2型糖尿病糖尿病足首程入院記錄

1、入院記錄患者XXX,男性，83歲，漢族，已婚，退休干部教師，現(xiàn)住址XXX,出生地XXX入院時(shí)間：XXX,病史采集時(shí)間：XXX,病史陳述者：本人，可靠。主訴：血糖升高5年，雙足麻木1年，左足潰爛4個(gè)月?，F(xiàn)病史： 患者于5年前健康體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖升高空腹血糖高于7mmol/L,后多次于當(dāng)?shù)卦\所測(cè)不同時(shí)靜脈血，血糖均大于7mmol/L,自訴無(wú)明顯多尿、多飲、多食及體重減輕等癥狀，當(dāng)時(shí)測(cè)血壓正常，無(wú)突眼等癥狀，診斷為“2型糖尿病”規(guī)律口服格列齊特、二甲取?。ň唧w劑量不詳）治療，未規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖，血糖控制水平不詳。一年前患者無(wú)明顯誘因自覺(jué)雙足麻木偶有針刺樣感及取足背部水腫對(duì)溫覺(jué)痛覺(jué)尚敏感無(wú)頭暈頭痛無(wú)視物模糊

2、無(wú)惡心嘔吐無(wú)發(fā)熱無(wú)胸痛偶有胸悶氣短二便正常未測(cè)血壓血糖未予重視及治療4月前自覺(jué)穿新鞋后不適出現(xiàn)雙足部腫痛較前加劇呈持續(xù)鈍痛繼而出現(xiàn)水泡左足內(nèi)踝部3X5cn25X6cnf右足外踝部2X3cni皮膚潰爛無(wú)發(fā)熱胸悶無(wú)惡心嘔吐無(wú)肢體活動(dòng)及意識(shí)障礙先后于我院及河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院就診診斷為2型糖尿病糖尿病足經(jīng)積極正規(guī)治療右足潰爛愈合左足潰爛無(wú)明顯好轉(zhuǎn)出院后于當(dāng)?shù)卦\所繼續(xù)治療左足潰爛面積擴(kuò)大以及疼痛加劇為進(jìn)一步治療來(lái)我院患者自發(fā)病以來(lái)精神差飲食可睡眠差二便正常體重?zé)o明顯改變既往史患高血壓病一年最高血壓達(dá)180/110mmHg1律口服口引達(dá)帕胺片2.5毫克日一治療，血壓未規(guī)律監(jiān)測(cè)自訴尚平穩(wěn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性

3、心臟病穩(wěn)定性心絞痛5年間斷發(fā)作胸悶氣短未規(guī)律用藥否認(rèn)手術(shù)外傷及輸血史否認(rèn)肝炎結(jié)核等傳染病病史否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史預(yù)防接種史不詳系統(tǒng)回顧無(wú)特殊個(gè)人史生于原籍久居本地未到過(guò)牧區(qū)及疫區(qū)居住條件一般否認(rèn)煙酒等不良嗜好否認(rèn)性病及冶游史否認(rèn)放射性物質(zhì)及毒物接觸史適齡結(jié)婚育子2女3配偶及子女體健家族史父母已故死因不詳否認(rèn)家族遺傳病病史體格檢查T(mén)XPXRXBpX發(fā)育正常營(yíng)養(yǎng)中等神情語(yǔ)利自主體位輪椅推入病房查體合AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF作面色紅潤(rùn)呼吸平穩(wěn)全身皮膚及黏膜未見(jiàn)黃染出血點(diǎn)及皮下結(jié)節(jié)未見(jiàn)肝掌及蜘蛛痣周身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大頭顱無(wú)畸形五官端正眼瞼無(wú)浮腫及下垂結(jié)膜無(wú)蒼白鞏膜無(wú)黃染雙側(cè)瞳

4、孔正大等圓直徑對(duì)光反射靈敏耳鼻無(wú)異常雙側(cè)乳突區(qū)及副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛口唇無(wú)紫i甘伸舌居中咽無(wú)充血扁桃體無(wú)腫大頸兩側(cè)對(duì)稱(chēng)雙側(cè)未見(jiàn)頸靜脈怒張及頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)頸軟無(wú)抵抗氣管居中甲狀腺無(wú)腫大未聞及血管雜音胸廓無(wú)畸形雙側(cè)對(duì)稱(chēng)雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致無(wú)增強(qiáng)及減弱觸覺(jué)語(yǔ)顫兩側(cè)均等無(wú)增強(qiáng)及減弱兩肺叩清音肺肝相對(duì)濁音界位于右鎖骨中線(xiàn)第五肋間雙肺呼吸音清未聞及干濕啰音心前區(qū)無(wú)隆起未見(jiàn)明顯心尖搏動(dòng)觸無(wú)震顫叩心界不大心率X次/分律齊心音有力A2P2各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音無(wú)心包摩擦音及周?chē)苷鞲蛊教刮匆?jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波未見(jiàn)腹壁靜脈曲張肝頸靜脈回流征陰性全腹無(wú)壓痛反跳痛及肌緊張肝脾肋下未觸及腹部叩鼓音移動(dòng)性濁音陰性肝區(qū)及雙腎區(qū)無(wú)

5、叩擊痛腸鳴音正常存在4次/分肛門(mén)及外生殖器未見(jiàn)明顯異常脊柱四肢無(wú)畸形四肢活動(dòng)自如各椎體無(wú)叩擊痛足部潰瘍見(jiàn)專(zhuān)科情況雙側(cè)肱二三頭肌及跟膝腱反射正常存在取側(cè)克氏征巴氏征布氏征均陰性2專(zhuān)科情況左足內(nèi)踝側(cè)可見(jiàn)一約12X10cm大小膿性結(jié)痂邊緣有膿性分泌物滲出潰爛達(dá)肌層以下內(nèi)踝下部可見(jiàn)2處約5X3cm23X2cm2大小膿痂去痂后有大量膿性分泌物深達(dá)肌層壓痛(+)左足指凹性水腫右側(cè)皮膚無(wú)潰瘍雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱左皮溫較低右側(cè)正常痛溫覺(jué)敏感觸覺(jué)正常存在輔助檢查隨機(jī)血糖9.2mmoI/L心電圖室上性心動(dòng)過(guò)速血十八項(xiàng)：WBC11.1X109/L,N%79.3%,MCHC317g/L,PLT557X10/L,L%1

6、2.7%C反應(yīng)蛋白：85g/L初步診斷：12型糖尿病周?chē)窠?jīng)病變糖尿病足2、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病穩(wěn)定性心絞痛心律失常室上性心動(dòng)過(guò)速3、高血壓病3級(jí)極高危XXX首次病程記錄年月日時(shí)患者XXX身性83歲主因血糖升高5年雙足麻木1年左足潰爛4個(gè)月于年月日時(shí)入院病例特點(diǎn)：1,患者老年男性83歲2,慢性病程急性加重3,患者于5年前健康體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖升高空腹血糖高于7mmoI/L,后多次于當(dāng)?shù)卦\所測(cè)不同時(shí)靜脈血，血糖均大于7mmol/L,診斷為“2型糖尿病”，規(guī)律口服格列齊特、二甲雙孤（具體劑量不詳）治療，未規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖，血糖控制水平不詳。一年前患者無(wú)明顯誘因自覺(jué)雙足麻木偶有針刺樣感及雙足背部水腫對(duì)溫

7、覺(jué)痛覺(jué)尚敏感無(wú)頭暈頭痛無(wú)視物模糊無(wú)惡心嘔吐無(wú)發(fā)熱無(wú)胸痛偶有胸悶氣短二便正常未測(cè)血壓血糖未予重視及治療4月前自覺(jué)穿新鞋后不適出現(xiàn)雙足部腫痛較前加劇呈持續(xù)鈍痛繼而出現(xiàn)水泡左足內(nèi)踝部3X5cn25X6cm2右足外踝部2X3cm2皮膚潰爛無(wú)發(fā)熱胸悶無(wú)惡心嘔吐無(wú)肢體活動(dòng)及意識(shí)障礙先后于我院及河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院就診診斷為2型糖尿病糖尿病足經(jīng)積極正規(guī)治療右足潰爛愈合左足潰爛無(wú)明顯好轉(zhuǎn)出院后于當(dāng)?shù)卦\所繼續(xù)治療左足潰爛面積擴(kuò)大以及疼痛加劇為進(jìn)一步治療來(lái)我院4,BpXTX神情語(yǔ)利查體合作心肺腹（-）左足內(nèi)踝側(cè)可見(jiàn)一約12X10cm2大小膿性結(jié)痂邊緣有膿性分泌物滲出潰爛達(dá)肌層以下內(nèi)22踝下部可見(jiàn)2處約5X3cm3

8、X2cm大小膿痂去痂后有大量膿性分泌物深達(dá)肌層壓痛（+）左足指凹性水腫右側(cè)皮膚無(wú)潰瘍雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱左皮溫較低右側(cè)正常痛溫覺(jué)敏感觸覺(jué)正常存在生理反射正常存在病理反射未引出5,既往史既往史患高血壓病一年最高血壓達(dá)180/110mmH颯律口服口引達(dá)帕胺片2.5毫克日一治療，血壓未規(guī)律監(jiān)測(cè)自訴尚平穩(wěn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病穩(wěn)定性心絞痛5年間斷發(fā)作胸悶氣短未規(guī)律用藥否認(rèn)手術(shù)外傷及輸血史否認(rèn)肝炎結(jié)核等傳染病病史否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史預(yù)防接種史不詳系統(tǒng)回顧無(wú)特殊6,輔助檢查隨機(jī)血糖9.2mmoI/L心電圖室上性心動(dòng)過(guò)速血十八項(xiàng)：WBC11.1X19/L,N%79.3%,MCHC317g/L,PLT557

9、X109/L,L%12.7%C反應(yīng)蛋白：85g/L初步診斷：1、2型糖尿病周?chē)窠?jīng)病變糖尿病足2、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病穩(wěn)定性心絞痛心律失常室上性心動(dòng)過(guò)速3、高血壓病3級(jí)極高危診斷依據(jù)：1、患者老年男性83歲2、主因血糖升高5年雙足麻木1年2左足潰爛4個(gè)月3、查體：左足內(nèi)踝側(cè)可見(jiàn)一約12X10cm大小膿性結(jié)痂邊緣有膿性分泌物滲出潰爛達(dá)肌層以下內(nèi)踝下部可見(jiàn)2處約5X3cn23X2cn2大小膿痂去痂后有大量膿性分泌物深達(dá)肌層壓痛（+）左足指凹性水腫右側(cè)皮膚無(wú)潰瘍雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱左皮溫較低右側(cè)正常痛溫覺(jué)敏感觸覺(jué)正常存在生理反射正常存在病理反射未引出4、 既往史既往史患高血壓病一年最高血壓達(dá)18

10、0/110mmHg規(guī)律口服口引達(dá)帕胺片2.5毫克日一治療，血壓未規(guī)律監(jiān)測(cè)自訴尚平穩(wěn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病穩(wěn)定性心絞痛5年間斷發(fā)作胸悶氣短未規(guī)律用藥否認(rèn)手術(shù)外傷及輸血史否認(rèn)肝炎結(jié)核等傳染病病史否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史預(yù)防接種史不詳系統(tǒng)回顧無(wú)特殊5、輔助檢查隨機(jī)血糖9.2mmol/L心電圖室上性心動(dòng)過(guò)速血十八項(xiàng)：WBC11.1_9X109/L,N%79.3%,MCHC317g/L,PLT557X107L,L%12.7%C-反應(yīng)蛋白：85g/L鑒別診斷：1、1型糖尿?。憾嘤谇嗌倌昶鸩《嘤忻黠@的三多一少癥狀常以酮癥酸中毒首發(fā)口服降糖藥物無(wú)效此患者病程及臨床表現(xiàn)不支持故除外2、嗜珞細(xì)胞瘤：多表現(xiàn)為陣發(fā)性高

11、血壓伴頭暈頭痛精神緊張等血糖升高一般B超或CT可明確診斷此患者臨床表現(xiàn)不支持故除外3、血栓閉塞性脈管炎：多發(fā)生于青壯年典型表現(xiàn)為間歇性跛行休息痛及游走性血栓靜脈炎可導(dǎo)致肢端潰爛及壞疽須做下肢血管彩超以除外4、蜂窩組織炎：多由鏈球菌引起局部出現(xiàn)紅腫熱痛等發(fā)炎癥狀同時(shí)伴有發(fā)熱寒戰(zhàn)等全身癥狀血常規(guī)白細(xì)胞明顯升高此患者臨床表現(xiàn)不支持故除外診療計(jì)劃：1、給予糖尿病入院護(hù)理常規(guī)、2級(jí)護(hù)理、糖尿病飲食、臥床休息、陪床一人2、查隨機(jī)血糖、心電圖了解血糖及心臟情況，急查血十八項(xiàng)、G反應(yīng)蛋白、腎功能、電解質(zhì)、心肌酶凝血四項(xiàng)了解感染腎臟情況為全面了解病情排除其他疾病查生化全項(xiàng)血流變糖化血紅蛋白尿液分析尿微量白蛋白T

12、CD取側(cè)頸動(dòng)脈心臟腹部泌尿系彩超胸部正側(cè)位3、AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF給予阿司匹林腸溶片100mg日一口服抑制血小板聚集口引達(dá)帕胺片2.5mg日一口服以降壓甲鉆胺片0.5mg日二口服營(yíng)養(yǎng)周?chē)窠?jīng)阿卡波糖50mg每晚一次口服精蛋白生物合成人胰島素30R針早18、晚16單位餐前半小時(shí)皮下注射以降糖監(jiān)測(cè)空腹及三餐后兩小時(shí)血糖觀(guān)察血糖波動(dòng)情況前列地爾針10微克日一入壺以改善循環(huán)川畤嗪針80毫克日一靜點(diǎn)以活血化瘀丹參酮IIA磺酸鈉針60毫克日一靜點(diǎn)以改善心臟供血青霉素G鈉針480萬(wàn)單位日二靜點(diǎn)以抗炎氯化鉀緩釋片1克日三口服以補(bǔ)鉀預(yù)計(jì)與轉(zhuǎn)歸：經(jīng)積極治療患者疼痛減輕潰爛好轉(zhuǎn)，但患者糖尿病史5年左足疼痛潰爛4個(gè)月雖經(jīng)積極治療效果仍差