2型糖尿病-病程記錄模板

1、入院記錄姓名XXX籍貫xx省XX縣（市）性別X性住址XXX年齡X歲工作單位XXX婚姻X婚入院日期2015年01月18日17:00時(shí)民族X族病史采集日期2015年01月18日17:00時(shí)職業(yè)XX病史陳述者本人可靠程度：可靠過敏史XXX記錄日期2015年01月18日17:30時(shí)主訴：多飲多尿消瘦二十年、眼霧伴手腳麻木刺痛1年現(xiàn)病史：患者于二十年前無明顯誘因下出現(xiàn)多飲、多食、多尿，伴有消瘦，每日飲水量明顯增多，飯量大增，夜尿頻多，平均10次/晚左右，當(dāng)時(shí)無排尿困難，無尿路刺激癥狀，體重由90公斤漸降至70公斤，現(xiàn)約50公斤，查血糖偏高，診斷糖尿病，曾服消渴丸治療，未監(jiān)測血糖，控制情況不詳。昨測空腹血

2、糖11.51mmol/l,總蛋白54。2mmol/l,白蛋白30.3mmol/l,BUN15mmol/l,Cr259umol/l,CHO7。88mmol/l,隨機(jī)血糖30mmol/l以上，改用胰島素降糖，門診擬以“2型糖尿病收住院。病程中于1年前患者出現(xiàn)食物模糊、四肢麻木、刺痛，雙下肢浮腫，睡眠極差。但無胸悶、心悸，無頭暈、頭痛，無乏力、倦怠，飲食、大小便正常。既往史：否認(rèn)“冠心病、高血壓”病史.否認(rèn)“病毒性肝炎、肺結(jié)核”等傳染性病史.否認(rèn)有藥物及食物過敏史。否認(rèn)手術(shù)、外傷史、輸血史。預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史：個(gè)人史：出生并長于原籍，居住及生活環(huán)境良好.無酗酒、吸煙、吸毒等不良嗜好。否認(rèn)到過疫區(qū)

3、。否認(rèn)有工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史.否認(rèn)婚外性行為。否認(rèn)患過下疳、淋病、梅毒等。家族史：否認(rèn)家族性遺傳性病及家族糖尿病史，父母等直系親屬情況不詳體格檢查T:37CP:80次/分R:16次/分BP:165/95mmHg神1#,精神可，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，查體合作.皮膚粘膜正常，無皮疹、瘀點(diǎn)、紫瘢、蜘蛛痣、肝掌、潰瘍等。淺表淋巴結(jié)未及腫大。頭顱外觀無畸形。雙側(cè)眼瞼無浮腫、下垂。眼球無突出、凹陷、斜視、震顫，眼球活動(dòng)正常。結(jié)膜無充血、水腫、蒼白、出血、濾泡，鞏膜無黃染，角膜透明，角膜反射正常.雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2。5mm,對(duì)光反射靈敏，輻轅反射正常。耳廓無畸形，外耳道無異常分泌

4、物，耳屏及乳突無壓痛?？谇晃绰劶爱惓馕?口唇無畸形、紫綃、皰疹、皺裂、潰瘍、色素沉著。牙齦無腫脹、潰瘍、溢膿、出血、鉛線。舌無畸形，舌質(zhì)紅潤無潰瘍，舌無震顫，伸舌無偏斜。頰粘膜無發(fā)疹、姓名：吳彥祖性別：男年齡：76歲病區(qū)：5床號(hào)：18破潰、出血點(diǎn)、色素沉著.咽后壁色紅潤，咽反射正常，懸雍垂居中。雙側(cè)扁桃體無腫大、充血.頸部對(duì)稱，無強(qiáng)直。頸靜脈無充盈，憋張。肝頸靜脈回流征陰性。頸動(dòng)脈無異常搏動(dòng)。氣管居中。甲狀腺不大.胸廓對(duì)稱，無畸形。雙肺叩清音，呼吸音清，強(qiáng)度正常，未聞及干濕性啰音，無胸膜摩擦音.心前區(qū)無異常隆起，心尖搏動(dòng)于左第六肋間鎖骨中線外0.5cm觸及,范圍3cm2.心前區(qū)無震顫，無心包

5、摩擦感.HR100次/分，律齊，心音強(qiáng)度正常，A2P2,無心音分裂、心臟各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，無心包摩擦音。脈率100次/分,律整，脈搏無短細(xì)，無奇脈、交替脈、水沖脈。足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失、內(nèi)踝動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，雙下肢指凹性浮腫、四肢末端涼冷、干燥、脫屑、觸覺、痛覺、溫覺減退.腹平軟、未見胃腸型及蠕動(dòng)波，靜脈曲張、腫塊。無壓痛，無反跳痛，未觸及腫塊，膽囊區(qū)無壓痛，Murphy征陰性。雙腎區(qū)無叩擊痛。膀胱無膨脹.移動(dòng)性濁音陰性。腸鳴音4次/分。肛門及外生殖器未查。脊柱正常，無畸形，無壓痛、叩擊痛。四肢無畸形、肌肉萎縮，四肢關(guān)節(jié)無紅腫、壓痛、水腫、強(qiáng)直，無杵狀指、趾靜脈曲張，四肢肌力5級(jí)，四肢肌張力正

6、常。雙側(cè)膝腱反射存在，Babinski征、Oppenheim征、Chaddock征、Gordon征未引出，Kernig,Brudzinski征陰性。檢驗(yàn)及其他檢查15-01-18:尿常規(guī)微混濁葡萄糖4+蛋白3+。1106-09:空腹血糖11。51mmol/l,總蛋白54。2mmol/l,白蛋白30。3mmol/l,BUN15mmol/l,Crea259umol/l,CHO788mmol/l,醫(yī)師簽名：吳秋時(shí)/張婷婷隨機(jī)血糖30mmol/l以上入院診斷：1、2型糖尿病并1）糖尿病腎病5期（失代償期）2）糖尿病周圍神經(jīng)病變23）糖尿病視網(wǎng)膜病變4期2、高血壓病2級(jí)極高危組33、高脂血癥初步診斷：1

7、、2型糖尿病并1）糖尿病腎病5期（失代償期）2）糖尿病周圍神經(jīng)病變3）糖尿病視網(wǎng)膜病變4期、高血壓病2級(jí)極高危組、高脂血癥醫(yī)師簽名：吳秋時(shí)/張婷婷姓名：吳彥祖性別：男年齡：76歲病區(qū)：5床號(hào):182015-1-18首次病程記錄一、病例特點(diǎn)：1、患者，男，67歲.因“多飲多尿消瘦二十年、眼霧伴手腳麻木刺痛1年”入院.2、病史要點(diǎn)：患者于二十年前無明顯誘因下出現(xiàn)多飲、多食、多尿，伴有消瘦，每日飲水量明顯增多，飯量大增，夜尿頻多，平土110次/晚左右，當(dāng)時(shí)無排尿困難，無尿路刺激癥狀，體重由90公斤漸降至70公斤，現(xiàn)約50公斤，查血糖高（數(shù)值不詳），診斷糖尿病，曾服消渴丸治療，未監(jiān)測血糖，控制情況不詳

8、.于1天前我院測空腹血糖11.51mmol/l,總蛋白54.2mmol/l,白蛋白30。3mmol/l,BUN15mmol/l,Crea259umol/l,CHO7.88mmol/l,隨機(jī)血糖30mmol/l以上，改用胰島素降糖，患者夜眠差，情緒激動(dòng)，大聲喊叫，建議家屬住院監(jiān)控血糖，調(diào)整用藥、治療糖尿病并發(fā)癥?；颊邿o胸悶、心悸，無頭暈、頭痛，有乏力、倦怠，胃納無減退.3、既往史：患者平素體質(zhì)一般，結(jié)腸癌手術(shù)史三年，四月前腦梗塞及左股骨頸骨折史，遺留口齒含糊及左下肢畸形，否認(rèn)藥物過敏史，無急慢性傳染病史。4、查體：T37C,P80次/分，BP175/80mmHg神志清，精神可，消瘦貌，查體合作，

9、對(duì)答切題，淺淋巴結(jié)無腫大，鞏膜無黃染，瞳孔等大，光反射存在，心律齊78次/分，兩肺呼吸音尚清，未聞啰音，腹無壓痛，下腹正中見10cm手術(shù)疤痕，肝脾肋下未及，腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音不活躍。四肢肌力5級(jí),四肢肌張力正常。雙下肢無水腫，病理征未引出。5、輔助檢查1501-15:尿常規(guī)微混濁葡萄糖4+蛋白3+。15-01-16:空腹血糖11.51mmol/l,總蛋白54。2mmol/l,白蛋白30。3mmol/l,BUN15mmol/l,Crea259umol/l,CHO7.88mmol/l,隨機(jī)血糖30mmol/l以上二、診斷及診斷依據(jù)：診斷：1、2型糖尿病并發(fā)：1）糖尿病腎病5期（失代償期）2）糖尿

10、病周圍神經(jīng)病變3）糖尿病視網(wǎng)膜病變4期；2、高血壓病2級(jí)極高危組；3、高脂血癥。診斷依據(jù)：（1）病史：患者于二十年前無明顯誘因下出現(xiàn)多飲、多食、多尿，伴有消瘦，每日飲水量明顯增多，飯量大增，夜尿頻多，平均10次/晚左右，當(dāng)時(shí)無排尿困難，無尿路刺激癥狀，體重由90公斤漸降至70公斤，現(xiàn)約50公斤，查血糖偏高，診斷糖尿病，曾服消渴丸治療，未監(jiān)測血糖，控制情況不詳。昨測空腹血糖11。51mmol/l,隨機(jī)血糖30mmol/l以上，改用胰島素降糖.糖尿病診斷存在。三、鑒別診斷：1、1型糖尿?。呵嗄甓喟l(fā)，起病較急、進(jìn)展快，病情重，易出現(xiàn)酮癥酸中毒。2、甲亢：患者雖有多食、消瘦，怕熱、多汗病史，但無多飲、

11、多尿及血糖明顯升高等姓名：吳彥祖性別：男年齡：76歲病區(qū)：5床號(hào)：18癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查可鑒別。3、繼發(fā)性糖尿?。豪^發(fā)于肢端肥大癥，Cushing綜合癥，嗜銘細(xì)胞瘤可分別因生長激素、皮質(zhì)醇、兒茶酚胺分泌過多，拮抗胰島素而引起繼發(fā)性糖尿病或糖耐量減低.與此病人不符，暫不考慮。4、臨床上，不論糖尿病病程的長短，均應(yīng)考慮糖尿病性神經(jīng)病變可能。根據(jù)病史，典型的臨床表現(xiàn)，典型病例診斷較容易，必要時(shí)可行神經(jīng)功能測定.但需與頸腰椎病變（神經(jīng)根壓迫、椎管狹窄、頸腰椎退行性變）、腦梗塞、格林一-巴利綜合征、嚴(yán)重動(dòng)靜脈血管病變（靜脈栓塞、淋巴管炎）等鑒別，還需鑒別藥物尤其是化療藥物引起的神經(jīng)毒性作用以及腎功能不全引

12、起的代謝毒物對(duì)神經(jīng)的損傷以及維生素B1、B12缺乏、慢性炎癥性脫髓鞘性神經(jīng)病的神經(jīng)病變等鑒別。5、糖尿病腎病需與下列疾病鑒別：有明顯蛋白尿但無明顯糖尿病視網(wǎng)膜病變；急性腎損傷：腎炎性血尿，尿沉渣以畸形紅細(xì)胞為主或有紅細(xì)胞管型；不伴高血壓的腎病綜合征：短期內(nèi)蛋白尿明顯增加等。出現(xiàn)上述情況考慮腎活檢以除外其他原因的腎小球病引起的腎功能衰竭。四、診療計(jì)劃：內(nèi)科糖尿病護(hù)理常規(guī),II級(jí)護(hù)理，完善相關(guān)檢查；給予胰島素控制血糖為主口服降糖藥為輔治療，及時(shí)監(jiān)測血糖、并根據(jù)血糖調(diào)整胰島素及降糖藥用量；糖尿病飲食運(yùn)動(dòng)治療，同時(shí)進(jìn)行糖尿病知識(shí)教育；中西醫(yī)結(jié)合給予擴(kuò)張血管、活血化瘀改善微循環(huán)治療，外用與內(nèi)用藥物相結(jié)合

13、治療糖尿病并發(fā)癥；吳 秋 時(shí) / 張 婷 婷2015-01-19,10:30患者老年男性，糖尿病病史20余年，具體治療不詳。病程中于1年前患者出現(xiàn)食物模糊、四肢麻木、刺痛，雙下肢浮腫，睡眠極差.但無胸悶、心悸，無頭暈、頭痛，無乏力、倦怠，飲食、大 小 便 正 常 。 于1天 前 我 院 測 空 腹 血 糖11.51mmol/l, 總 蛋 白54。2mmol/l,白 蛋 白30.3mmol/l,BUN15mmol/l,Crea259umol/l,CHO7。88mmol/l,隨機(jī)血糖30mmol/l以上，改用胰島素降糖，患者夜眠差，情緒激動(dòng)，大聲喊叫，昨天住院后按照中國2型糖尿病中西醫(yī)診療流程給予

14、內(nèi)科糖尿病護(hù)理常規(guī),II級(jí)護(hù)理，完善相關(guān)檢查包括診斷和鑒別診斷需要的化驗(yàn)和檢查；給予胰島素控制血糖為主口服降糖藥為輔治療，及時(shí)監(jiān)測血糖、并根據(jù)血糖調(diào)整胰島素及降糖藥用量；糖尿病飲食運(yùn)動(dòng)治療，同時(shí)進(jìn)行糖尿病知識(shí)教育；中西醫(yī)結(jié)合給予擴(kuò)張血管、活血化瘀改善微循環(huán)治療，外用與內(nèi)用藥物相結(jié)合治療糖尿病并發(fā)癥。吳秋時(shí)/張婷婷2015-01-19,11:30吳秋時(shí)主治查房記錄今隨主治查房，吳秋時(shí)主治詢問病史、查體、閱讀病歷、化驗(yàn)及檢查單后，指出根據(jù)患者病史、體征、檢查結(jié)果，入院診斷成立。但應(yīng)注意鑒別診斷如糖尿病腎病診斷最好有眼底姓名：吳彥祖性別：男年齡：76歲病區(qū)：5床號(hào):18照相或造影結(jié)果的支持，相反如果

15、眼底檢查結(jié)果沒有糖尿病視網(wǎng)膜病變，那就不支持糖尿病腎病的診斷，則考慮其他原因引起的腎功能衰竭，可以診斷：慢性腎?。–KD）4期，腎小球2濾過濾（eGFR）MDRD=2042ml/min.1.73m。治療首先要給予低鹽低脂糖尿病腎病飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，糖尿病知識(shí)教育，用胰島素控制血糖、盡量避免使用損害腎功能的藥物，避免出現(xiàn)低血糖。遵囑執(zhí)行。吳秋時(shí)/張婷婷2015-01-20,10:30王緒朝副主任醫(yī)師查房記錄今隨副主任醫(yī)師查房，王緒朝副主任醫(yī)師詢問病史、查體、閱讀病歷、化驗(yàn)及檢查單后，指出根據(jù)患者病史、體征、檢查結(jié)果，入院診斷成立、治療方案目前合適。需要注意的是：1）低蛋白血癥這個(gè)診斷和治療，患者低蛋白血癥需要盡快補(bǔ)充蛋白質(zhì)一減輕浮腫，提高抵抗力，但是糖尿病腎病到了腎功能衰竭期又要嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)的攝入量即（每天每公斤體重0.6克蛋白質(zhì)的攝入），這是一對(duì)矛盾，要妥善處理。在降低尿蛋白、減少丟失的同時(shí)、補(bǔ)充足夠的a-酮酸等氨基酸、適當(dāng)增加優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的攝入。2）按照中國成人住院患者高血糖管理目標(biāo)專家共識(shí)規(guī)定，該患者老年男性、有嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥腎功能衰竭，在血糖控制時(shí)應(yīng)采用寬松標(biāo)準(zhǔn)即：FBG或PMBG&a