三甲評審醫(yī)院感染管理必備知識點(二)

1、醫(yī)院感染管理必備知識點（二）一、定義與臨床常見類型多重耐藥菌（ MDRO ）指對通常敏感的常用的 3 類或 3 類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細菌，多重耐藥也包括泛耐藥（ XDR ）和全耐藥（ PDR）。臨床常見 MDRO 有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（ MRSA ）、耐萬古霉素腸球菌（ VRE ）、產(chǎn)超廣譜 -內酰胺酶（ ESBLs）腸桿菌科細菌、耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌、多重耐藥銅綠假單胞菌（ MDR-PA ）、多重耐藥鮑曼不動桿菌（ MDR-AB ）、艱難梭菌（ CD）等。二、 MDRO 傳播機制多重耐藥菌可能是來自內源性菌群（存在于皮膚、呼吸道、胃腸道、泌尿生殖道的條件病原體）或是外源性菌

2、群（由環(huán)境宿主或其他人傳播的病原體） 。內源性定植（感染）通過病原體在患者體內的移位而實現(xiàn)傳播。當患者抵抗力下降或免疫功能受損以及抗菌藥物應用等因素，宿主對致病菌群易感性增加從而引發(fā)局部（如呼吸道、尿道、靜脈插管、氣管切開或手術切口等）感染。外源性定植（感染）則以接觸感染為主，尤其是以醫(yī)院工作人員手為主要傳播媒介，其次為各種侵入性操作。醫(yī)院內 MDRO 的傳播源包括生物性和非生物性傳播源。MDRO感染患者及攜帶者是主要的生物性傳播源。被MDRO污染的醫(yī)療器械、環(huán)境等構成非生物性傳播源。傳播途徑呈多種形式，其中接觸（包括媒介）傳播是MDRO醫(yī)院內傳播的最重要途徑；咳嗽能使口咽部及呼吸道的 MDR

3、O 通過飛沫傳播；空調出風口被 MDRO 污染時可發(fā)生空氣傳播；其他產(chǎn)生飛沫或氣溶膠的操作也可導致 MDRO 傳播風險增加。三、 MDRO 感染的危險因素、主要感染類型與危害（一） MDRO 感染的危險因素：1高齡；2免疫功能低下（包括患有糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肝硬化、尿毒癥的患者，長期使用免疫抑制劑治療、接受放射治療和 /或化學治療的腫瘤患者） ；3接受中心靜脈插管、機械通氣、泌尿道插管等各種侵入性操作；4近期（ 90d 內）接受 3 種及以上抗菌藥物治療；5既往多次或長期住院；6既往有 MDRO 定植或感染史等。（二） MDRO 醫(yī)院感染的危害：1 MDRO 感染患者病死率高于敏感菌感

4、染或未感染患者；2感染后住院時間和住重癥監(jiān)護室（ICU ）時間延長；3用于感染診斷、治療的費用增加；4抗菌藥物不良反應的風險增加；5成為傳播源，管理不當可引起醫(yī)院感染暴發(fā)。四、 MDRO的監(jiān)測（一）我院監(jiān)測的MDRO種類1MRSA：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，目標抗生素： 苯唑西林 /甲氧西林；2 VRE ：耐萬古霉素腸球菌，目標抗生素：萬古霉素；3 CRE：耐碳青霉烯腸桿菌（包括大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌等） ，目標抗生素：亞胺培南 /美洛培南；4 CR-AB ：耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌，目標抗生素：亞胺培南 /美洛培南；5CR-PA：耐碳青霉烯銅綠假單胞菌， 目標抗生素： 亞胺培南

5、/美洛培南。（二） MDRO 的監(jiān)測指標MDRO 檢出率：多重耐藥菌檢出菌株數(shù)與同期該病原體檢出菌株總數(shù)的比例，每種多重耐藥菌分別計算。反映醫(yī)療機構內多重耐藥菌檢出情況，我院監(jiān)測前述五種耐藥菌。計算公式： MDRO 檢出率 =住院患者中檢出特定多重耐藥菌的菌株數(shù) /同期住院患者中檢出特定細菌的菌株總數(shù) ×100%五、 MDRO醫(yī)院感染控制措施（一）及時上報多耐藥病例，包括定植和感染病例：住院醫(yī)師應每天及時處理院感軟件上的醫(yī)院感染預警提示信息， 處理醫(yī)院感染預警不得超過預警信息提示后 24 小時。（二）加強醫(yī)務人員手衛(wèi)生 ，嚴格執(zhí)行醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范，進出隔離房間、接觸患者前后應執(zhí)行手

6、衛(wèi)生。（三）嚴格實施隔離措施 。醫(yī)療機構應當對所有患者實施標準預防措施，對確定或高度疑似多重耐藥菌感染患者或定植患者，應當在標準預防的基礎上，實施接觸隔離措施，預防多重耐藥菌傳播。1正確安置患者：首選單間隔離。無單間時，可將相同 MDRO感染 /定植患者安置在同一房間。 不應將MDRO 患者 /定植患者與留置各種管道、 有開放傷口或免疫功能低下的患者安置在同一房間。沒有條件實施單間隔離時，應當進行床旁隔離。2限制人員出入，醫(yī)護人員相對固定，所有診療盡可能由他們完成，包括標本的采集。3隔離標識清楚：進行床邊隔離或單間隔離，應在床頭和病人一覽表上設立隔離標識：藍色 “接觸隔離 ”。4診療用品專人專

7、用：診療用品（如血壓計、聽診器、體溫表、輸液架）等應專用，用后清潔消毒。其他不能專人專用的物品（如輪椅、擔架） ，在每次使用后用 500mg/L 含氯消毒劑進行擦拭消毒。5醫(yī)務人員對患者實施護理操作時，應當將高度疑似或確診多重耐藥菌感染患者或定植患者安排在最后進行。在接觸患者的傷口、粘膜、血液和體液、分泌物、痰液等時，應戴手套，可能污染工作服時穿隔離衣。當可能產(chǎn)生氣溶膠的操作（如吸痰或霧化治療等）時，應戴外科口罩和防護眼鏡。運送標本時應用密閉容器運送。完成診療護理操作，離開房間前必須及時脫去手套和隔離衣至黃色垃圾袋中，并進行手衛(wèi)生。6多種耐藥菌感染 /定植患者轉科之前應當通知接診的科室，采取相

8、應隔離措施。外出診療或檢查時，應在診療單或檢查單上標注 “多重耐藥菌患者，請做好接觸隔離 ”字樣，提醒接診科室做好相應隔離措施。7正確處置醫(yī)療廢物：防滲漏密閉容器運送，利器放入利器盒。耐萬古霉素的金葡菌感染病人產(chǎn)生的所有垃圾按感染性醫(yī)療廢物處理。8醫(yī)院感染暴發(fā)控制：發(fā)生疑似醫(yī)院感染暴發(fā)時，應積極評價、調查和采取控制措施，防止蔓延。當 MDRO 感染暴發(fā)采取常規(guī)措施仍難以控制時，可以考慮暫時關閉病房（區(qū)） 。（四）遵守無菌技術操作規(guī)程。 醫(yī)務人員應當嚴格遵守無菌技術操作規(guī)程，特別是在實施各種侵入性操作時，應當嚴格執(zhí)行無菌技術操作和標準操作規(guī)程，避免污染，有效預防多重耐藥菌感染。（五）增加清潔和消

9、毒頻次。 對醫(yī)務人員和患者頻繁接觸的物體表面、設備設施表面（如心電監(jiān)護儀、微量輸液泵、呼吸機等醫(yī)療器械的面板或旋鈕表面、聽診器、計算機鍵盤和鼠標、電話機、患者床欄桿和床頭桌、門把手、水龍頭開關等）進行清潔和擦拭消毒；被患者血液、體液污染時應當立即清潔消毒。患者轉科或出院后應對床單元進行嚴格的終末消毒； 抹布、拖把專用，使用后必須消毒處理。（六）加強抗菌藥物臨床應用管理。 嚴格掌握抗菌藥物應用指征，盡量在使用抗菌藥物治療前及時留取相應合格標本送病原學檢測，盡早查明感染源，爭取目標性抗菌治療。六、在三級中醫(yī)醫(yī)院評審檢查中，醫(yī)院感染相關的 “核心指標 ”是什么？防治多重耐藥菌（ MDR ）醫(yī)院感染的

10、規(guī)范與程序是什么？1、三級中醫(yī)醫(yī)院評審標準 中有關醫(yī)院感染的核心指標為：制定多重耐藥菌 （MDR ）醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序， 實施監(jiān)管與改進， “核心指標 ”以標示， 具備否決作用；2、目前我院遵循的預防與控制多重耐藥菌感染與傳播的規(guī)范與改進程序是：參照 “2011年衛(wèi)生部辦公廳關于印發(fā)多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術指南的通知”要求，以及2009 年衛(wèi)生部頒布的衛(wèi)生行業(yè)標準隔離技術規(guī)范等制定相應控制措施：（ 1） 健全組織機構：院內成立 “多重耐藥菌醫(yī)院感染管理與控制多部門合作專家指導組 ”的組織機構，其成員由相關行政職能部門及相關臨床科室科主任組成。辦公室設在醫(yī)院感染管理科；（ 2）

11、醫(yī)院定期召開多學科的聯(lián)席會議，商討控制對策及改進措施；（ 3） 醫(yī)院制定有多耐藥隔離制度及措施并定期培訓，感染管理科定期對多耐藥隔離措施的落實進行督導，并提出改進建議；（ 4） 醫(yī)院微生物實驗室建立耐藥菌監(jiān)測及預警機制，定期公布醫(yī)院常見多重耐藥菌流行趨勢、抗菌藥物敏感性報告及各部位感染多重耐藥菌流行趨勢，為臨床科室預防與治療用藥提供參考；（ 5） 臨床科室尤其重點部門了解本科室前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率，指導臨床用藥；（ 6） 建立健全抗菌藥物合理使用的管理組織及管理制度，督促臨床合理使用抗感染藥物；對感染性疾病盡量明確病原學診斷，盡可能提高標本送檢率，治療性使用抗菌藥物的微生物送

12、檢率年度統(tǒng)計分析。附件2017 年第四季度醫(yī)院感染前十位病原體肺炎鮑曼大腸銅綠假絲粘質屎腸金黃色肺炎洋蔥伯病原體克雷不動埃希假單酵母沙雷葡萄球鏈球克霍爾合計球菌伯菌桿菌菌胞菌菌菌菌菌德菌新發(fā)菌3021171411108844127株數(shù)2017 年第四季度目標細菌耐藥率檢出情況目標細菌項目結果MRSA檢出次數(shù)14MRSA金黃色葡萄球菌檢出次數(shù)37MRSA檢出率 (%)37.84CRE 檢出次數(shù)8CRE腸桿菌檢出次數(shù)120CRE 檢出率 (%)6.67VRE 檢出次數(shù)0VRE腸球菌檢出次數(shù)32VRE 檢出率 (%)0CRAB檢出次數(shù)76CRAB鮑曼不動桿菌檢出次數(shù)114CRAB檢出率 (%)66.

13、67CRPA檢出次數(shù)32CRPA銅綠假單胞菌檢出次數(shù)74CRPA檢出率 (%)43.24常見多重耐藥菌感染患者的隔離措施（依據(jù)2009 年醫(yī)院隔離技術規(guī)范）耐甲氧西林 /苯唑西林的金耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌（VRSA ）其他多重耐藥菌黃色葡萄球菌（ MRSA ） /（ ORSA ）（ ESBLs 、 PDR-AB 、 PDR-PA 等）患者安置單間或同種病原同室隔離單間隔離單間或同種病原同室隔離人員限制限制，減少人員出入嚴格限制，醫(yī)務人員相對固定，專人診療限制，及減少人員出入護理手部衛(wèi)生遵循醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范WS/T313 遵循醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范WS/T313 遵循醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)WS/T3

14、13眼、口、鼻防護近距離操作如吸痰，插管等戴防護鏡近距離操作如吸痰，插管等戴防護鏡近距離操作如吸痰，插管等戴防護鏡隔離衣可能污染工作服時穿隔離衣應穿一次性隔離衣可能污染工作服時穿隔離衣儀器設備用后應消潔、消毒和或滅菌專用，用后應清洗與滅菌用后應清潔、消毒和或滅菌物體表面每天定期擦拭消毒，擦拭用抹布用后消毒每天定期擦拭消毒，擦拭用抹布用后消毒每天定期擦拭消毒， 擦拭用抹布用后消毒終末消毒床單元消毒終末消毒床單元消毒標本運送密閉容器運送密閉容器運送密閉容器運送生活物品無特殊處理清潔、消毒后、方可帶出無特殊處理醫(yī)療廢物防滲漏密閉容器運送，利器放入利器盒雙層醫(yī)療廢物袋裝，防滲漏密閉容器運防滲漏密閉容器運送，利器放入利器盒送，利器放入利器盒解除隔離臨床癥狀好轉或治愈臨床癥狀好轉或治愈，連續(xù)兩次培