山陽(yáng)縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度

1、 山陽(yáng)縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度 財(cái)政1103班 1101030329 夏麗山陽(yáng)縣農(nóng)村合作醫(yī)療繳費(fèi)方案：農(nóng)民個(gè)人每年的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不應(yīng)低10元，經(jīng)濟(jì)條件好的地區(qū)，可以相應(yīng)提高繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。在山陽(yáng)縣照川鎮(zhèn)農(nóng)民個(gè)人每年繳費(fèi)20元，以家庭為單位實(shí)行一年一籌資，當(dāng)年有效，啟動(dòng)前繳費(fèi)，中途不入也不退。如果參合農(nóng)民間斷參合，當(dāng)年就不能享受新農(nóng)合報(bào)銷政策了，只能等到下一年。為保證各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能夠規(guī)范執(zhí)行新農(nóng)合政策規(guī)定，在省市縣相關(guān)政策規(guī)定的基礎(chǔ)上，山陽(yáng)縣現(xiàn)對(duì)在執(zhí)行中容易出現(xiàn)偏差的環(huán)節(jié)具體規(guī)定如下：一、全面加強(qiáng)外地就醫(yī)報(bào)銷管理1、嚴(yán)格執(zhí)行外地就醫(yī)（商洛市級(jí)及山陽(yáng)縣范圍以外）起報(bào)點(diǎn)制度。所有外地住院治療的患者

2、，一律實(shí)行起報(bào)點(diǎn)制度。具體規(guī)定納入可報(bào)銷費(fèi)用的起報(bào)點(diǎn)為：省級(jí)三級(jí)醫(yī)院5000元，二級(jí)醫(yī)院3500元；市級(jí)三級(jí)醫(yī)院3500元，二級(jí)醫(yī)院2500元；縣（市）級(jí)三級(jí)醫(yī)院2500元，二級(jí)醫(yī)院2000元。鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)及其它一級(jí)醫(yī)院1500元。小兒科患者（14周歲以下）按上述標(biāo)準(zhǔn)的60%計(jì)算起報(bào)點(diǎn)。凡納入可報(bào)銷范圍的費(fèi)用（合規(guī)費(fèi)用）達(dá)不到起報(bào)點(diǎn)的，全部費(fèi)用合作醫(yī)療不予報(bào)銷，全部由患者自付。合規(guī)費(fèi)用達(dá)到起報(bào)點(diǎn)及其以上的，所有合規(guī)費(fèi)用定點(diǎn)醫(yī)院按40%報(bào)銷，非定點(diǎn)醫(yī)院按30%報(bào)銷。定點(diǎn)醫(yī)院：陜西省級(jí)21家、商洛市級(jí)4家、山陽(yáng)縣境內(nèi)33家，共計(jì)58家，其中商洛市級(jí)4家及山陽(yáng)縣境內(nèi)33家均按不同比例實(shí)行直通車報(bào)銷。非定點(diǎn)

3、醫(yī)院：除上述58家定點(diǎn)醫(yī)院外均為非定點(diǎn)醫(yī)院，報(bào)銷比例為30%。合規(guī)費(fèi)用總費(fèi)用自費(fèi)項(xiàng)目費(fèi)用（目錄外藥品、血費(fèi)及血液制品費(fèi)、器官移植費(fèi)、特需服務(wù)等項(xiàng)目費(fèi)用）藥品比例超標(biāo)額（三級(jí)醫(yī)院38%、二級(jí)醫(yī)院45%）特殊材料超標(biāo)額2、外地就醫(yī)報(bào)銷有效時(shí)限：當(dāng)年花費(fèi)當(dāng)年有效，跨年度報(bào)銷的從出院日期起計(jì)算90天內(nèi)有效（下年度參合的），過(guò)期不報(bào)視為放棄。3、材料收繳。外地就醫(yī)所有材料一律由戶口所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院經(jīng)辦科初審合格后收集，加封審核審批表（一式三份），患者個(gè)人信息由收集人填寫，報(bào)銷內(nèi)容由縣經(jīng)辦中心審核填寫，審批終結(jié)后，第一聯(lián)附入報(bào)解材料，由經(jīng)辦中心歸檔，第二聯(lián)退回鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院附于報(bào)銷統(tǒng)計(jì)表后歸檔，第三聯(lián)同合療證一

4、起退給患者做為報(bào)銷明白卡。4、報(bào)銷兌現(xiàn)。外地就醫(yī)報(bào)銷須在上報(bào)批撥后30個(gè)工作日內(nèi)兌現(xiàn)到位，凡因特殊原因不能按時(shí)兌現(xiàn)的，由經(jīng)辦工作人員和院長(zhǎng)共同簽章代領(lǐng)，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院重新造冊(cè)登記兌現(xiàn)，并負(fù)責(zé)督促及時(shí)領(lǐng)取。簽領(lǐng)后的兌現(xiàn)表必須于下月報(bào)解材料時(shí)上交縣經(jīng)辦中心財(cái)務(wù)科，否則，所有材料不得報(bào)解。5、宣傳解釋。為了有效控制轉(zhuǎn)外就醫(yī)和減輕患者的醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，省合療辦制定了外地就醫(yī)報(bào)銷實(shí)行起報(bào)點(diǎn)制度，這是切實(shí)保護(hù)患者切身利益的有效辦法，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員一定要做好正面的宣傳解釋，特別是要對(duì)合規(guī)費(fèi)用未達(dá)到起報(bào)點(diǎn)的患者認(rèn)真解釋，全面落實(shí)相關(guān)政策規(guī)定。二、嚴(yán)格執(zhí)行住院患者入出院判定標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)禁掛床治療報(bào)銷依據(jù)單病種

5、定額付費(fèi)模式規(guī)范管理手冊(cè)（陜西人民出版社出版，石崇孝主編）及相關(guān)教材基礎(chǔ)理論，嚴(yán)格制定入出院標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)禁將門（急）診病人收入住院治療報(bào)銷，特別是掛床治療報(bào)銷問(wèn)題?？h經(jīng)辦中心從9月1日起，要根據(jù)日?qǐng)?bào)情況，隨時(shí)突擊抽查各定點(diǎn)醫(yī)院住院病人在床情況，對(duì)抽查出掛床治療的病人，不但本次治療醫(yī)藥費(fèi)用不予核報(bào)，而且本戶成員下次住院的要及時(shí)上報(bào)縣經(jīng)辦中心進(jìn)行核準(zhǔn)，否則仍不予核報(bào)，同時(shí)對(duì)查證確有掛床治療報(bào)銷的，對(duì)單位主要負(fù)責(zé)人和經(jīng)治醫(yī)生以及經(jīng)辦科工作人員均給予嚴(yán)肅處理。三、全面加強(qiáng)骨科貴重內(nèi)固定等特殊材料的使用與報(bào)銷管理根據(jù)市合療辦（2008）18號(hào)文件關(guān)于加強(qiáng)骨科內(nèi)固定材料管理使用的通知要求，所有貴重內(nèi)固定材料的

6、使用，必須在使用前與患者簽訂協(xié)議（協(xié)議應(yīng)載明名稱、型號(hào)、廠家、單價(jià)及核報(bào)辦法等內(nèi)容），并經(jīng)過(guò)科主任、經(jīng)辦科長(zhǎng)和主管院長(zhǎng)審批，縣經(jīng)辦中心備案，報(bào)解時(shí)附于報(bào)解材料之中，否則不予核報(bào)。同時(shí)規(guī)定國(guó)產(chǎn)內(nèi)固定材料納入可報(bào)銷費(fèi)用的比例為：300元以內(nèi)100%納入；301500元80%納入；5011000元60%納入；10012000元50%納入；20013000元40%納入；30014000元35%納入，封頂線為4000元，超過(guò)4000元的仍按4000元核算。進(jìn)口內(nèi)固定材料一律不予報(bào)銷。心臟手術(shù)和脊椎內(nèi)固定手術(shù)以及全髖關(guān)節(jié)植換、融合術(shù)等特重大疾病所用國(guó)產(chǎn)特殊材料總費(fèi)用在4000元以內(nèi)的，按上述標(biāo)準(zhǔn)核算，超過(guò)

7、4000元的納入可報(bào)銷費(fèi)用的比例為：40018000元50%納入；800115000元的40%納入，超過(guò)15000元的仍按15000元核算。進(jìn)口特殊材料一律不予核報(bào)。四、全面加強(qiáng)住院醫(yī)藥費(fèi)用控制，有效降低住院醫(yī)藥費(fèi)用總額住院醫(yī)藥費(fèi)用控制，始終是新農(nóng)合工作的中心任務(wù)。按照縣政府（2008）27號(hào)山陽(yáng)縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施方案（試行）規(guī)定：1、非單病種合規(guī)費(fèi)用縣級(jí)醫(yī)院超過(guò)2300元，11個(gè)中心衛(wèi)生院超過(guò)1000元，其余19個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院超過(guò)800元的，超過(guò)部分由經(jīng)治醫(yī)院按20%比例承擔(dān)報(bào)銷資金，由經(jīng)辦中心從撥付款中扣除。2、非單病種藥品比例縣級(jí)醫(yī)院超過(guò)45%的，超過(guò)部分的藥品費(fèi)用由經(jīng)治醫(yī)院按15%比

8、例承擔(dān)報(bào)銷，由經(jīng)辦中心從撥付款中扣除；縣外三級(jí)醫(yī)院超過(guò)38%，二級(jí)醫(yī)院超過(guò)45%的，超過(guò)部分不得列入合規(guī)費(fèi)用核報(bào)（單人次核算）。3、非單病種自費(fèi)藥品比例超過(guò)10%的，超過(guò)部分的藥品費(fèi)用由經(jīng)治醫(yī)院按50%比例上交新農(nóng)合基金專戶，由經(jīng)辦中心從撥付款中扣除。4、內(nèi)固定等特殊材料使用縣內(nèi)外統(tǒng)一規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)的，全部由患者自付，合療基金不予核報(bào)。5、嚴(yán)格實(shí)行縣外就醫(yī)起報(bào)點(diǎn)制度。凡是2008年7月1日以后出院，合規(guī)費(fèi)用達(dá)不到相應(yīng)級(jí)別醫(yī)院起報(bào)點(diǎn)的，一律不得收繳材料，合療基金不得報(bào)銷，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要做好耐心細(xì)致的解釋工作。五、加強(qiáng)新生兒住院報(bào)銷和住院分娩報(bào)銷管理按照實(shí)施方案規(guī)定，新生兒可隨參合母親享受新農(nóng)

9、合報(bào)銷，同時(shí)要求：一是圍產(chǎn)期所有為了孕產(chǎn)婦分娩而實(shí)施的診治項(xiàng)目費(fèi)用絕對(duì)不能計(jì)入新生兒診療費(fèi)用；二是新生兒生活及預(yù)防保健服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用不得列入合規(guī)費(fèi)用核報(bào)；三是新生兒隨參合母親享受報(bào)銷時(shí)限，只限從出生到當(dāng)年12月31日止（以出院日期為準(zhǔn)），跨年度出院而新生兒本人沒(méi)有參合的不得享受報(bào)銷；四是新生兒享受報(bào)銷必須提供參合母親合療證、出生醫(yī)學(xué)證明及符合計(jì)劃生育政策的相關(guān)證明材料，否則，不得核報(bào)；五是新生兒所享受的報(bào)銷必須列入家庭封頂線管理。符合計(jì)劃生育政策的住院分娩費(fèi)用報(bào)銷，按照山衛(wèi)發(fā)（2008）160號(hào)文件執(zhí)行，山合療辦發(fā)（2008）21號(hào)相關(guān)單病種規(guī)定同時(shí)廢止。六、進(jìn)一步加強(qiáng)門診統(tǒng)籌工作的管理門診統(tǒng)籌

10、基金占到新農(nóng)合基金總額的22%，是新農(nóng)合工作極其重要的組成部分，是擴(kuò)大參合農(nóng)民受益面唯一有效的途徑，必須從社會(huì)效益的角度，加強(qiáng)管理，規(guī)范實(shí)施，健康運(yùn)行。1、嚴(yán)格核準(zhǔn)報(bào)銷人員的參合身份，嚴(yán)禁冒名頂替。2、嚴(yán)格執(zhí)行鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院?jiǎn)卧\次合規(guī)費(fèi)用不超過(guò)30元，村衛(wèi)生所不超過(guò)15元的費(fèi)用控制制度。確因病情需要超額花費(fèi)的，超額部分不得列入合規(guī)費(fèi)用核報(bào)。3、嚴(yán)格執(zhí)行單診次合規(guī)費(fèi)用，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院按45%比例報(bào)銷，村衛(wèi)生所按50%比例報(bào)銷的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，凡超額報(bào)銷的，由縣經(jīng)辦中心從各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診統(tǒng)籌限額資金中按500%扣減，造成門診統(tǒng)籌透支的，一律由責(zé)任鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)。4、嚴(yán)禁未經(jīng)定點(diǎn)許可的村衛(wèi)生所違規(guī)實(shí)施門診統(tǒng)籌工作

11、，凡查證任何形式的拖掛、替代或協(xié)助衛(wèi)生院開展門診統(tǒng)籌的，一切后果由責(zé)任鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長(zhǎng)和經(jīng)辦工作人員負(fù)責(zé)。5、嚴(yán)格報(bào)解審核制度。門診統(tǒng)籌工作報(bào)解改為月報(bào)制，每月將審核審批表（附復(fù)式處方、發(fā)票）按時(shí)間順序裝釘成冊(cè)封面匯總，隨住院材料報(bào)解時(shí)，將審核審批表、登記表和月報(bào)表同時(shí)報(bào)縣經(jīng)辦中心復(fù)核，復(fù)核合格后，下月將審批表退回經(jīng)辦科存檔，登記表和月報(bào)表由縣經(jīng)辦中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院經(jīng)辦科及財(cái)務(wù)科各存一份，做為永久性資料歸案。七、進(jìn)一步規(guī)范新農(nóng)合報(bào)解材料要求新農(nóng)合報(bào)解材料，是資金支付、經(jīng)濟(jì)責(zé)任劃分和保證基金管理使用安全的唯一有效依據(jù)，其邏輯性、真實(shí)性、合理性不容絲毫馬虎。所以，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及經(jīng)辦科必須高度重視，嚴(yán)

12、格按規(guī)定要求執(zhí)行。1、嚴(yán)格執(zhí)行按時(shí)限報(bào)解制度。繼續(xù)執(zhí)行原規(guī)定每月21、22、23三天為30個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報(bào)解日（按原定日程次序進(jìn)行），24、25日為縣級(jí)3家醫(yī)院報(bào)解日，遇周六、周日依次順延，錯(cuò)過(guò)日程時(shí)限的隨下月次報(bào)解。2、嚴(yán)格報(bào)解材料質(zhì)量考核制度。所有新農(nóng)合報(bào)解材料，必須使用由縣經(jīng)辦中心統(tǒng)一格式和要求的表冊(cè)，所有項(xiàng)目必須填寫齊全，不得空格，特別是患者聯(lián)系電話必須填寫，沒(méi)有電話的要填寫鄰居、親屬或村組干部等可聯(lián)系到人員的電話。具體報(bào)表內(nèi)容規(guī)范如下：住院統(tǒng)籌報(bào)解材料：匯總統(tǒng)計(jì)表；單病種；非單病種；外地就醫(yī)。共四種報(bào)表必須匯總齊全，機(jī)制打印，按規(guī)定格式考盤上報(bào)。上述四種報(bào)表均為一式三份，由會(huì)計(jì)、經(jīng)辦科

13、長(zhǎng)（院長(zhǎng)）和主管鄉(xiāng)鎮(zhèn)長(zhǎng)審核簽字，并全部報(bào)縣經(jīng)辦中心審核合格后，一份附患者報(bào)解材料存縣經(jīng)辦中心，一份附患者報(bào)銷審批表存鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院經(jīng)辦科，一份報(bào)本院財(cái)務(wù)科入帳。門診統(tǒng)籌報(bào)解材料：臺(tái)帳：由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院經(jīng)辦科依據(jù)報(bào)解資料填寫歸檔。審核審批表：附復(fù)式處方及發(fā)票，患者簽章、登記電話，按時(shí)間先后順序每月裝訂成冊(cè)封面匯總，每月隨登記表和月報(bào)表一同報(bào)縣經(jīng)辦中心審核合格后退回經(jīng)辦科存檔。補(bǔ)償?shù)怯洷恚褐鹑舜蔚怯?、匯總齊全，一式三份，由會(huì)計(jì)、經(jīng)辦科長(zhǎng)（院長(zhǎng)）和主管鄉(xiāng)鎮(zhèn)長(zhǎng)審核簽字，并全部報(bào)縣經(jīng)辦中心審核合格后，一份由縣經(jīng)辦中心存檔，一份退回衛(wèi)生院經(jīng)辦科存檔，一份報(bào)本院財(cái)務(wù)科入帳。月報(bào)表：以各行政村為單位統(tǒng)計(jì)，匯總齊全，一式三份，由會(huì)計(jì)、經(jīng)辦科長(zhǎng)（院長(zhǎng)）和主管鄉(xiāng)鎮(zhèn)長(zhǎng)審核簽字，并全部報(bào)縣經(jīng)辦中心審核合格后，一份由縣經(jīng)辦中心存檔，一份退回衛(wèi)生院經(jīng)辦科存檔，一份報(bào)本院財(cái)務(wù)科入帳。上述第項(xiàng)資料每月隨住院報(bào)解