心理咨詢(xún)來(lái)訪者登記表

1、您好！首先感謝您對(duì)于我們的信任。咨詢(xún)中心特別聘請(qǐng)了優(yōu)秀的心理咨詢(xún) 老師開(kāi)展部分免費(fèi)網(wǎng)絡(luò)心理咨詢(xún)服務(wù)。有效咨詢(xún)的前提，必在于完善的了解信 息，為了幫助您更有效的咨詢(xún)，同時(shí)也為了提高咨詢(xún)老師網(wǎng)絡(luò)咨詢(xún)的效率，請(qǐng) 盡可能的完整描述情況，完成下表，咨詢(xún)師會(huì)根據(jù)你的情況給予回復(fù)，并視情 況給出是否需要進(jìn)一步深入咨詢(xún)的建議。希望能幫到您。心理咨詢(xún)來(lái)訪者登記表*以下個(gè)人資料我們將嚴(yán)格為您保密！咨詢(xún)師：李洋（國(guó)家二級(jí)心理咨詢(xún)師）姓名性另y出生日期民族年齡年級(jí)/狀態(tài)籍貫興趣宗教信仰聯(lián)系方式電話(huà)：微信：QQ:主動(dòng)咨詢(xún)A. 是B. 否怎么來(lái)：既往病史家庭情況1住址家庭：省市/縣緊急聯(lián)系：寄?。菏∈?縣是否A.是，求助

2、者是獨(dú)生獨(dú)生B.否，求助者不是獨(dú)生【請(qǐng)?zhí)睢芭判小薄颗判懈改富橐鰻顩rA.良好B.一般C.離婚D.再婚家庭和諧程度非常很有些居于有些很非常痛苦痛苦痛苦痛苦中間幸福幸福幸福幸福123456789家庭情況2稱(chēng)謂姓名年齡學(xué)歷職業(yè)愛(ài)好個(gè)性 特點(diǎn)聯(lián)系方式（手機(jī)、QQ Email 等）父親對(duì)其喜愛(ài)程度1喜愛(ài)較喜愛(ài)無(wú)所謂不太喜愛(ài)不喜愛(ài)23456789母親對(duì)其喜愛(ài)程度1喜愛(ài)較喜愛(ài)無(wú)所謂不太喜愛(ài)不喜愛(ài)23456789對(duì)其喜愛(ài)程度1喜愛(ài)較喜愛(ài)無(wú)所謂不太喜愛(ài)不喜愛(ài)23456789對(duì)其喜愛(ài)程度1喜愛(ài)較喜愛(ài)無(wú)所謂不太喜愛(ài)不喜愛(ài)23456789對(duì)其喜愛(ài)程度喜愛(ài)較喜愛(ài)無(wú)所謂不太喜愛(ài)不喜愛(ài)123456789咨詢(xún)經(jīng)歷無(wú)有（時(shí)間：地

3、點(diǎn)：咨詢(xún)師姓名：）來(lái) 詢(xún) 問(wèn) 題來(lái)訪原因困惑或難以擺脫的問(wèn)題當(dāng)前問(wèn)題或癥狀的程度發(fā)生時(shí)間及起因個(gè)人描述（主要詳細(xì)描述）家長(zhǎng)/陪同者描述：?jiǎn)?題 歸 類(lèi)學(xué)習(xí)困難人際關(guān)系適應(yīng)人格自我認(rèn)知 戀愛(ài)問(wèn)題 強(qiáng)迫 抑郁情緒困擾睡眠焦慮個(gè)人發(fā)展 其他11 1 1 1以下內(nèi)容（幫助你更有效進(jìn)行的咨詢(xún)）家 庭 影 響家庭關(guān)系的哪 些方面和成長(zhǎng) 經(jīng)歷影響到了 現(xiàn)在困惑的你（以前、現(xiàn)在）與親人關(guān)系 親人陪伴時(shí)間 親人期望親人溝通/互 動(dòng)對(duì)親人的印象個(gè)人描述：家長(zhǎng)/陪同者描述：其/、他環(huán)境影響除了家庭關(guān)系 的哪些方面和 成長(zhǎng)經(jīng)歷影響 到了現(xiàn)在困惑 的你（駐地、學(xué)校、 同伴；以前、現(xiàn)在）與他人關(guān)系 他人陪伴時(shí)間 他人期待

4、他人溝通/互 動(dòng)對(duì)朋友的印象周?chē)〉貍€(gè)人描述：家長(zhǎng)/陪同者描述：近期 影 響近三個(gè)月是否 發(fā)生了對(duì)你有 重大意義的事 件積極消極個(gè)人描述：家長(zhǎng)/陪同者描述：咨 詢(xún) 目 的你期待從咨詢(xún) 中得到什么樣 的幫助個(gè)人描述：家長(zhǎng)/陪同者描述：咨詢(xún) 歷 史以前有沒(méi)有做 過(guò)咨詢(xún)，得到什 么結(jié)果個(gè)人描述：家長(zhǎng)/陪同者描述：心理測(cè)試以前有沒(méi)有做 過(guò)心理測(cè)試，得 到什么結(jié)果個(gè)人描述：家長(zhǎng)/陪同者描述：預(yù)約咨詢(xún)時(shí)間附 錄 （網(wǎng)絡(luò)心理咨詢(xún)必備）3 張生活照片 ）個(gè)人照片 （至少 4 張，一張 1 寸免冠照片，心理咨詢(xún)相關(guān)內(nèi)容告知 “洛陽(yáng)市陽(yáng)光心理健康咨詢(xún)中心” （以下簡(jiǎn)稱(chēng)甲方）與求助者（以下簡(jiǎn)稱(chēng)乙方）本著平等真 誠(chéng)互

5、惠互利原則， 就甲方為乙方有償 （或無(wú)償） 提供心理咨詢(xún)服務(wù)進(jìn)行協(xié)商， 達(dá)成如下協(xié)議：一、甲方按 中華人民共和國(guó)心理咨詢(xún)師職業(yè)標(biāo)準(zhǔn) 以及服務(wù)行業(yè)的通用法規(guī)為乙方提供心 理咨詢(xún)服務(wù)。二、咨詢(xún)時(shí)， 乙方有責(zé)任向甲方如實(shí)提供個(gè)人相關(guān)資料； 由于乙方故意隱瞞或者扭曲資料而 造成的不良后果由乙方負(fù)責(zé)。三、甲方有責(zé)任為乙方的來(lái)訪資料保密； 如甲方用乙方來(lái)訪資料做其他用途 （非對(duì)乙方心理 咨詢(xún)用），須征得乙方的同意，未征乙方同意而造成的不良后果有甲方負(fù)責(zé)。四、心理咨詢(xún)服務(wù)開(kāi)始后， 乙方須遵守雙方在心理咨詢(xún)時(shí)的口頭或者書(shū)面約定。 如乙方無(wú)故 缺席、 早退、不認(rèn)真完成心理咨詢(xún)所要求完成的家庭作業(yè)、故意刁難心理咨

6、詢(xún)?nèi)藛T等不良性質(zhì)的言行，其造成的后果由乙方負(fù)責(zé)；五、雙方中的任何一方在提前退出咨詢(xún)時(shí)，須向另一方提前通知并充分解釋合理的原因。六、心理咨詢(xún)服務(wù)的方式 . 地點(diǎn) . 時(shí)間 . 條件等由雙方口頭或書(shū)面約定。未盡事宜雙方在今后 協(xié)商補(bǔ)充。七、本協(xié)議由“洛陽(yáng)市陽(yáng)光心理健康咨詢(xún)中心”提出，凡與本中心建立咨詢(xún)關(guān)系的求助者， 中心須向求助者主動(dòng)提供并解釋本協(xié)議，并征得求助者同意后才能進(jìn)行心理咨詢(xún)服務(wù)。雙方的責(zé)任、權(quán)利與義務(wù):求助者責(zé)任（1）求助者有責(zé)任，向咨詢(xún)師提供與心理冋題有關(guān)的真實(shí)資料。（2）積極地與咨詢(xún)師一起探索解決冋題的方法。（3）完成雙方商定的作業(yè)。求助者權(quán)利（1）求助者有權(quán)了解咨詢(xún)師受訓(xùn)背景和執(zhí)業(yè)資格。（2）有權(quán)了解咨詢(xún)的具體方案過(guò)程和原理。（3）有權(quán)選擇或更換合適的咨詢(xún)師。（4）有權(quán)提出轉(zhuǎn)介和終止咨詢(xún)。（5）求助者對(duì)咨詢(xún)方案的內(nèi)容，有知情權(quán)、協(xié)商權(quán)、選擇權(quán)。求助者義務(wù)（1）遵守咨詢(xún)機(jī)構(gòu)的相關(guān)規(guī)定。（2）遵守和執(zhí)行商定好的咨詢(xún)方案。（3）尊重咨詢(xún)師遵守時(shí)間。-咨詢(xún)師責(zé)任(1) 遵守職業(yè)道德和法律法規(guī)。(2) 幫助求助者解決心理問(wèn)題。(3) 嚴(yán)格遵守保密原則，并說(shuō)明保密例外。-咨詢(xún)師權(quán)利(1) 有權(quán)了解與求助者心理問(wèn)題有關(guān)的個(gè)人資料。(2) 有權(quán)選擇合適的求助者。(3) 本著對(duì)求助者負(fù)責(zé)的態(tài)度，有權(quán)利提出轉(zhuǎn)介或 中止咨詢(xún)。-咨詢(xún)師義務(wù)(1) 向求助