急性化膿性骨髓炎

1、第七章 骨關(guān)節(jié)化膿性感染第一節(jié) 急性化膿性骨髓炎急性化膿性骨髓炎（acute pyogenic osteomyelitis）是各種化膿菌引起的骨髓腔、骨及骨膜的急性炎癥。該癥好發(fā)于兒童、男孩多于女孩，其比例約為4：1，雖然全身所有骨骼均可發(fā)生，但以股骨下端、 脛骨上端最為常見。引起急性化膿性骨髓炎的病因?yàn)榛摼约?xì)菌感染。任何細(xì)菌都可以引起骨髓炎，而最常見的細(xì)菌是溶血性金黃色葡球菌，其次是鏈球菌及白色葡球菌。骨髓炎的致病細(xì)菌可存在于正常人體之內(nèi)，但并不發(fā)炎，僅在一定條件下才會引起發(fā)炎，這一方面取決于細(xì)菌的數(shù)量、毒力大小，另一方面取決于機(jī)體的抵抗力、機(jī)體的免疫系統(tǒng)是否完善，當(dāng)各種因素導(dǎo)致機(jī)體抵抗

2、力下降、體質(zhì)衰弱、營養(yǎng)不良的情況下，細(xì)菌便會乘虛而入，導(dǎo)致發(fā)炎。急性化膿性骨髓炎的臨床特征為：(1)起病急驟，全身不適，高熱寒戰(zhàn)，汗出而熱不退，食欲不振，尿赤便秘，甚則惡心嘔吐，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。(2)患肢局部疼痛，皮紅掀熱，呈環(huán)形腫脹，活動(dòng)受限。(3)局部壓痛明顯，附近肌肉痙攣，關(guān)節(jié)屈曲，開放骨折則傷口化膿。(4)早期無骨質(zhì)改變，發(fā)病2周后才出現(xiàn)輕度骨膜反應(yīng)，3周后出現(xiàn)骨膜增厚，以后出現(xiàn)骨破壞、死骨和新生骨。祖國醫(yī)學(xué)沒有急性化膿性骨髓炎病名,主要?dú)w屬于“急性附骨疽”范疇。本病的發(fā)病機(jī)制是什么？中醫(yī)病因病機(jī)和辨證有何獨(dú)特之處？并發(fā)癥怎樣處理才能療效顯著？最新治療進(jìn)展有哪些？等等這些問題將

3、在下面的內(nèi)容中詳細(xì)闡述?！九R床基礎(chǔ)】（一）高度感染力的細(xì)菌侵入人體病原菌以金黃色葡萄球菌為最多見（占8090%），其次為鏈球菌和大腸桿菌。肺炎雙球菌，傷寒桿菌等則少見。一般進(jìn)入骨骼途徑有三：（一）血源性化膿性細(xì)菌通過循環(huán)在局部骨質(zhì)發(fā)生病變，即為血源性骨髓炎。感染病灶常為扁桃腺炎、中耳炎、癤、癰等?；颊叽蠖嗌眢w衰弱，營養(yǎng)較差，過度疲勞或急性病后發(fā)生。外傷常為一誘因，病人有時(shí)有輕度外傷史，外傷有時(shí)決定發(fā)病部位，如局部輕度挫傷后可發(fā)生股骨或脛骨骨髓炎。（二）外傷性系直接感染，由火器傷或其它外傷引起的開放性骨折，傷口污染，未經(jīng)及時(shí)徹底清創(chuàng)而發(fā)生感染，即為外傷性骨髓炎。骨與關(guān)節(jié)手主時(shí)，無菌操作不嚴(yán)，也可

4、引起化膿性感染。（三）骨骼附近軟組織感染擴(kuò)散引起，如膿性指頭炎，若不及時(shí)治療，可以引起指骨骨髓炎。（二）全身或局部骨骼的抗菌力降低全身或局部骨骼的抗菌力降低是內(nèi)在因素。以血源性化膿性骨髓炎為例說明其發(fā)生過程。在正常人的血液里有時(shí)有少數(shù)細(xì)菌侵入，但由于機(jī)體抵抗力而被消滅，如在機(jī)體抵抗力降低，并有感染病灶時(shí)，細(xì)菌可從病灶進(jìn)入血液，機(jī)體未能將其全部消滅，細(xì)菌隨循環(huán)可侵入骨骼。是否發(fā)生感染，要看當(dāng)時(shí)機(jī)體對感染的敏感性，局部的抵抗力等條件決定。從解剖學(xué)上看，在長骨干骺端有很多的終末小動(dòng)脈，循環(huán)豐富，血流較慢，利于細(xì)菌繁殖。細(xì)菌積聚愈多，毒力愈大，則消滅愈難，發(fā)生骨髓炎的機(jī)會也就增加。有的細(xì)菌如葡萄球菌，

5、常積聚成團(tuán)，在細(xì)小動(dòng)脈內(nèi)可形成栓塞，使該血管的末端阻塞，使局部組織壞死，利于細(xì)菌生長和感染的發(fā)生。臨床上骨髓炎的發(fā)生常和外傷（扭傷、挫傷等）有關(guān)，局部損傷常為誘因，有利于細(xì)菌生長。（三）急性化膿性骨髓炎的病理特點(diǎn)急性骨髓炎以骨質(zhì)吸收、破壞為主。慢性骨髓炎以死骨形成和新生骨形成為主。急性化膿性骨髓炎如膿液早期穿入骨膜下，再穿破皮膚，則骨質(zhì)破壞較少；但膿腫常在髓腔蔓延，張力大，使骨營養(yǎng)血管閉塞或栓塞。如穿出骨皮質(zhì)形成骨膜下膿腫后使大片骨膜剝離，使該部骨皮質(zhì)失去來自骨膜的血液供應(yīng)，嚴(yán)重影響骨的循環(huán)，造成骨壞死。其數(shù)量和大小，視缺血范圍而定，甚至整個(gè)骨干壞死。由于骨膜剝離，骨膜深層成骨細(xì)胞受炎癥刺激而

6、生成大量新骨，包于死骨之外，形成包殼，代替病骨的支持作用，包殼上可有許多孔洞，通向傷口形成竇道，傷口長期不愈，成為慢性骨髓炎（四）、急性化膿性骨髓炎的中醫(yī)病因病機(jī)。主要包括以下三個(gè)方面。1、熱毒熾盛流注筋骨 由于療毒瘡癤，扁桃腺炎麻疹。傷寒等病后熱毒未盡，深蘊(yùn)入內(nèi)流注于骨，繁衍聚毒為病。 2、外傷感染 因開放性損傷或跌打損傷，借傷成毒，侵延注骨為病?；蛞蛑w軟組織感染濕熱內(nèi)感，深蘊(yùn)入里，留于筋骨經(jīng)絡(luò)阻隔，氣凝血滯，腐筋蝕骨蘊(yùn)郁成膿。3、正氣虧損 明陳實(shí)功外科正宗，附骨疽臼；“夫附骨疽者，乃陰寒入骨之病也。但人之氣血生平壯實(shí)，雖遇寒冷則邪不入骨”。因正氣虛弱，正不勝邪，毒邪深竄入骨，這是本病的內(nèi)

7、在因素。【診斷與鑒別診斷】一、診斷1、診斷標(biāo)準(zhǔn)有感染史，或有外傷史；起病急驟，始有寒戰(zhàn)高熱，患部疼痛徹骨，不能活動(dòng)，動(dòng)則劇痛，局部腫脹；骨膜穿刺可抽出膿液；膿腫穿破骨膜后疼痛緩解，潰后膿水淋漓，不能愈合，可形成竇道；化驗(yàn)檢查，血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞明顯增高，血培養(yǎng)可陽性；X線攝片，一般23周后能顯示骨影模糊區(qū)、骨膜反應(yīng)、骨皮質(zhì)有蟲蛀樣破壞。2、X線檢查X線照片檢查是臨床上檢查急性化膿性骨髓炎的重要檢查方法。最初的710天內(nèi)，用軟組織攝影，?？梢姷洁徑募∪饽[脹，其脂肪間隙模糊或消失。發(fā)病兩周左右時(shí)，即可見到骨質(zhì)的早期X線表現(xiàn)：干骺端松質(zhì)骨開始顯示骨質(zhì)稀疏、密度減低，骨小梁模糊不清，甚至消失而

8、形成邊緣模糊的斑點(diǎn)狀透亮區(qū)。由于骨膜下膿腫的刺激引起修復(fù)作用，在皮質(zhì)周圍產(chǎn)生明顯的骨膜新骨，呈一層較淡而不規(guī)則的致密影，與骨干平行，有時(shí)骨膜新骨呈花邊狀，由于骨膜掀起以及血栓性動(dòng)脈炎，使骨質(zhì)血液供應(yīng)受阻，產(chǎn)生骨皮質(zhì)壞死，沿長軸形成大片長條狀死骨。因肉芽組織和膿液將其與骨干分離而在其周圍呈現(xiàn)一透亮帶，加之周圍的骨質(zhì)稀疏，使死骨顯得相對濃白。這種較大的長條狀死骨片是化膿性骨髓炎的特征。 在急性期，以骨破壞為主，但增生修復(fù)作用已開始。除骨膜增生骨化外，在髓腔內(nèi)的破壞透亮區(qū)周圍可見骨質(zhì)增生硬化，兩者關(guān)系密切，此種改變見于整個(gè)病變區(qū)。2.同位素骨掃描: 具有很高的敏感性，在發(fā)病數(shù)小時(shí)內(nèi)即有患骨的代謝異常

9、，出現(xiàn)放射性同位素濃聚，這對于臨床高度懷疑早期急性化膿性骨髓炎，而X線片骨改變陰性時(shí)，對確定診斷很有幫助。 3.CT表現(xiàn)： 急性化膿性骨髓炎早期的髓內(nèi)和周圍軟組織的充血水腫，CT表現(xiàn)為骨髓密度的減低，肌肉密度下降，肌間脂肪變薄和移位。對及早發(fā)現(xiàn)軟組織和骨膜下膿腫作用較大，表現(xiàn)為邊界較清楚的囊狀低密度區(qū)，增強(qiáng)后膿腫壁明顯強(qiáng)化，而膿腔不強(qiáng)化，使膿腫范圍更清楚。此外，對顯示死骨CT比平片優(yōu)越。4.MR表現(xiàn)： 早期骨髓的炎性滲出與水腫，MRI尤其敏感，表現(xiàn)為T1加權(quán)骨髓正常的高信號被低信號取代，T2加權(quán)病變的骨髓信號比正常更高。周圍軟組織水腫在T2加權(quán)呈高信號，皮下脂肪水腫在T1加權(quán)表現(xiàn)為高信號的脂肪

10、層內(nèi)出現(xiàn)不規(guī)則的低信號影。MRI能夠全方位顯示早期的骨膜下和軟組織膿腫的范圍，膿腫在T1加權(quán)為低信號，在T2加權(quán)呈均勻高信號影，增強(qiáng)見膿腫壁明顯強(qiáng)化。正常皮質(zhì)骨在T1加權(quán)和T2加權(quán)均呈低信號，骨破壞表現(xiàn)為低信號的骨皮質(zhì)變薄不規(guī)則或消失，被高信號取代。 MRI對死骨的發(fā)現(xiàn)不如平片和CT敏感。4、實(shí)驗(yàn)室檢查在急性血源性骨髓炎，血常規(guī)可見白細(xì)胞總數(shù)增高，可達(dá)（30-40）109/L，中性白細(xì)胞增加，一般有均伴血紅蛋白降低。血沉增快，可用于病情的觀測。局部膿液培養(yǎng)有化膿性細(xì)菌。5.附骨疽的辨證分析 本病是由風(fēng)寒風(fēng)熱之邪外襲，化熱搏結(jié)于骨節(jié)，或由于疔瘡走黃，疽毒內(nèi)陷，或病后余毒不清，濕熱內(nèi)盛，其毒深竄入

11、里，留于筋骨，或由于外來直接傷害，局部骨骼損傷，復(fù)因感染邪毒，瘀熱搏結(jié)，凝滯筋骨而成。本病有好發(fā)于四肢長骨，局部胖腫，附筋著骨，推之不移，疼痛徹骨，潰后膿水淋漓，不易收口，可成漏道，損傷筋骨的特點(diǎn)。 本病始則全身不適，繼而寒熱交作，甚而壯熱不退，或伴有汗出，便秘尿赤，肌骨脹痛，疼痛徹骨，拒按，是為實(shí)熱之證。成膿期濕熱郁滯于骨，熱盛肉腐骨敗，則焮腫日著，寒熱交作，或日晡更甚，但患肢疼痛可略緩解。潰后諸癥漸伏，精神漸佳，唯瘡口膿水淋漓，遲遲不斂，或有腐骨從瘡口排出，可形成漏道。若經(jīng)久不愈，久耗氣血，則見氣血兩虛之象。二、鑒別診斷1.蜂窩組織炎，局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛是所有發(fā)炎最初的癥狀，會引發(fā)蜂窩

12、組織炎就不止于此，會開始出現(xiàn)局部灼熱感及壓痛現(xiàn)象，局部會有水腫、紅斑的情形。 同時(shí)也會有發(fā)燒、畏寒、全身倦怠、頭痛或關(guān)節(jié)痛等，血液檢查時(shí)，血中白血球會明顯的上昇。 同時(shí)也會有發(fā)燒、畏寒、全身倦怠、頭痛或關(guān)節(jié)痛等，血液檢查時(shí)，血中白血球會明顯的上升。 若不即時(shí)治療，等到出現(xiàn)淋巴腺腫時(shí)，表示細(xì)菌已經(jīng)侵入血液中，嚴(yán)重的話，甚至?xí)l(fā)敗血癥而死亡。 若不即時(shí)治療，等到出現(xiàn)淋巴腺腫時(shí)，表示細(xì)菌已經(jīng)侵入血液中，嚴(yán)重的話，甚至?xí)l(fā)敗血癥而死亡。 當(dāng)細(xì)菌造成嚴(yán)重時(shí)的發(fā)炎可能已找不到傷口，或是細(xì)菌轉(zhuǎn)移至其他部位而不在原來的傷口處發(fā)炎。 當(dāng)細(xì)菌造成嚴(yán)重時(shí)的發(fā)炎可能已找不到傷口，或是細(xì)菌轉(zhuǎn)移至其他部位而不在原來的

13、傷口處發(fā)炎。2. 感染性關(guān)節(jié)炎：有兩種類型一為病原體直接侵犯關(guān)節(jié)，如金黃色葡萄球菌、肺炎雙球菌、腦膜炎雙球菌、淋球菌及鏈球菌等感染，尤其發(fā)生敗血癥時(shí)。在原發(fā)感染的基礎(chǔ)上，病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、受累關(guān)節(jié)劇烈疼痛，關(guān)節(jié)腫脹活動(dòng)障礙。以下肢負(fù)重關(guān)節(jié)。如髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)發(fā)病最多，不對稱，多為單關(guān)節(jié)炎。關(guān)節(jié)腔穿刺液呈化膿性改變。涂片或培養(yǎng)可找到細(xì)菌。X線關(guān)節(jié)攝片可見關(guān)節(jié)局部脫鈣、骨質(zhì)侵蝕及關(guān)節(jié)間隙變窄。易并發(fā)骨膜炎及骨髓炎。另一為感染性變態(tài)反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎；在感染過程中，由于細(xì)菌毒素或代謝產(chǎn)物所致。如金黃色葡萄球菌敗血癥、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、猩紅熱后關(guān)節(jié)炎、菌痢后關(guān)節(jié)炎、腦膜后關(guān)節(jié)炎及布氏桿菌性關(guān)節(jié)炎等。主要

14、表現(xiàn)為四肢大關(guān)節(jié)游走性疼痛，可有局部紅腫，一般經(jīng)12周自愈。3. 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：多見于兒童及青年，以急性發(fā)熱及關(guān)節(jié)腫痛起病。主要侵犯大關(guān)節(jié)，如膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、腕、肘、肩等關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)紅腫熱痛，呈游走性，一處關(guān)節(jié)炎癥消退，另處關(guān)節(jié)起病。關(guān)節(jié)炎癥消退后不留永久性損害，X線關(guān)節(jié)攝片骨質(zhì)無異常，血清類風(fēng)濕因子陰性，抗鏈球菌溶血素、抗鏈激酶及抗透明質(zhì)酸酶陽性。 4.本病需與中醫(yī)學(xué)的流注、髖關(guān)節(jié)流痰相鑒別。流注患處皮色不變，漫腫疼痛，為多發(fā)性，位于肌肉深部，常此處未愈，他處又起，潰后不損傷筋骨。流痰好發(fā)于骨關(guān)節(jié)間，初起局部和全身癥狀均不明顯，化膿約在得病后半年至1年以上，潰后膿水清稀，且夾有敗絮狀物質(zhì)，愈后

15、往往形成殘廢?！局形髦委煛恳?、西醫(yī)治療1.全身支持療法包括充分休息與良好護(hù)理，注意水、電解質(zhì)平衡，少量多次輸血，預(yù)防發(fā)生褥瘡及口腔感染等，給予易消化的富于蛋白質(zhì)和維生素的飲食，使用鎮(zhèn)痛劑，使患者得到較好的休息。2.藥物治療及時(shí)采用足量而有效的抗菌藥物，開始可選用廣譜抗菌素，常二種以上聯(lián)合應(yīng)用，以后再依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)的結(jié)果及治療效果進(jìn)行調(diào)整。抗菌素應(yīng)繼續(xù)使用至體溫正常、癥狀消退后2周左右。大多可逐漸控制毒血癥，少數(shù)可不用手術(shù)治療。如經(jīng)治療后體溫不退，或已形成膿腫，則藥物應(yīng)用需與手術(shù)治療配合進(jìn)行。3.局部治療用適當(dāng)夾板或石膏托限制活動(dòng)，抬高患肢，以防止畸形，減少疼痛和避免病理骨折。如早期

16、經(jīng)藥物治療，癥狀消退，可延緩手術(shù)，或無需手術(shù)治療。但如已形成膿腫，應(yīng)及時(shí)切開引流。如膿腫不明顯，癥狀嚴(yán)重，藥物在2448小時(shí)內(nèi)不能控制，患骨局部明顯壓痛，應(yīng)及早切開引流，以免膿液自行擴(kuò)散，造成廣泛骨質(zhì)破壞。手術(shù)除切開軟組織膿腫外，還需要在患骨處鉆洞開窗，去除部分骨質(zhì)，暴露髓腔感染部分，以求充分減壓引流。早期可行閉式滴注引流，傷口愈合較快。二、中醫(yī)治療1、外治法：初起 皮色不變者，以沖和膏外敷，若皮色轉(zhuǎn)紅時(shí)，宜洪寶丹冷茶調(diào)敷，或敷以如意金黃散。 膿成 宜及時(shí)切開排膿，并于瘡口納入紙捻以利引流。也可酌情用二黃煎液沖洗膿腔。 潰后 宜用七三丹或八二丹藥線引流，紅油膏或沖和膏蓋貼。如觸及死骨松動(dòng)者，可

17、用鑷子鉗去。形成竇道者，用千金散或五五丹藥線腐蝕竇道，后改用八二丹藥線，太乙膏或紅油膏蓋貼。也可作手術(shù)清創(chuàng)，膿盡改用生肌散，生肌白玉膏。2、內(nèi)治法：中醫(yī)內(nèi)服法治療治療急性化膿性骨髓炎的常用的方法。中醫(yī)認(rèn)為由風(fēng)寒風(fēng)熱之邪外襲，化熱搏結(jié)于骨節(jié)，或由于疔瘡走黃，疽毒內(nèi)陷，或病后余毒不清，濕熱內(nèi)盛，其毒深竄入里，留于筋骨，或由于外來直接傷害，局部骨骼損傷，復(fù)因感染邪毒，瘀熱搏結(jié)，凝滯筋骨而成。中醫(yī)內(nèi)治法以消法為主，宜清熱解毒，活血通絡(luò)，分三種證型論治 ：風(fēng)熱熾盛型 證見寒戰(zhàn)、高熱、面紅，氣熱息粗，便秘溲赤，渴喜冷飲。舌質(zhì)紅，苔黃，脈滑數(shù)。當(dāng)采用清熱解毒，疏風(fēng)通絡(luò)之法，方以黃連解毒湯(王燾外臺秘要)合仙

18、方活命飲(吳謙等醫(yī)宗金鑒)加減。膿毒蘊(yùn)積型 證見患部掀腫日增，疼痛，寒熱交作或日晡尤甚，口干不甚喜飲。舌苔黃膩，脈滑數(shù)。當(dāng)采用清營、托里、透膿之法，方以五味消毒飲或托里消毒飲加味。正虛戀邪型 證見瘡色晦暗不鮮，膿水林漓，面色蒼白或萎黃，唇淡，全身倦怠，或心悸，失眠，自汗，短氣。舌淡苔少，脈細(xì)數(shù)或無力。當(dāng)采用扶正托毒、調(diào)補(bǔ)氣血。方以十全大補(bǔ)湯(陳師文等太平惠民和劑局方)合五味消毒飲加減?！狙芯窟M(jìn)展】急性化膿性骨髓炎是臨床上常見的疾病，以往一旦發(fā)生此病臨床上常采用灌洗或抗生素緩釋體等局部給藥方法治療，這些方法在治療和護(hù)理中往往存在不理想之處。但急性化膿性骨髓炎，在開窗引流術(shù)或病灶清除術(shù)后，傷口I期縫合，用自制微泵將抗生素注入病灶，獲得了滿意的效果。取有利于病灶清除及引流部位沿肢體縱行切口，根據(jù)需要延長切口。依手術(shù)層次顯露病變骨干，進(jìn)行開窗，骨窗大小應(yīng)充分，但不可過多破壞骨質(zhì)，以防術(shù)后骨折，對兒童患者勿損傷骨骺。對有竇道或死骨者，應(yīng)徹底切除或清除壞死組