【模板】新版工作票、作業(yè)票模板匯編（10頁）

1、XX有限公司作業(yè)單位： 作業(yè)區(qū)域： 作業(yè)地點(diǎn)： 工作描述： 工作類型：（帶*需填寫相應(yīng)的作業(yè)許可證）（需要打“Ö”）承包商工作 一般檢修 *動(dòng)火作業(yè) *高處作業(yè) *盲板抽堵 *管線打開 *受限空間 *臨時(shí)用電 *吊裝作業(yè) *動(dòng)土作業(yè) *斷路作業(yè) 交叉作業(yè) 危害識(shí)別：（需要打“Ö”）機(jī)械傷害 產(chǎn)生火花靜電 觸電 墜落 窒息 有毒有害物質(zhì) 易燃易爆物質(zhì) 侵蝕性介質(zhì) 粉塵 絆倒/摔倒工具/設(shè)備旋轉(zhuǎn) 高溫/低溫 噪音 高壓氣體/液體 淹沒/埋沒 爆炸性粉塵 射線/輻射 不利天氣 其他：個(gè)人安全防護(hù)：（需要打“Ö”）安全帽 安全鞋 防護(hù)手套 安全帶（繩） 應(yīng)急包 防弧面具/

2、焊接護(hù)目鏡 防毒（塵）面罩 口罩 安全眼鏡/眼罩 防化服 耳罩/耳塞 正壓式呼吸器 絕緣服 防靜電服裝 其他：工作前安全措施（完成打“Ö”）監(jiān)護(hù)人 警戒線/ 圍欄/設(shè)路障 掛工作警示牌 火花防護(hù) 通訊工具 強(qiáng)制通風(fēng) 消防設(shè)施 惰氣保護(hù) 氣體檢測(cè)儀 取樣分析 斷電 排凈 泄壓 置換 清洗 照明 風(fēng)向標(biāo) 安全沖淋設(shè)施 設(shè)備需隔離 夜間照明和警示燈具 接地 漏電檢測(cè) 防爆機(jī)具 緊急疏散指示 逃生設(shè)施 急救設(shè)施上鎖掛牌：（電氣上鎖掛牌隔離點(diǎn) 個(gè)；非電氣掛牌隔離點(diǎn) 個(gè)） 其它：安全措施確認(rèn)：（完成打“Ö”） 已切斷工藝流程 設(shè)備隔離措施 辦理特殊作業(yè)許可證 個(gè)人安全防護(hù)裝備到位 人員

3、培訓(xùn)已完成 工作區(qū)域準(zhǔn)備完成 工作前安全措施已落實(shí) 安全工作方案審核經(jīng)過 已完成上鎖、掛牌 特殊工種人員均持有有效資質(zhì) 其他：許可證的申請(qǐng)和監(jiān)護(hù)(一般檢修的作業(yè)人在申請(qǐng)人處簽字)本人在工作開始前, 已同工作區(qū)域負(fù)責(zé)人討論了該工作及安全工作方案, 并且關(guān)于工作內(nèi)容進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)檢查, 該作業(yè)許可證的安全措施已落實(shí)。申請(qǐng)人: 年 月 日 時(shí) 分本人已接受公司的安全培訓(xùn)，進(jìn)行了工作安全分析，安全措施已檢查確認(rèn)，一切條件都滿足作業(yè)要求，并且許諾堅(jiān)守現(xiàn)場(chǎng)，即時(shí)制止不安全的行為。監(jiān)護(hù)人: 年 月 日 時(shí) 分許可證的審批本人已同工作執(zhí)行單位(人員)討論了該工作及安全工作方案, 并且關(guān)于工作內(nèi)容進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)檢查,

4、我關(guān)于本工作及工作人員的安全負(fù)責(zé)。批準(zhǔn)人: 年 月 日 時(shí) 分有效期： 從 年 月 日 時(shí) 分至 年 月 日 時(shí) 分受影響相關(guān)方共通簽署：本人確認(rèn)收到許可證，了解工作關(guān)于本單位的影響，將安排人員關(guān)于此項(xiàng)工作給予關(guān)切，并且和相關(guān)各方保持聯(lián)系。單位： 確認(rèn)人： 年 月 日 時(shí) 分單位： 確認(rèn)人： 年 月 日 時(shí) 分許可證的關(guān)閉：工作結(jié)束，已經(jīng)確認(rèn)：1、現(xiàn)場(chǎng)沒有遺留任何安全隱患 2、已恢復(fù)到正常狀態(tài)； 3、驗(yàn)收作業(yè)質(zhì)量合格； 4、現(xiàn)場(chǎng)工完場(chǎng)地清。 同意許可證關(guān)閉。申請(qǐng)人: 年 月 日 時(shí) 分批準(zhǔn)人: 年 月 日 時(shí) 分許可證的取消：因以下原因，此許可證取消：提出人: 年 月 日 時(shí) 分批準(zhǔn)人: 年

5、月 日 時(shí) 分 作業(yè)許可證（三聯(lián)）XX有限公司 高處作業(yè)許可證（三聯(lián)） 作業(yè)等級(jí)： 特級(jí)作業(yè)單位作業(yè)地點(diǎn) 防爆區(qū) 非防爆區(qū)作業(yè)內(nèi)容描述：安全措施（完成的打“”） 身體條件契合要求 攜帶工具包 垂直分層作業(yè)中間有隔離 著裝契合工作要求 設(shè)置圍欄、警戒線、夜間警示燈 梯子契合安全要求 配戴安全帶、高掛低用 作業(yè)點(diǎn)照明充足 在非承重物上作業(yè)時(shí)搭設(shè)承重板 20米以上作業(yè)配備通訊工具 員工進(jìn)行了培訓(xùn) 作業(yè)人員清楚墜落風(fēng)險(xiǎn) 個(gè)人防護(hù)用品完好 作業(yè)天氣契合要求（注：六級(jí)及以上大風(fēng)、雷電、下雨、大霧不能作業(yè)） 其他：墜落防護(hù)設(shè)施（完成的打“”） 錨固點(diǎn) 安全帶（繩） 登高作業(yè)面錨固點(diǎn)牢固 （支撐2.25噸）

6、錨固點(diǎn)充足 高于肩部獨(dú)力于工作面 不超過1.8m 各部件及繩帶齊全無損壞 機(jī)械鉤鎖 可手動(dòng)調(diào)節(jié) 有緩沖裝置 雙鉤雙挎 是雙重安全繩 凈空高度滿足墜落防護(hù)需要腳手架檢查合格 平臺(tái)設(shè)有擋腳板 跳板滿鋪、固定 升降平臺(tái)檢查合格垂直工作繩不用來作平衡 側(cè)向擺動(dòng)防護(hù) 強(qiáng)度2.25噸 無刃口接觸 連接/斷開保護(hù) 水平工作繩專業(yè)人員設(shè)計(jì) 專門的錨固點(diǎn) 無磨損 有初始松弛度 用索人員數(shù)量： 其他事項(xiàng)墜落凈空 有救援方案 墜落擺動(dòng)隱患消除 搭設(shè)安全網(wǎng)許可證的申請(qǐng)本人在工作開始前，已完成了安全工作分析，并且關(guān)于現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了檢查，工作許可證上的安全措施已落實(shí)。作業(yè)負(fù)責(zé)人： 年 月 日 時(shí) 分作業(yè)人員和監(jiān)護(hù)人簽名本人已

7、接受公司的安全培訓(xùn)，保證遵照?qǐng)?zhí)行此許可證，并且關(guān)于現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了檢查，工作許可證上的安全措施已落實(shí)確認(rèn)，本人身體條件滿足高處作業(yè)要求。作業(yè)人： 年 月 日 時(shí) 分本人已接受公司的安全培訓(xùn)，進(jìn)行了工作安全分析，安全措施已檢查確認(rèn)，一切條件都滿足作業(yè)要求，并且許諾堅(jiān)守現(xiàn)場(chǎng)，即時(shí)制止不安全的行為。監(jiān)護(hù)人： 年 月 日 時(shí) 分許可證的審批本人已組織完成作業(yè)票書面審核和現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)，作業(yè)契合安全要求，同意作業(yè)。批準(zhǔn)人： 年 月 日 時(shí) 分有效期： 從 年 月 日 時(shí) 分至 年 月 日 時(shí) 分受影響相關(guān)方共通簽署：本人確認(rèn)收到許可證，了解工作關(guān)于本部門的影響，將安排人員關(guān)于此項(xiàng)工作給與關(guān)切，并且和相關(guān)各方保持聯(lián)系

8、。單位： 確認(rèn)人： 年 月 日 時(shí) 分單位： 確認(rèn)人： 年 月 日 時(shí) 分許可證關(guān)閉：工作結(jié)束，已經(jīng)確認(rèn)現(xiàn)場(chǎng)沒有遺留任何安全隱患，并且已恢復(fù)到正常狀態(tài)，同意許可證關(guān)閉。作業(yè)負(fù)責(zé)人： 年 月 日 時(shí) 分批準(zhǔn)人： 年 月 日 時(shí) 分許可證的取消因以下原因，此許可證取消：提出人： 年 月 日 時(shí) 分批準(zhǔn)人： 年 月 日 時(shí) 分備注：級(jí)及以上高處作業(yè)須附書面的工作安全分析XX有限公司 臨時(shí)用電許可證（三聯(lián)）臨時(shí)用電單位臨時(shí)用電用途用電地點(diǎn)臨時(shí)用電單位填寫電儀分廠確認(rèn)、填寫用電設(shè)備清單電源接入點(diǎn)工作電壓電氣專業(yè)人員設(shè)備名稱負(fù)荷（kW）用電線路:契合“Ö”用電設(shè)備:契合“Ö” 接引點(diǎn)確

9、認(rèn) 上鎖點(diǎn)確認(rèn)電纜規(guī)格及走向 接地漏電保護(hù) 負(fù)荷確認(rèn)防爆區(qū)域 線路架空線路標(biāo)志 穿越保護(hù)配電盤、箱開關(guān) 一機(jī)一閘臨時(shí)用電組織設(shè)計(jì) 其他： 電源接線狀態(tài) 焊接設(shè)備電纜及設(shè)備外觀 手持電動(dòng)工具電氣絕緣狀況 臨時(shí)照明設(shè)備防護(hù)罩 契合防爆要求測(cè)量檢查臨時(shí)用電設(shè)備電源插頭設(shè)備外殼絕緣其他： 負(fù)荷核計(jì)安全注意事項(xiàng)（電氣專業(yè)人員）：許可證申請(qǐng)：本人已關(guān)于臨時(shí)用電相關(guān)資料、情況進(jìn)行了核實(shí),并且關(guān)于用電設(shè)備進(jìn)行了檢查，確認(rèn)該作業(yè)許可證的安全措施已落實(shí)。用電單位申請(qǐng)人： 年 月 日 時(shí) 分本人在工作開始前,已經(jīng)關(guān)于照上述檢查內(nèi)容進(jìn)行了檢查，契合臨時(shí)用電相關(guān)規(guī)矩，我關(guān)于本次檢查的結(jié)果負(fù)責(zé)。電儀專業(yè)人員： 年 月 日

10、 時(shí) 分許可證審批：本人已同申請(qǐng)單位、電儀專業(yè)人員討論了安全工作方案, 確認(rèn)該工作許可證的安全措施已落實(shí)，電儀專業(yè)人員已進(jìn)行了檢查, 我關(guān)于本工作及作業(yè)人員的安全負(fù)責(zé)。屬地單位批準(zhǔn)人： 年 月 日 時(shí) 分有效期： 從 年 月 日 時(shí) 分至 年 月 日 時(shí) 分許可證關(guān)閉：已經(jīng)依照臨時(shí)用電組織設(shè)計(jì)中的拆除方案安全地拆除一切臨時(shí)用電線路和設(shè)備，許可證可以關(guān)閉。電儀專業(yè)人員： 年 月 日 時(shí) 分用電單位申請(qǐng)人： 年 月 日 時(shí) 分屬地單位批準(zhǔn)人： 年 月 日 時(shí) 分受影響相關(guān)方共通簽署：本人確認(rèn)收到有關(guān)許可證取消的信息，了解工作關(guān)于本部門的影響，將安排人員關(guān)于此項(xiàng)工作給與關(guān)切，并且和相關(guān)各方保持聯(lián)系。

11、單位： 確認(rèn)人： 年 月 日 時(shí) 分單位： 確認(rèn)人： 年 月 日 時(shí) 分許可證取消：因以下原因，此許可證取消：提出人： 年 月 日 時(shí) 分批準(zhǔn)人： 年 月 日 時(shí) 分 XX有限公司 吊裝作業(yè)許可證（三聯(lián)） 作業(yè)等級(jí)： 作業(yè)單位申請(qǐng)人作業(yè)地點(diǎn)起重作業(yè)描述：最大單件起重貨物名稱最大單件貨物規(guī)格（長(zhǎng)×寬×高）： 米最大單件貨物重量 千克 起重機(jī)型號(hào)：危害識(shí)別：機(jī)械傷害 設(shè)備旋轉(zhuǎn) 墜落 不利天氣 碰撞 傾倒 掉索斷裂 其他： 安全措施（批準(zhǔn)人在現(xiàn)場(chǎng)核查后確認(rèn), 以下“”項(xiàng)，現(xiàn)場(chǎng)檢查必需契合要求）1.起重準(zhǔn)備 起重機(jī)須經(jīng)檢測(cè)，具有合格證 契合起重機(jī)額定載荷 吊索、吊具等附件契合載荷要

12、求 明確貨物的捆綁、固定和吊掛方式明確貨物吊運(yùn)路線、放置地點(diǎn) 放置貨物的支撐物是否合適已清楚貨物的規(guī)格尺寸及重心 是否需要牽引繩（或拉鉤）2.起重區(qū)域 吊臂旋轉(zhuǎn)范圍內(nèi)無障礙物 確認(rèn)操作區(qū)域附近的電線及防護(hù)措施 確認(rèn)支腿2米范圍內(nèi)地埋管線及防護(hù)措施 支腿能全伸地面平整堅(jiān)實(shí)有足夠裝載力 設(shè)警戒標(biāo)志（貨物旋轉(zhuǎn)半徑在警戒區(qū)域內(nèi)） 考慮井口和帶壓區(qū)域的防護(hù)措施 支腿支撐加固措施落實(shí) 3.起重作業(yè)人員 4.起重作業(yè) 起重機(jī)司機(jī)、指揮人員持證上崗 明確起重指揮人員 已確定作業(yè)組中每一個(gè)人的任務(wù) 關(guān)于相關(guān)人員進(jìn)行起重計(jì)劃交底 明確指揮信號(hào) 起重機(jī)司機(jī)操作時(shí)能清楚看到指揮信號(hào) 起重機(jī)司機(jī)有克服起重盲點(diǎn)的措施 無

13、線電通訊工具5.關(guān)鍵性起重 已指定監(jiān)護(hù)人員 已制定關(guān)鍵性起重計(jì)劃 (超過額定荷重75%/兩車同吊/吊人(籠)作業(yè)/惡劣天氣)6.其它：許可證的簽批：本人已接受公司的安全培訓(xùn)，保證遵照?qǐng)?zhí)行此許可證，并且關(guān)于現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了檢查，工作許可證上的安全措施已落實(shí)確認(rèn)。作業(yè)人(吊裝、指揮及司索等): 年 月 日 時(shí) 分本人已接受公司的安全培訓(xùn)，進(jìn)行了工作安全分析，安全措施已檢查確認(rèn)，一切條件都滿足作業(yè)要求，并且許諾堅(jiān)守現(xiàn)場(chǎng)，即時(shí)制止不安全的行為。監(jiān)護(hù)人:  年 月 日 時(shí) 分本人已組織完成作業(yè)票書面審核和現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)，作業(yè)契合安全要求，同意作業(yè)。批準(zhǔn)人: 年 月 日 時(shí) 分有效期: 從 年 月 日_ 時(shí)

14、 分 到 年 月 日 時(shí) 分許可證的延期：（如果延期，須在工作許可證失效前辦理新的許可證或延期）延期有效期: 從 _年_月_日_時(shí)_分到_ 日_時(shí)_分 申請(qǐng)人： 批準(zhǔn)人： 延期有效期: 從 _年_月_日_時(shí)_分到_ 日_時(shí)_分 申請(qǐng)人： 批準(zhǔn)人： 受影響相關(guān)方：已確認(rèn)工作關(guān)于本單位的影響，將安排人員關(guān)于此項(xiàng)工作給予關(guān)切，并且和相關(guān)各方保持聯(lián)系。單位： 確認(rèn)人： 年 月 日 時(shí) 分單位：   確認(rèn)人： 年 月 日 時(shí) 分許可證的關(guān)閉： 工作結(jié)束，已經(jīng)確認(rèn)現(xiàn)場(chǎng)沒有遺留任何安全隱患，并且已恢復(fù)到正常狀態(tài)，同意許可證關(guān)閉。作業(yè)負(fù)責(zé)人： 年 月 日 時(shí) 分批準(zhǔn)人： 年 月 日 時(shí) 分備注：一級(jí)

15、吊裝及關(guān)鍵性吊裝須附書面工作安全分析及吊裝方案 XX有限公司 動(dòng)土作業(yè)許可證（三聯(lián)）作業(yè)單位 作業(yè)地點(diǎn)動(dòng)土方式機(jī)械 人工防爆區(qū) 非防爆區(qū)作業(yè)內(nèi)容描述：隱蔽設(shè)施情況有 無管徑走向深度（m）位 置隔離方式及位置參考圖號(hào)專業(yè)人員確認(rèn)電氣線路 水管 下水道 儀表(DCS)線路 工藝管線 消防管線 其他 危害辨識(shí)機(jī)械傷害 掩埋/淹沒 觸電 工具/設(shè)備旋轉(zhuǎn) 窒息 粉塵 中毒 墜落 燃燒 爆炸 其他：主要安全措施路障、圍欄和勸告標(biāo)志 監(jiān)護(hù)人員 個(gè)人防護(hù) 通訊工具 關(guān)于一切作業(yè)人員進(jìn)行了工作交底及培訓(xùn) 氣體檢測(cè) 斷電/隔離 施工告知牌 夜間照明/警示燈 清楚墜落風(fēng)險(xiǎn) 通風(fēng)措施 采取手工挖掘定位 土方支撐 機(jī)具

16、防爆 不采用支撐等防護(hù)措施的說明： 其它： 準(zhǔn)備工作檢查考慮關(guān)于鄰近結(jié)構(gòu)物的影響確定機(jī)具設(shè)備的進(jìn)入方式確認(rèn)土壤類型考慮排水方式落實(shí)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督需要的支護(hù)設(shè)施已就位采取塌方防護(hù)措施動(dòng)土機(jī)具有足夠的空間制定應(yīng)急安全措施考慮挖出物的處治準(zhǔn)備跨越坑溝的設(shè)施確定阻斷道路的警示確定逃離坑溝的方式制定每日檢查清單其他：許可證的申請(qǐng)本人在工作開始前，已完成了安全工作分析，并且關(guān)于現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了檢查，工作許可證上的安全措施已落實(shí)。作業(yè)負(fù)責(zé)人： 年 月 日 時(shí) 分作業(yè)人和監(jiān)護(hù)人簽名本人已接受公司的安全培訓(xùn)，保證遵照?qǐng)?zhí)行此許可證，并且關(guān)于現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了檢查，工作許可證上的安全措施已落實(shí)確認(rèn)。作業(yè)人： 年 月 日 時(shí) 分本人

17、已接受公司的安全培訓(xùn)，進(jìn)行了工作安全分析，安全措施已檢查確認(rèn)，一切條件都滿足作業(yè)要求，并且許諾堅(jiān)守現(xiàn)場(chǎng)，即時(shí)制止不安全的行為。監(jiān)護(hù)人： 年 月 日 時(shí) 分相關(guān)方審查簽字本人在工作開始前已同作業(yè)負(fù)責(zé)人和屬地主管共通討論了作業(yè)的危害和相應(yīng)的安全措施，并且關(guān)于現(xiàn)場(chǎng)做了檢查，確定該工作可以安全進(jìn)行。屬地單位： 年 月 日 時(shí) 分電儀分廠： 年 月 日 時(shí) 分檢修分廠： 年 月 日 時(shí) 分許可證的審批本人已組織完成作業(yè)票書面審核和現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)，作業(yè)契合安全要求，同意作業(yè)。批準(zhǔn)人： 年 月 日 時(shí) 分有效期： 從 年 月 日 時(shí) 分至 年 月 日 時(shí) 分許可證的關(guān)閉工作結(jié)束，已經(jīng)確認(rèn)現(xiàn)場(chǎng)沒有遺留任何安全隱患，

18、同意許可證關(guān)閉。作業(yè)負(fù)責(zé)人： 年 月 日 時(shí) 分批準(zhǔn)人： 年 月 日 時(shí) 分XX有限公司 進(jìn)入受限空間作業(yè)許可證（三聯(lián)）作業(yè)單位作業(yè)地點(diǎn)防爆區(qū) 非防爆區(qū)作業(yè)內(nèi)容描述：受限空間主要介質(zhì)：氯硅烷 氮?dú)?氫氣 氯化氫 硅粉 二氧化碳 其他: 采樣分析數(shù)據(jù)取樣時(shí)間取樣部位氧氣含量(%)有毒有害介質(zhì)含量(%)可燃?xì)夂?%)分析人安全措施（以下“”項(xiàng)，現(xiàn)場(chǎng)檢查必需契合要求）設(shè)備隔離用電 設(shè)備清理 張貼勸告標(biāo)志 絕緣工具 吹掃置換 設(shè)置警戒 防爆設(shè)備、工具 排凈 設(shè)備斷電/上鎖掛牌 照明使用安全電壓 清污 斷開或盲板隔離 接地和漏電保護(hù) 蒸煮 泄漏檢測(cè) 其他： 化學(xué)清理 個(gè)人防護(hù)安全措施注意事項(xiàng) 長(zhǎng)管式呼

19、吸器 防酸堿/水靴 應(yīng)急救援人員準(zhǔn)備就緒 正壓式呼吸器 耐酸堿、絕緣手套 監(jiān)護(hù)人員職責(zé)明確 防塵/毒面罩 化學(xué)防護(hù)服 連續(xù)氣體檢測(cè) 通訊設(shè)備 防護(hù)眼鏡 救生繩（安全繩） 通風(fēng)（嚴(yán)禁用氧氣或儀表氣代替空氣） 連續(xù)通風(fēng) 安全帶補(bǔ)充安全措施： 間斷通風(fēng)許可證的申請(qǐng)本人在工作開始前，已完成了安全工作分析，并且關(guān)于現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了檢查，工作許可證上的安全措施已落實(shí)。作業(yè)負(fù)責(zé)人： 年 月 日 時(shí) 分作業(yè)人員和監(jiān)護(hù)人簽名本人已接受公司的安全培訓(xùn)，保證遵照?qǐng)?zhí)行此許可證，并且關(guān)于現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了檢查，工作許可證上的安全措施已落實(shí)確認(rèn)。作業(yè)人： 年 月 日 時(shí) 分本人已接受公司的安全培訓(xùn)，進(jìn)行了工作安全分析，安全措施已檢查確

20、認(rèn)，一切條件都滿足作業(yè)要求，并且許諾堅(jiān)守現(xiàn)場(chǎng)，即時(shí)制止不安全的行為。監(jiān)護(hù)人： 年 月 日 時(shí) 分許可證的審批本人已組織完成作業(yè)票書面審核和現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)，作業(yè)契合安全要求，同意作業(yè)。批準(zhǔn)人： 年 月 日 時(shí) 分 有效期： 從 年 月 日 時(shí) 分至 年 月 日 時(shí) 分許可證的延期(本許可證有效期為一個(gè)工作班次，如超過期限需延續(xù)，許可證應(yīng)延期。)延期有效期: 從_ 年_月_日_時(shí)_分到_日_時(shí)_分 申請(qǐng)人： 批準(zhǔn)人： 延期有效期: 從_ 年_月_日_時(shí)_分到_日_時(shí)_分 申請(qǐng)人： 批準(zhǔn)人： 許可證的關(guān)閉 工作結(jié)束，已經(jīng)確認(rèn)現(xiàn)場(chǎng)沒有遺留任何安全隱患，許可證關(guān)閉。申請(qǐng)人： 年 月 日 時(shí) 分批準(zhǔn)人： 年 月

21、 日 時(shí) 分許可證的取消因以下原因，此許可證取消：提出人： 年 月 日 時(shí) 分批準(zhǔn)人： 年 月 日 時(shí) 分備注：涉及易燃易爆或有毒有害物料的受限空間須附書面工作安全分析XX有限公司 盲板抽堵作業(yè)許可證（三聯(lián)）作業(yè)單位：作業(yè)地點(diǎn)：工藝危害隔離方法:雙閥 單閥 導(dǎo)淋 其他：盲板位置圖：（可另附頁）設(shè)備管線名稱介質(zhì)盲板實(shí)施時(shí)間編號(hào)材質(zhì)規(guī)格堵抽危害辨識(shí)易燃易爆物質(zhì) 有毒氣體 侵蝕性液體 機(jī)械傷害 墜落 觸電 窒息 壓力 高空落物 高/低溫 粉塵 輻射 噪聲 振動(dòng) 其他：工作前安全措施 (需要打“”)個(gè)人防護(hù)用品 (需要打“”)作業(yè)監(jiān)護(hù) 消防通道暢通 氣體檢測(cè)儀 防化服  安全眼鏡&

22、#160;  關(guān)于講機(jī) 通風(fēng) 安全工作方案 長(zhǎng)管面具 防塵口罩消防設(shè)施 安全沖淋設(shè)施 搭設(shè)腳手架、平臺(tái)牢固護(hù)耳    工作鞋  工作區(qū)域圍欄/警戒線 照明和警示燈 手套  過濾式防毒面具上鎖掛牌隔離點(diǎn)： 急救設(shè)施 正壓式呼吸器 防化學(xué)品面具  工作類型：堵盲板 抽盲板檢修設(shè)備泄壓、排凈 檢修設(shè)備吹掃置換檢修設(shè)備泄壓、排凈 使用防爆工器具 高壓盲板探傷合格 法蘭密封墊片材質(zhì)適合管道內(nèi)介質(zhì)性質(zhì)、壓力、溫度盲板平整光滑，無裂紋孔洞，滿足強(qiáng)度要求 標(biāo)準(zhǔn)盲板 使用防爆工器具盲板密封墊片材質(zhì)適合管道內(nèi)介質(zhì)性

23、質(zhì)、壓力、溫度 許可證的申請(qǐng)本人在工作開始前，已完成了安全工作分析，并且關(guān)于現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了檢查，工作許可證上的安全措施已落實(shí)。作業(yè)負(fù)責(zé)人： 年 月 日 時(shí) 分作業(yè)人員和監(jiān)護(hù)人簽名本人已接受公司的安全培訓(xùn)，保證遵照?qǐng)?zhí)行此許可證，并且關(guān)于現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了檢查，工作許可證上的安全措施已落實(shí)確認(rèn)。作業(yè)人： 年 月 日 時(shí) 分本人已接受公司的安全培訓(xùn)，進(jìn)行了工作安全分析，安全措施已檢查確認(rèn)，一切條件都滿足作業(yè)要求，并且許諾堅(jiān)守現(xiàn)場(chǎng)，即時(shí)制止不安全的行為。監(jiān)護(hù)人： 年 月 日 時(shí) 分許可證的審批本人已組織完成作業(yè)票書面審核和現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)，作業(yè)契合安全要求，同意作業(yè)。批準(zhǔn)人： 年 月 日 時(shí) 分有效期： 從 年 月 日

24、時(shí) 分至 年 月 日 時(shí) 分許可證的關(guān)閉工作結(jié)束，現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)無遺留任何安全隱患，許可證關(guān)閉。作業(yè)負(fù)責(zé)人： 年 月 日 時(shí) 分批準(zhǔn)人： 年 月 日 時(shí) 分許可證的取消因以下原因，此作業(yè)取消：提出人： 年 月 日 時(shí) 分批準(zhǔn)人： 年 月 日 時(shí) 分 XX有限公司 管線打開許可證（三聯(lián)）作業(yè)單位作業(yè)地點(diǎn) 防爆區(qū) 非防爆區(qū)作業(yè)內(nèi)容描述涉及介質(zhì)： 危害識(shí)別：易燃易爆物質(zhì) 有毒氣體 噪聲 高空落物 機(jī)械傷害 墜落 觸電 壓力 振動(dòng) 侵蝕性液體 高/低溫 輻射 窒息 粉塵 其他：安全措施（契合“”）排空及清理方法工藝危害隔離方法液/氣泄漏的控制設(shè)備氮?dú)庵脫Q 空氣吹掃 化學(xué)清洗 水洗 蒸煮 泄壓 排氣 氣體檢測(cè)

25、合格 排液 其他： 雙重隔離 雙截止閥單截止閥 凝固(固化) 已上鎖掛牌 其他：抽吸系統(tǒng) 水管 通風(fēng)系統(tǒng) 消防車 泄漏收集桶 砂袋吸油物品 路障/警戒線 救援 應(yīng)急預(yù)案 安全沖淋 其他：個(gè)人防護(hù)用品（確認(rèn)落實(shí)“”）安全帽 安全眼鏡/眼罩 手套 口罩 防毒面罩 安全鞋 安全帶 正壓式呼吸器 耳罩 防靜電服裝 化學(xué)防護(hù)服 其他: 許可證的申請(qǐng)本人在工作開始前，已完成了安全工作分析，并且關(guān)于現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了檢查，工作許可證上的安全措施已落實(shí)。作業(yè)負(fù)責(zé)人： 年 月 日 時(shí) 分監(jiān)護(hù)人和作業(yè)人簽名我已接受公司安全培訓(xùn)，保證遵照?qǐng)?zhí)行此許可證，并且關(guān)于現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了檢查，工作許可證上的安全措施已落實(shí)確認(rèn)。作業(yè)人： 年

26、月 日 時(shí) 分本人已接受公司的安全培訓(xùn)，進(jìn)行了工作安全分析，安全措施已檢查確認(rèn)，一切條件都滿足作業(yè)要求，并且許諾堅(jiān)守現(xiàn)場(chǎng)，即時(shí)制止不安全的行為。監(jiān)護(hù)人: 年 月 日 時(shí) 分許可證的審批本人已組織完成作業(yè)票書面審核和現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)，作業(yè)契合安全要求，同意作業(yè)。批準(zhǔn)人： 年 月 日 時(shí) 分有效期： 從 年 月 日 時(shí) 分至 年 月 日 時(shí) 分許可證的關(guān)閉工作結(jié)束，已經(jīng)確認(rèn)現(xiàn)場(chǎng)沒有遺留任何安全隱患，許可證關(guān)閉。作業(yè)負(fù)責(zé)人： 年 月 日 時(shí) 分批準(zhǔn)人： 年 月 日 時(shí) 分許可證的取消因以下原因，此許可證取消：提出人： 年 月 日 時(shí) 分批準(zhǔn)人： 年 月 日 時(shí) 分XX有限公司動(dòng)火作業(yè)票（三聯(lián)） 作業(yè)等級(jí)：

27、特殊作業(yè)單位屬地單位作業(yè)地點(diǎn) 防爆區(qū) 非防爆區(qū) 作業(yè)內(nèi)容描述 動(dòng)火作業(yè)類型： 焊接 氣割 切削/切割 燃燒 打磨 鉆孔 破碎 錘/敲擊 使用非防爆的電氣設(shè)備 使用內(nèi)燃發(fā)動(dòng)機(jī)設(shè)備 其他： 危害識(shí)別： 爆炸 火災(zāi) 灼傷 燙傷 機(jī)械傷害 中毒 觸電 泄漏 墜落 窒息 輻射 落物 掩埋 噪聲 粉塵 其他： 安全措施： 設(shè)備已排空、置換、吹掃 動(dòng)火區(qū)域（15 米）可燃物已清除 消防設(shè)備準(zhǔn)備妥當(dāng) 設(shè)備已有效隔離（盲板或拆除一段管線） 動(dòng)火區(qū)域通風(fēng)已合格 需要其他特種作業(yè)許可證 氧氣和乙炔氣瓶利用支架支撐放置且間 距大于5米，兩者距焊接點(diǎn)大于10米 焊機(jī)地線必需接在焊件上，不得搭接到非動(dòng)火設(shè)備上。 動(dòng)火作業(yè)必需采取防止火花飛濺措施。 動(dòng)火區(qū)域已設(shè)置圍欄和警示標(biāo)識(shí) 動(dòng)火監(jiān)護(hù)人已到位 人員培訓(xùn)合格 氣體檢測(cè)合格 個(gè)人防護(hù)裝備齊全 其他應(yīng)急設(shè)施和人員已到位 特種作業(yè)人員持證 窖井、