醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理考核細則(非手術科室)教學文案

1、XX醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理考核細則非手術科室（500分）一、指標評價（100分）考核內(nèi)容分值扣分原因結(jié)果1、入出院診斷符合率95%下降1%扣0.5分2、急危重癥搶救成功率80%下降1%扣0.5分3、三日確診率90%弧下降2%扣0.5分4、法定傳染病報告率100%5漏報1例扣0.5分5、醫(yī)院感染現(xiàn)患率W8%上升1%扣0.5分6、醫(yī)院感染漏報率10%弧上升1%扣0.5分7、急救物品完好率100%5每下降1%扣0.5分8、成分輸血比例60%弧下降1%扣0.5分9、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事10每下降5%扣1分故報告率100%10、完成政府指令性任務比例10每下降10%扣1分100%11、治愈好轉(zhuǎn)率90%下降

2、1%扣0.5分12、院內(nèi)急會診到位時間W101海超1分鐘扣1分分鐘13、輸血適應癥合格率90%弧下降1%扣0.5分14、繼續(xù)醫(yī)學教育10科室業(yè)務學習每月1次（2）科室業(yè)務學習沒有不得分院級業(yè)務學習參學率50%）（4）院級業(yè)務學習每下降2%扣0.4分三基三嚴考核合格率A98%補（4）三基三嚴考核合格率每下考合格率100%降2%扣0.4分15*、上級行政機關各種檢查10檢查存在不足每項扣1分，獲得表揚每項加0.5分。二、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全（300分）考核內(nèi)容分值扣分原因結(jié)果1*、病案甲級率90%63期抽查每科終末病歷及在架病歷各10份，甲級率下降1%扣3分，1份乙級病歷扣6分，1份丙級病歷扣12分

3、。病史字跡清晰，結(jié)構(gòu)完整，內(nèi)涵質(zhì)量高，每份加6分。2*、三級查房質(zhì)量30定期抽查病歷查房情況缺1實行三級醫(yī)師負責制，主次查房扣3分，上級醫(yī)師查任每周查房，主治醫(yī)師每天查房無指導性意見扣3分，缺房，住院醫(yī)師早晚查房，對危每周科室大查房扣6分。重病人隨時巡視級查房完整、分析具體、治療恰當每份加1.5分。3*、會診質(zhì)量20定期抽查申請單及會診單，邀診及應診科室必須按照不合格1例扣2分，會診科上海市衛(wèi)生局規(guī)定的時間及要室會診不及時1例扣1分。求執(zhí)行會診單書寫清晰，格式完整，治療符合循征醫(yī)學，每例加1分。4、有創(chuàng)性診療操作質(zhì)量20發(fā)現(xiàn)操作者無大場醫(yī)院相有創(chuàng)性診療操作必須嚴格關技術準入許可不得分。按規(guī)定執(zhí)

4、行并詳細填寫記錄單未按規(guī)范操作1例扣2分，未按規(guī)定填寫操作記錄單1例扣1分。并發(fā)癥發(fā)生率W2%發(fā)生1例扣2分；超過2%，每上升1%扣1分5、臨床用藥質(zhì)量40抽查使用抗菌藥物病例，從1. 貫徹落實抗菌藥物臨床應（20）用藥的適應癥、選藥、給藥用指導原則，堅持抗菌藥物分時間、療程、用藥劑量、毒級使用，并在病歷中有記錄副反應溶酶適應性等，檢查2. 麻醉、精神藥品按上海市衛(wèi)用藥合理性，發(fā)現(xiàn)1例不合生局規(guī)定使用格用藥者扣2分，發(fā)現(xiàn)1例越級使用者扣2分，用藥、改藥、副作用無記錄每例扣1分。（20）抽查使用麻醉、精神藥品病例，未按藥物適應證、用藥劑量使用者1例扣2分。6*、單病種質(zhì)量30檢查所有病種質(zhì)量病例

5、，按按衛(wèi)生部病種質(zhì)量控制相關標準及指標規(guī)定每例標準實施管理扣3分。符合相關標準及指標規(guī)定每例加1.5分。7*、臨床路徑質(zhì)量30每月對所有已實施臨床路徑的病例進行考核，發(fā)現(xiàn)未按路徑表執(zhí)行者1例扣3分。按衛(wèi)生部頒布臨床路徑病種，在增加一個病種加1.5分。8*、申請單質(zhì)量30定期抽查發(fā)現(xiàn)1張不合格者各類檢查單必須認真填寫扣3分。申請單填寫完整、出，不得缺項字跡清晰每張加1.5分。9*、預防投訴、糾紛發(fā)生40發(fā)生1例投訴扣4分。全年熱情服務病人，增強責任無投訴，由考核會年終考核心，使命感，最大限度防止醫(yī)酌情加分。療投訴糾紛10、無差錯事故發(fā)生發(fā)生醫(yī)療差錯事故，納入大2場醫(yī)院獎懲條例。三、醫(yī)療制度（10

6、0分）考核內(nèi)容分值扣分原因結(jié)果1、是否建立各項制度及操作流25定期檢查發(fā)現(xiàn)缺少1項制度程（指質(zhì)控、醫(yī)院管理年、最或流程扣2.5分。安全醫(yī)院、醫(yī)療質(zhì)量萬里行、醫(yī)院管理評估等規(guī)定的制度）2、實行24小時值班制5不定期檢查發(fā)現(xiàn)值班醫(yī)師不在崗，每次扣0.5分3、實行備班制度5不定期檢查發(fā)現(xiàn)未按備班表備班的每次扣0.5分4、認真執(zhí)行科內(nèi)交接班制度并5定期檢查每發(fā)現(xiàn)缺1次交接記錄，危重病人實行床旁交接班扣0.5分，缺危重病人觀班察記錄扣2.5分。5、嚴格執(zhí)行院內(nèi)呼叫制度5不定期抽查未及時趕到現(xiàn)二線班醫(yī)師接到呼叫5分鐘內(nèi)場，每超1分鐘扣0.5分。趕到現(xiàn)場6、傳染病疫情報告制度5定期檢查，發(fā)現(xiàn)遲報每例扣0.5分，漏報1例扣1分7、院內(nèi)感染報告制度5定期檢查漏報1例扣0.5分發(fā)現(xiàn)院內(nèi)感染病例及時書面上報感染管理科8、危重、疑難病例、死亡病例、10定期抽查發(fā)現(xiàn)討論記錄過出院病例討論制度簡，流于形式每次扣1分，沒有扣5分。9*、危重病人搶救制度，有危15定期抽查搶救危重病人，必重病人搶救預案、參加人員、須有上級醫(yī)師參加，反之每工作流程、搶救記錄次扣1.5分；搶救無記錄每次扣7.5分。危重病人搶救成功1例加0.75分。發(fā)現(xiàn)故意瞞報、漏報，每例10*、醫(yī)療不良事件主動報告10扣1分。主動報告，避免更制度嚴重的醫(yī)療事件發(fā)生或?qū)p小到最低的每例加0.5分。凡借病案未按時歸還，每推11、病案