2021卒中血管再通護航策略的探索與思考(全文)

1、2021 卒中血管再通護航策略的探索與思考（全文）近 10 多年來，在政府的大力推動下，全國各地卒中中心建設(shè)突飛猛進， 其主要建設(shè)內(nèi)容在于血管再通技術(shù)的普及。急性期應(yīng)用阿替普酶靜脈溶栓 作為最有效的卒中治療措施之一，可降低致殘率和病死率。雖然溶栓治療 看似就打了一針藥而已，本身沒有什么技術(shù)難度，但配合這項技術(shù)能夠安 全有效實施的復(fù)雜流程是其他疾病無法相比的， 從院前流程患者快速 識別并且立刻啟動求助、急救中心調(diào)配車輛、現(xiàn)場急救處理、急救醫(yī)療服 務(wù)（EMS ）正確轉(zhuǎn)運并途中急救、與院內(nèi)無縫咼效對接，到院內(nèi)流程 綠色通道、血管再通前腦保護、再通后并發(fā)癥防范等，每個環(huán)節(jié)的效率和 質(zhì)量直接影響救治水平

2、和患者預(yù)后。尤其是狹窄的時間窗以及醫(yī)生對再灌 注損傷的擔憂讓這個簡單的技術(shù)普及遭遇了困境，目前我國急性缺血性卒 中溶栓率只有 2.6% ，血管開通之路充滿了諸多障礙，保證各個環(huán)節(jié)緊密 協(xié)作并且及時有效為血管再通保駕護航，是目前全世界卒中醫(yī)生一直在努 力的方向。院前患者自我識別和立刻行動教育創(chuàng)新行動 大眾經(jīng)常由于缺乏對卒中早期信號的識別和急救意識，使得卒中救治院前 延誤時間嚴重超出預(yù)期， 我國 CHINA QUEST 研究表明， 我國缺血性卒中 患者從發(fā)病到醫(yī)院的平均時間為 20.1 h 。根據(jù)加利福尼亞州急性卒中登記 報告，若所有患者能在發(fā)病后早期就診，則 3 h 內(nèi)溶栓治療的總體比例可 由

3、4.3% 上升至 28.6% ，因此應(yīng)積極開展針對大眾的卒中科普宣傳和對醫(yī) 師的卒中規(guī)范化診治培訓(xùn)，增強全社會對于卒中應(yīng)盡早救治的意識，減少卒中救治延遲，提高急性缺血性卒中靜脈溶栓率。2009年的英國“FAST(Face ， Arm ， Speech and Time )”開啟了大眾卒中認知教育運動，各 國爭相跟進開展了卒中公眾認知教育活動，取得了非常大的進步。我國目 前還未形成完整的卒中公眾教育體系， 2016 年，筆者團隊創(chuàng)新性地提出 并推廣符合我國國情的卒中公眾認知教育新形式“中風(fēng) 1-2-0 ”卒中快速識 別和立刻行動之中國策略，成為一種符合我國國情的卒中公眾認知教育新 形式，并進一步

4、開發(fā)了針對非英語為母語國家的全球中風(fēng) 112 計劃?！爸?風(fēng) 1-2-0 ”中學(xué)生教育項目顯著提高了國內(nèi)中學(xué)生卒中癥狀識別能力， 并能 進一步有效地將卒中相關(guān)知識傳遞給家庭成員?！爸酗L(fēng) 1-2-0 ”基層醫(yī)生培 訓(xùn)項目能夠顯著改善社區(qū)醫(yī)生卒中相關(guān)知識的缺乏， 并被 96.3% 的社區(qū)醫(yī) 生認為比FAST更適合在中國推廣。同時，“中風(fēng)1-2-0 ”項目在全國范圍內(nèi) 顯著提升了公眾對溶栓的知曉率，從6.5%上升到 32.8% ，就近醫(yī)院選擇率從 12.6% 上升到 52.5% ?！爸酗L(fēng)1-2-0 ”將全國人民都熟知的醫(yī)療急救電 話號碼 1-2-0 作為一個可以方便記憶的卒中快速識別工具。 把數(shù)字變

5、成行 動！它的普及能夠使公眾快速識別卒中，立刻行動，快速就醫(yī)救治，讓血 流再通，可以說，“中風(fēng) 1-2-0 ”為卒中患者“創(chuàng)造”了時間窗。人工智能助力院前卒中預(yù)警和早期診斷的探索大眾卒中認知教育運動可以顯著提升卒中急救知識水平，但遇到實際病例 時患者往往難以確定，猶豫中無人幫助又會耽擱時間。為此，筆者團隊開 發(fā)了人工智能輔助卒中預(yù)警系統(tǒng)，目前已經(jīng)應(yīng)用到上海 100 多家鄰里中 心。醒后卒中一直是血管再通決策中的難題，最近筆者團隊在著手研發(fā)卒中預(yù) 警床墊，期待為害怕夜間發(fā)病的卒中高?；颊邘頍o感監(jiān)測的預(yù)警設(shè)備， 建立基于物聯(lián)網(wǎng)生命體征床墊與混合云的卒中預(yù)警平臺。基層醫(yī)生卒中輔助診斷助手：鑒于偏遠

6、地區(qū)或農(nóng)村的卒中患者第一時間就 診醫(yī)院多數(shù)是鄉(xiāng)村醫(yī)院，筆者團隊與上海交通大學(xué) Med-X 學(xué)院合作開發(fā) 了基于血清代謝指紋的深度多模態(tài)識別技術(shù)，為沒有 CT 的基層醫(yī)院做卒 中初步診斷提供可能。EMS 轉(zhuǎn)運途中的干預(yù)探索急救人員及時將可疑卒中患者送至最近的具備溶栓或有血管內(nèi)治療能力 的醫(yī)院是至關(guān)重要的。 2016 年任力杰教授率先建成深圳卒中急救地圖， 2017 年國家衛(wèi)生管理部門著手創(chuàng)建了中國卒中急救地圖，逐步打造了“全 國卒中 1 h 黃金救治圈地圖”。一項回顧性觀察研究結(jié)果顯示， 深圳市卒中 急救地圖使救護車到達現(xiàn)場的中位時間從 17 min 縮短至 9 min ，將卒中 患者的溶栓率從

7、 8.3%提高到 9.7% ，將接受血管內(nèi)血栓切除術(shù)治療的患者 比例從 0.9增加到 1.6 。大血管堵塞 1 min 可導(dǎo)致 190 萬個腦細胞的死亡，從患者發(fā)病到血管再 通前的46 h過程中，目前尚沒有任何有效的干預(yù)措施，目前的院前EMS 除了對于生命體征的支持外，基本就只剩下轉(zhuǎn)運的功能。 2008 年在美國 正式應(yīng)用的移動卒中單元（MSU ）在救護車上配備了 CT掃描儀、遠程醫(yī) 療系統(tǒng)和信息傳輸設(shè)備，它能完成現(xiàn)場診斷、遠程會診、車載 CT 掃描、 溶栓治療和急診轉(zhuǎn)運。 B-PROUD 試驗結(jié)果顯示，使用 MSU 的患者 90 d 的 mRS 評分明顯優(yōu)于常規(guī)治療組，能顯著改善卒中患者的長

8、期預(yù)后，但 昂貴的價格等因素限制了 MSU 的推廣。轉(zhuǎn)運途中對卒中患者的藥物干預(yù) 也一直被探索。由于卒中發(fā)生后的腦損傷級聯(lián)反應(yīng)，神經(jīng)保護治療最好在 急救現(xiàn)場或轉(zhuǎn)運途中就開始應(yīng)用，以便在血管再通之前抑制缺血半暗帶的 進一步惡化。雖然在臨床前研究取得了各種各樣的陽性結(jié)果，但在臨床實 踐中如硝酸甘油經(jīng)皮給藥、硫酸鎂治療等臨床試驗均是陰性結(jié)果，許多有 希望的針對氧化應(yīng)激或興奮性毒性的候選藥物也正在被研究評估，未來期 待這一個黃金救治空窗期被突破。除了藥物干預(yù)，物理干預(yù)應(yīng)用于救護車 轉(zhuǎn)運途中也有了一定的探索。遠隔缺血適應(yīng)是一種內(nèi)源性的卒中神經(jīng)保護 方法，但目前臨床證據(jù)依然有限，便攜式的電刺激等物理干預(yù)手

9、段未來也 許有潛力?；?5G 的院前院內(nèi)無縫銜接高效的院前院內(nèi)銜接至關(guān)重要。卓有成效的赫爾辛基卒中急救模式，通過20 min 。優(yōu)化院前院內(nèi)銜接流程，將入院到溶栓的中位時間顯著縮短到 各國都在積極探索咼科技賦能院前急救系統(tǒng)。目前筆者團隊也在探索基于 5G 的增強現(xiàn)實技術(shù)輔助院前院內(nèi)共享救治場景，卒中醫(yī)生在院內(nèi)能以第 一視角對救護車上的患者完成卒中評估，并指導(dǎo)現(xiàn)場醫(yī)生進行急救，縮短 院內(nèi)救治時間。再灌注損傷神經(jīng)保護策略血管再通后的再灌注損傷一直都是研究的熱點。保證血管暢通，還要避免復(fù)流后的損傷，針對各種通路的神經(jīng)保護劑的探索從未停止，但是目前依然沒有臨床證據(jù)充分的藥物。筆者團隊在外泌體急性期干

10、預(yù)的臨床前研究 中也做了深度探索，并且在外泌體靶向治療上取得了初步的成果，期待未 來的臨床轉(zhuǎn)化可能。小結(jié)隨著全國各地卒中中心的發(fā)展，血管再通技術(shù)普及迅速，然而為之保駕護航的體系建設(shè)還存在很大的提升空間，在全球范圍內(nèi)都處于不斷探索和完善之中。需要制定適合各個國家國情的有效戰(zhàn)略，開展卒中公眾健康教育項目的積極性，主要與國家相關(guān)部門和地方政府對這項工作的重視程度有關(guān)。應(yīng)進一步爭取政府支持，整合醫(yī)院和媒體資源，促成我國卒中公眾認 知教育體系建設(shè)；研究嘗試將 MSU 的概念轉(zhuǎn)移到直升機或飛機上，以便 在偏遠地區(qū)進行院前治療和分診；搭建強大的 EMS 與區(qū)域性卒中救治中 心網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)；智能手機目前已在公眾中大范圍普及，基于智能手機的卒中 管理應(yīng)用程序正在被開發(fā)， 緊急醫(yī)療服務(wù)、 卒中癥狀出現(xiàn)時間、 嚴重程度、 禁忌證歷史、