鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院全科醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目考核手冊_第1頁
鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院全科醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目考核手冊_第2頁
鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院全科醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目考核手冊_第3頁
鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院全科醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目考核手冊_第4頁
鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院全科醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目考核手冊_第5頁
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文檔簡介

1、委培醫(yī)院名稱:姓 名:性 別:出 生 年 月:學(xué) 歷:學(xué) 位:畢 業(yè) 院 校:畢 業(yè) 時 間:培訓(xùn)基地:培訓(xùn)開始時間:培訓(xùn)結(jié)束時間:年 月始 年 月止第 年日 期輪轉(zhuǎn)科室臨床實(shí)踐時間(天)指導(dǎo)醫(yī)師簽字出勤病假事假其他年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日注:輪轉(zhuǎn)科室及臨床實(shí)踐時間應(yīng)逐月填寫,輪轉(zhuǎn)科室須具體寫明××科病房、門診、醫(yī)技科室、實(shí)驗(yàn)室等??剖易≡禾柌》N或診斷科室住院號病種或診斷科室病種例數(shù)科室病種例數(shù)科室病種例數(shù)住院號指導(dǎo)醫(yī)師簽字記錄表5.門、急診處理的病種及例數(shù)科室病種例數(shù)指導(dǎo)醫(yī)師簽

2、字科室手術(shù)或技術(shù)操作名稱次數(shù)住院號術(shù)者次數(shù)助手次數(shù)指導(dǎo)醫(yī)師簽字記錄表7.參加疑難、死亡病例討論病種或診斷住院號指導(dǎo)醫(yī)師簽字日期患者姓名住院號主要診斷搶救結(jié)果指導(dǎo)醫(yī)師簽字日期會議及講座名稱主辦單位活動記錄大會發(fā)言書面交流參加學(xué)習(xí)注:學(xué)術(shù)活動指院級以上學(xué)術(shù)講座、省市級學(xué)術(shù)會議及各種理論學(xué)習(xí)。參考書目或文獻(xiàn)題目筆記情況指導(dǎo)醫(yī)師簽字注:筆記情況由指導(dǎo)醫(yī)師填寫對筆記評價性結(jié)果。記錄表11.撰寫論文、譯文、文獻(xiàn)綜述題目發(fā)表刊物及時間出版社及出版時間指導(dǎo)醫(yī)師簽字注:筆記情況由指導(dǎo)醫(yī)師填寫對筆記評價性結(jié)果。日期科研內(nèi)容或課題指導(dǎo)醫(yī)師或合作者完成情況承擔(dān)任務(wù)注:筆記情況由指導(dǎo)醫(yī)師填寫對筆記評價性結(jié)果。差錯、事故

3、或糾紛原因、時間、經(jīng)過及教訓(xùn) 醫(yī)師簽名: 年 月 日指導(dǎo)醫(yī)師意見: 簽 名: 年 月 日 記錄表14.年度培訓(xùn)小結(jié)(第 年) 培訓(xùn)醫(yī)師簽字: 年 月 日 指導(dǎo)醫(yī)師簽字:培訓(xùn)醫(yī)師簽字: 年 月 日 指導(dǎo)醫(yī)師簽字:考核表1.鄉(xiāng)鎮(zhèn)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核成績記錄(第 年)姓名: 輪轉(zhuǎn)科室: 年 月 日 至 年 月 日考核內(nèi)容考核要求得分備注臨床工作能力每個學(xué)科抽查大病歷、處方、醫(yī)囑等,考核標(biāo)準(zhǔn)見評分表1。培訓(xùn)大綱要求的病種和例數(shù)。體格檢查的正確性及陽性體征的發(fā)現(xiàn)能力等,考核標(biāo)準(zhǔn)見評分表2。培訓(xùn)大綱要求的病種和例數(shù),考核標(biāo)準(zhǔn)見評分表3、4。5.查 房詢問病情,檢查病人,匯報病情及疑難問題,歸納上級醫(yī)師意

4、見等能力。掌握病例特點(diǎn),分析深入,語言表達(dá)準(zhǔn)確精煉,推理邏輯性強(qiáng)。閱讀專業(yè)文獻(xiàn)能力結(jié)合臨床工作做文獻(xiàn)綜述或提交讀書報告專業(yè)外語水平能閱讀和筆譯外文專業(yè)文獻(xiàn)工作表現(xiàn)和態(tài)度熱愛本職工作,對工作認(rèn)真負(fù)責(zé),服務(wù)規(guī)范,團(tuán)結(jié)同志,遵守醫(yī)院和科室規(guī)章制度,服從領(lǐng)導(dǎo)。1 優(yōu) 2 良 3 可 4 差 參加科室學(xué)術(shù)活動1 優(yōu) 2 良 3 可 4 差 輪轉(zhuǎn)考核結(jié)果: 1 通過 2 未通過 指導(dǎo)醫(yī)師簽名: 科主任簽名: 年 月 日注:1、培訓(xùn)醫(yī)師每輪轉(zhuǎn)完一個科室,由學(xué)科培訓(xùn)考核小組負(fù)責(zé)按本表內(nèi)容進(jìn)行考核、背對背地填寫本表并保存,年度培訓(xùn)、考核結(jié)束后,交培訓(xùn)基地醫(yī)院主管科室審核、存檔;2、表中按等級考核的項(xiàng)目請在對應(yīng)的

5、“”內(nèi)劃“”,其他項(xiàng)目均按百分制考核計分??己吮?.鄉(xiāng)鎮(zhèn)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核成績記錄(第 年)姓名: 輪轉(zhuǎn)科室: 年 月 日 至 年 月 日考核內(nèi)容學(xué)分得分備注臨床工作能力1.醫(yī)療文書書寫能力152.各項(xiàng)基本操作能力153.體格檢查技術(shù)能力104.臨床思維能力105.正確閱讀輔助檢查報告能力106.門、急診處理及搶救病人能力101010實(shí)踐時間:10合計100病假:天 事假:天 其他:天 實(shí)際出勤:天臨床科研工作(包括課題設(shè)計能力、掌握研究試驗(yàn)方法、參與科研工作、科學(xué)態(tài)度及科研成果等): 1 優(yōu) 2 良 3 可 4 差 政治思想、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)評定(包括政治立場、工作態(tài)度、遵紀(jì)守法、人際關(guān)系等)1

6、 優(yōu) 2 良 3 可 4 差 年度考核結(jié)果: 1 通過 2 未通過 指導(dǎo)醫(yī)師簽名: 科主任簽名: 年 月 日注:1、此表內(nèi)考核項(xiàng)目應(yīng)由輪轉(zhuǎn)科室科主任和帶教老師對培訓(xùn)學(xué)員考核后填寫,考核結(jié)束后,交培訓(xùn)基地醫(yī)院主管科室審核、存檔;2、表中帶“”的考核項(xiàng)目請在對應(yīng)欄目內(nèi)劃“”。評分表1.鄉(xiāng)鎮(zhèn)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)病歷考核評分表姓名: 輪轉(zhuǎn)科室: 考核日期 年 月 日 考核內(nèi)容考核要求滿分得分備注一、主訴1、主要癥狀或發(fā)病時間有錯誤扣2分;2、主要癥狀或發(fā)病時間遺漏扣2分;3、主訴敘述不符合要求扣1分(如主訴用診斷用語,主訴過于繁瑣等)5二、現(xiàn)病史1、起病情況及患病時間敘述不清,扣1-2分;2、發(fā)病經(jīng)過順

7、序不清,條理性差或有遺漏扣1-2分;3、主要癥狀特點(diǎn)未加描述或描述不清,扣1-2分;4、伴隨癥狀不清扣1-2分;5、有關(guān)鑒別的癥狀或重要的陰性癥狀不清扣1-2分;6、診療經(jīng)過敘述不全面扣1-2分;7一般狀況未敘述扣1-2分;8、現(xiàn)病史與主訴內(nèi)容不一致扣5分。20三、其他病史1、項(xiàng)目有遺漏者扣扣1-3分;2、有關(guān)病史未提及扣1分;3、順序有錯誤扣1分。5四、體驗(yàn)*1、項(xiàng)目有遺漏扣1-2分;2、重要陽性、陰性體征遺漏各扣1-2分;3、順序錯誤扣1分;4、結(jié)果錯誤扣1-3分;5、重要體征描述不全或不確切扣1-2分。10五、輔助檢查血尿便常規(guī)、重要化驗(yàn)、X線、心電圖、B超等相關(guān)檢查遺漏或表達(dá)不正確每項(xiàng)

8、扣0.5-1分。5六、病歷摘要*入院主要癥狀(原因)與時間;一般情況;重要的既往史;陽性體征及主要輔助檢查遺漏1項(xiàng)扣1分。敘述過繁、過簡、不條理、術(shù)語不正確、語句不通順每項(xiàng)扣1分。5七、診斷1、主要診斷及主要并發(fā)癥有錯誤或有遺漏、不規(guī)范(如甲亢、風(fēng)心病等)扣2-5分;2、次要診斷遺漏或有錯誤,不規(guī)范扣1-3分;3、診斷主次順序錯誤扣1-2分。10八、診斷分析1、診斷依據(jù)不足扣2-5分;2、未做必要的鑒別及缺少鑒別的依據(jù)或方法扣2-5分;3、僅羅列書本內(nèi)容,缺少對本病例實(shí)際情況7的具體分析與聯(lián)系扣2-3分;13九、診療計劃1、有錯誤、有遺漏分別扣1-3分;2、5無實(shí)際內(nèi)容,空洞籠統(tǒng)的描述扣2分;

9、3、針對性差扣1-2分。7十、病程記錄1、病程記錄不及時,入院后3天無病程記錄,長期住院病人超過一周無病程記錄扣1-2分;2、病程記錄不能反映上級醫(yī)師查房的意見(三級查房)扣1-2分;3、病程不能反映病情變化,無病情分析、對重要化驗(yàn)及其它輔助檢查結(jié)果無分析評價、未記錄病情變化后治療措施變更的理由扣1-3分;4、危重癥病例無搶救記錄或記錄不及時、不準(zhǔn)確扣1-2分;5、長期住院病人無階段小結(jié)扣1分。10十一、出院志整體性不夠,有漏項(xiàng)(共5項(xiàng)指標(biāo))1、一般項(xiàng)目扣0.5-1分;2、入院診斷扣0.5-1分;3、出院診斷扣1分;4、無診治經(jīng)過或診治經(jīng)過過簡扣1分;5、出院醫(yī)囑扣1分。5十二、其它1、無交接

10、班記錄或書寫不正規(guī)扣0.5-1分;2、實(shí)習(xí)醫(yī)生書寫病歷或病程記錄上級醫(yī)師無簽名扣0.5分;3、會診記錄單及各種記錄檢查單填寫有缺項(xiàng)的(如姓名、病歷號、日期、診斷、簽名等)扣0.5-1分;4、各項(xiàng)化驗(yàn)單粘貼不整齊,標(biāo)記不清楚(異常用紅筆標(biāo)記)扣0.5-1分;5、病歷格式不規(guī)范,醫(yī)學(xué)術(shù)語不規(guī)格,書寫字跡潦草,有涂改,錯別字扣0.5-1.5分。5合計100注:1.*體檢分的設(shè)置是指書面描述與記錄,不含體檢手法、技能內(nèi)容。2.*“病歷摘要”可合于“首次病程記錄”項(xiàng)書寫。主考醫(yī)師簽字:評分表2.鄉(xiāng)鎮(zhèn)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體檢考核評分表姓名: 輪轉(zhuǎn)科室: 考核日期 年 月 日 考核內(nèi)容考核要求滿分得分備注(扣

11、分原因)40分鐘內(nèi)完成常規(guī)的系統(tǒng)檢查,超過5分鐘扣2分,超過10分鐘扣5分。10一般情況(如營養(yǎng)T、P、R、BP、皮膚、淺表淋巴結(jié)等)遺漏1項(xiàng)扣1分手法不正確1次扣1分53.頭部:眼、耳、鼻、口腔、咽、顱部同上54.頸部:氣管、甲狀腺、頸外靜脈同上55.胸部:肺臟(視觸叩聽診)心臟(視觸叩聽診)遺漏1項(xiàng)扣2分手法錯1次扣2分檢查結(jié)果不正確扣2分156.腹部:視觸叩聽診同上157.神經(jīng)系統(tǒng):主要的生理及病理反射遺潛1項(xiàng)扣1分手法錯1此扣1分58.四肢、脊柱、肛門、外生殖器同上59.體檢結(jié)果(結(jié)合提問)(1)主要陽性體征綜合分析能力(2)次要陽性體征綜合分析能力(3)陽性體征臨床意義及基礎(chǔ)理論主要

12、陽性體征遺漏1項(xiàng)扣2分次要陽性體征遺漏1項(xiàng)扣2分實(shí)際陰性體征檢為陽性結(jié)果扣2分回答3項(xiàng)問題每項(xiàng)有誤或不足分別扣1-3分1510.保護(hù)性醫(yī)療觀念,操作態(tài)度5合計100主考醫(yī)師簽字:評分表3.鄉(xiāng)鎮(zhèn)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)換藥操作評分表姓名: 輪轉(zhuǎn)科室: 考核日期 年 月 日 內(nèi)容評分標(biāo)準(zhǔn)滿分得分備注(扣分原因)一、了解病人、傷口情況問病史、看病人5二、換藥前準(zhǔn)備1帽子、口罩、洗手2準(zhǔn)備器械、敷料(是否污染、正規(guī))(1)持物鉗應(yīng)用正規(guī)(2)打開敷料桶或缸(3)是否根據(jù)病情準(zhǔn)備好(4)操作中是否有污染55555三、換藥操作2.清潔、污染用具擺放位置4.消毒范圍,順序5.創(chuàng)面、傷口觀察處理7.固定、包扎(膠布

13、太緊起水泡、包扎方法等)(1)保護(hù)病人、操作熟練、輕柔(1)手法是否正確(2)是否分開有菌無菌(3)有無污染(1)判斷肉芽、分泌物(2)創(chuàng)面處理(3)引流物反應(yīng)平整面、層數(shù)1034333221333四、回答問題消毒劑、藥、引流局部應(yīng)用抗生素的原則,防止濫用;細(xì)菌培養(yǎng)、特殊感染等101010合計100主考醫(yī)師簽字:評分表4.鄉(xiāng)鎮(zhèn)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)手術(shù)操作評分表姓名: 輪轉(zhuǎn)科室: 考核日期 年 月 日 考核項(xiàng)目評分標(biāo)準(zhǔn)滿分得分備注(扣分原因)一、刷手前準(zhǔn)備(1)衣、帽、口罩(2)手臂、指甲32(1)體位安置切口選擇(2)病歷內(nèi)各項(xiàng)準(zhǔn)備(化驗(yàn)、手術(shù)、同意書)23二、刷手、穿手術(shù)衣(1)時間(2)順序

14、(有無漏刷)(3)有無污染(刷手、擦手)235(1)無菌操作(2)方法32(1)污染(2)方法32三、消毒、鋪巾(1)范圍(2)順序(無菌、操作方法熟練)(3)注意特殊部位(會陰、臍)262(1)范圍(2)鋪巾操作(包括無菌、方法熟練)(3)巾鉗固定方式131四、術(shù)中(1)方法(2)效果23(1)方法(2)效果23(1)方法(2)效果23(1)方法(2)效果235.縫合(1)方法(2)效果23(1)術(shù)中無菌、無癌觀念(2)術(shù)者助手配合(3)語言中的保護(hù)性醫(yī)療觀念(4)器械的正規(guī)使用3223五、回答問題52.有關(guān)無菌、無瘤技術(shù)知識5(1)切口選擇原則(2)有關(guān)解剖、生理(3)適應(yīng)癥選擇等2214

15、.術(shù)中、術(shù)后情況處理(1)術(shù)中意外處理(2)術(shù)后病人體位(3)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等221合計100六、考核評語:主考醫(yī)師簽字:考核表1.鄉(xiāng)鎮(zhèn)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核成績記錄(第 年)姓名: 輪轉(zhuǎn)科室: 年 月 日 至 年 月 日考核內(nèi)容考核要求得分備注臨床工作能力每個學(xué)科抽查大病歷、處方、醫(yī)囑等,考核標(biāo)準(zhǔn)見評分表1。培訓(xùn)大綱要求的病種和例數(shù)。體格檢查的正確性及陽性體征的發(fā)現(xiàn)能力等,考核標(biāo)準(zhǔn)見評分表2。培訓(xùn)大綱要求的病種和例數(shù),考核標(biāo)準(zhǔn)見評分表3、4。5.查 房詢問病情,檢查病人,匯報病情及疑難問題,歸納上級醫(yī)師意見等能力。掌握病例特點(diǎn),分析深入,語言表達(dá)準(zhǔn)確精煉,推理邏輯性強(qiáng)。閱讀專業(yè)文獻(xiàn)能力結(jié)合

16、臨床工作做文獻(xiàn)綜述或提交讀書報告專業(yè)外語水平能閱讀和筆譯外文專業(yè)文獻(xiàn)工作表現(xiàn)和態(tài)度熱愛本職工作,對工作認(rèn)真負(fù)責(zé),服務(wù)規(guī)范,團(tuán)結(jié)同志,遵守醫(yī)院和科室規(guī)章制度,服從領(lǐng)導(dǎo)。1 優(yōu) 2 良 3 可 4 差 參加科室學(xué)術(shù)活動1 優(yōu) 2 良 3 可 4 差 輪轉(zhuǎn)考核結(jié)果: 1 通過 2 未通過 指導(dǎo)醫(yī)師簽名: 科主任簽名: 年 月 日注:1、培訓(xùn)醫(yī)師每輪轉(zhuǎn)完一個科室,由學(xué)科培訓(xùn)考核小組負(fù)責(zé)按本表內(nèi)容進(jìn)行考核、背對背地填寫本表并保存,年度培訓(xùn)、考核結(jié)束后,交培訓(xùn)基地醫(yī)院主管科室審核、存檔;2、表中按等級考核的項(xiàng)目請在對應(yīng)的“”內(nèi)劃“”,其他項(xiàng)目均按百分制考核計分??己吮?.鄉(xiāng)鎮(zhèn)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核成績記錄

17、(第 年)姓名: 輪轉(zhuǎn)科室: 年 月 日 至 年 月 日考核內(nèi)容學(xué)分得分備注臨床工作能力1.醫(yī)療文書書寫能力152.各項(xiàng)基本操作能力153.體格檢查技術(shù)能力104.臨床思維能力105.正確閱讀輔助檢查報告能力106.門、急診處理及搶救病人能力101010實(shí)踐時間:10合計100病假:天 事假:天 其他:天 實(shí)際出勤:天臨床科研工作(包括課題設(shè)計能力、掌握研究試驗(yàn)方法、參與科研工作、科學(xué)態(tài)度及科研成果等): 1 優(yōu) 2 良 3 可 4 差 政治思想、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)評定(包括政治立場、工作態(tài)度、遵紀(jì)守法、人際關(guān)系等)1 優(yōu) 2 良 3 可 4 差 年度考核結(jié)果: 1 通過 2 未通過 指導(dǎo)醫(yī)師簽名: 科

18、主任簽名: 年 月 日注:1、此表內(nèi)考核項(xiàng)目應(yīng)由輪轉(zhuǎn)科室科主任和帶教老師對培訓(xùn)學(xué)員考核后填寫,考核結(jié)束后,交培訓(xùn)基地醫(yī)院主管科室審核、存檔;2、表中帶“”的考核項(xiàng)目請在對應(yīng)欄目內(nèi)劃“”。評分表1.鄉(xiāng)鎮(zhèn)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)病歷考核評分表姓名: 輪轉(zhuǎn)科室: 考核日期 年 月 日 考核內(nèi)容考核要求滿分得分備注一、主訴1、主要癥狀或發(fā)病時間有錯誤扣2分;2、主要癥狀或發(fā)病時間遺漏扣2分;3、主訴敘述不符合要求扣1分(如主訴用診斷用語,主訴過于繁瑣等)5二、現(xiàn)病史1、起病情況及患病時間敘述不清,扣1-2分;2、發(fā)病經(jīng)過順序不清,條理性差或有遺漏扣1-2分;3、主要癥狀特點(diǎn)未加描述或描述不清,扣1-2分;4

19、、伴隨癥狀不清扣1-2分;5、有關(guān)鑒別的癥狀或重要的陰性癥狀不清扣1-2分;6、診療經(jīng)過敘述不全面扣1-2分;7一般狀況未敘述扣1-2分;8、現(xiàn)病史與主訴內(nèi)容不一致扣5分。20三、其他病史1、項(xiàng)目有遺漏者扣扣1-3分;2、有關(guān)病史未提及扣1分;3、順序有錯誤扣1分。5四、體驗(yàn)*1、項(xiàng)目有遺漏扣1-2分;2、重要陽性、陰性體征遺漏各扣1-2分;3、順序錯誤扣1分;4、結(jié)果錯誤扣1-3分;5、重要體征描述不全或不確切扣1-2分。10五、輔助檢查血尿便常規(guī)、重要化驗(yàn)、X線、心電圖、B超等相關(guān)檢查遺漏或表達(dá)不正確每項(xiàng)扣0.5-1分。5六、病歷摘要*入院主要癥狀(原因)與時間;一般情況;重要的既往史;陽

20、性體征及主要輔助檢查遺漏1項(xiàng)扣1分。敘述過繁、過簡、不條理、術(shù)語不正確、語句不通順每項(xiàng)扣1分。5七、診斷1、主要診斷及主要并發(fā)癥有錯誤或有遺漏、不規(guī)范(如甲亢、風(fēng)心病等)扣2-5分;2、次要診斷遺漏或有錯誤,不規(guī)范扣1-3分;3、診斷主次順序錯誤扣1-2分。10八、診斷分析1、診斷依據(jù)不足扣2-5分;2、未做必要的鑒別及缺少鑒別的依據(jù)或方法扣2-5分;3、僅羅列書本內(nèi)容,缺少對本病例實(shí)際情況7的具體分析與聯(lián)系扣2-3分;13九、診療計劃1、有錯誤、有遺漏分別扣1-3分;2、5無實(shí)際內(nèi)容,空洞籠統(tǒng)的描述扣2分;3、針對性差扣1-2分。7十、病程記錄1、病程記錄不及時,入院后3天無病程記錄,長期住

21、院病人超過一周無病程記錄扣1-2分;2、病程記錄不能反映上級醫(yī)師查房的意見(三級查房)扣1-2分;3、病程不能反映病情變化,無病情分析、對重要化驗(yàn)及其它輔助檢查結(jié)果無分析評價、未記錄病情變化后治療措施變更的理由扣1-3分;4、危重癥病例無搶救記錄或記錄不及時、不準(zhǔn)確扣1-2分;5、長期住院病人無階段小結(jié)扣1分。10十一、出院志整體性不夠,有漏項(xiàng)(共5項(xiàng)指標(biāo))1、一般項(xiàng)目扣0.5-1分;2、入院診斷扣0.5-1分;3、出院診斷扣1分;4、無診治經(jīng)過或診治經(jīng)過過簡扣1分;5、出院醫(yī)囑扣1分。5十二、其它1、無交接班記錄或書寫不正規(guī)扣0.5-1分;2、實(shí)習(xí)醫(yī)生書寫病歷或病程記錄上級醫(yī)師無簽名扣0.5

22、分;3、會診記錄單及各種記錄檢查單填寫有缺項(xiàng)的(如姓名、病歷號、日期、診斷、簽名等)扣0.5-1分;4、各項(xiàng)化驗(yàn)單粘貼不整齊,標(biāo)記不清楚(異常用紅筆標(biāo)記)扣0.5-1分;5、病歷格式不規(guī)范,醫(yī)學(xué)術(shù)語不規(guī)格,書寫字跡潦草,有涂改,錯別字扣0.5-1.5分。5合計100注:1.*體檢分的設(shè)置是指書面描述與記錄,不含體檢手法、技能內(nèi)容。2.*“病歷摘要”可合于“首次病程記錄”項(xiàng)書寫。主考醫(yī)師簽字:評分表2.鄉(xiāng)鎮(zhèn)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體檢考核評分表姓名: 輪轉(zhuǎn)科室: 考核日期 年 月 日 考核內(nèi)容考核要求滿分得分備注(扣分原因)40分鐘內(nèi)完成常規(guī)的系統(tǒng)檢查,超過5分鐘扣2分,超過10分鐘扣5分。10一般情

23、況(如營養(yǎng)T、P、R、BP、皮膚、淺表淋巴結(jié)等)遺漏1項(xiàng)扣1分手法不正確1次扣1分53.頭部:眼、耳、鼻、口腔、咽、顱部同上54.頸部:氣管、甲狀腺、頸外靜脈同上55.胸部:肺臟(視觸叩聽診)心臟(視觸叩聽診)遺漏1項(xiàng)扣2分手法錯1次扣2分檢查結(jié)果不正確扣2分156.腹部:視觸叩聽診同上157.神經(jīng)系統(tǒng):主要的生理及病理反射遺潛1項(xiàng)扣1分手法錯1此扣1分58.四肢、脊柱、肛門、外生殖器同上59.體檢結(jié)果(結(jié)合提問)(1)主要陽性體征綜合分析能力(2)次要陽性體征綜合分析能力(3)陽性體征臨床意義及基礎(chǔ)理論主要陽性體征遺漏1項(xiàng)扣2分次要陽性體征遺漏1項(xiàng)扣2分實(shí)際陰性體征檢為陽性結(jié)果扣2分回答3項(xiàng)

24、問題每項(xiàng)有誤或不足分別扣1-3分1510.保護(hù)性醫(yī)療觀念,操作態(tài)度5合計100主考醫(yī)師簽字:評分表3.鄉(xiāng)鎮(zhèn)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)換藥操作評分表姓名: 輪轉(zhuǎn)科室: 考核日期 年 月 日 內(nèi)容評分標(biāo)準(zhǔn)滿分得分備注(扣分原因)一、了解病人、傷口情況問病史、看病人5二、換藥前準(zhǔn)備1帽子、口罩、洗手2準(zhǔn)備器械、敷料(是否污染、正規(guī))(1)持物鉗應(yīng)用正規(guī)(2)打開敷料桶或缸(3)是否根據(jù)病情準(zhǔn)備好(4)操作中是否有污染55555三、換藥操作2.清潔、污染用具擺放位置4.消毒范圍,順序5.創(chuàng)面、傷口觀察處理7.固定、包扎(膠布太緊起水泡、包扎方法等)(1)保護(hù)病人、操作熟練、輕柔(1)手法是否正確(2)是否分開

25、有菌無菌(3)有無污染(1)判斷肉芽、分泌物(2)創(chuàng)面處理(3)引流物反應(yīng)平整面、層數(shù)1034333221333四、回答問題消毒劑、藥、引流局部應(yīng)用抗生素的原則,防止濫用;細(xì)菌培養(yǎng)、特殊感染等101010合計100主考醫(yī)師簽字:評分表4.鄉(xiāng)鎮(zhèn)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)手術(shù)操作評分表姓名: 輪轉(zhuǎn)科室: 考核日期 年 月 日 考核項(xiàng)目評分標(biāo)準(zhǔn)滿分得分備注(扣分原因)一、刷手前準(zhǔn)備(1)衣、帽、口罩(2)手臂、指甲32(1)體位安置切口選擇(2)病歷內(nèi)各項(xiàng)準(zhǔn)備(化驗(yàn)、手術(shù)、同意書)23二、刷手、穿手術(shù)衣(1)時間(2)順序(有無漏刷)(3)有無污染(刷手、擦手)235(1)無菌操作(2)方法32(1)污染(

26、2)方法32三、消毒、鋪巾(1)范圍(2)順序(無菌、操作方法熟練)(3)注意特殊部位(會陰、臍)262(1)范圍(2)鋪巾操作(包括無菌、方法熟練)(3)巾鉗固定方式131四、術(shù)中(1)方法(2)效果23(1)方法(2)效果23(1)方法(2)效果23(1)方法(2)效果23(1)方法(2)效果23(1)術(shù)中無菌、無癌觀念(2)術(shù)者助手配合(3)語言中的保護(hù)性醫(yī)療觀念(4)器械的正規(guī)使用3223五、回答問題52.有關(guān)無菌、無瘤技術(shù)知識5(1)切口選擇原則(2)有關(guān)解剖、生理(3)適應(yīng)癥選擇等2214.術(shù)中、術(shù)后情況處理(1)術(shù)中意外處理(2)術(shù)后病人體位(3)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等221合計10

27、0六、考核評語:主考醫(yī)師簽字:考核表1.鄉(xiāng)鎮(zhèn)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核成績記錄(第 年)姓名: 輪轉(zhuǎn)科室: 年 月 日 至 年 月 日考核內(nèi)容考核要求得分備注臨床工作能力每個學(xué)科抽查大病歷、處方、醫(yī)囑等,考核標(biāo)準(zhǔn)見評分表1。培訓(xùn)大綱要求的病種和例數(shù)。體格檢查的正確性及陽性體征的發(fā)現(xiàn)能力等,考核標(biāo)準(zhǔn)見評分表2。培訓(xùn)大綱要求的病種和例數(shù),考核標(biāo)準(zhǔn)見評分表3、4。5.查 房詢問病情,檢查病人,匯報病情及疑難問題,歸納上級醫(yī)師意見等能力。掌握病例特點(diǎn),分析深入,語言表達(dá)準(zhǔn)確精煉,推理邏輯性強(qiáng)。閱讀專業(yè)文獻(xiàn)能力結(jié)合臨床工作做文獻(xiàn)綜述或提交讀書報告專業(yè)外語水平能閱讀和筆譯外文專業(yè)文獻(xiàn)工作表現(xiàn)和態(tài)度熱愛本職工作

28、,對工作認(rèn)真負(fù)責(zé),服務(wù)規(guī)范,團(tuán)結(jié)同志,遵守醫(yī)院和科室規(guī)章制度,服從領(lǐng)導(dǎo)。1 優(yōu) 2 良 3 可 4 差 參加科室學(xué)術(shù)活動1 優(yōu) 2 良 3 可 4 差 輪轉(zhuǎn)考核結(jié)果: 1 通過 2 未通過 指導(dǎo)醫(yī)師簽名: 科主任簽名: 年 月 日注:1、培訓(xùn)醫(yī)師每輪轉(zhuǎn)完一個科室,由學(xué)科培訓(xùn)考核小組負(fù)責(zé)按本表內(nèi)容進(jìn)行考核、背對背地填寫本表并保存,年度培訓(xùn)、考核結(jié)束后,交培訓(xùn)基地醫(yī)院主管科室審核、存檔;2、表中按等級考核的項(xiàng)目請在對應(yīng)的“”內(nèi)劃“”,其他項(xiàng)目均按百分制考核計分??己吮?.鄉(xiāng)鎮(zhèn)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核成績記錄(第 年)姓名: 輪轉(zhuǎn)科室: 年 月 日 至 年 月 日考核內(nèi)容學(xué)分得分備注臨床工作能力1.醫(yī)

29、療文書書寫能力152.各項(xiàng)基本操作能力153.體格檢查技術(shù)能力104.臨床思維能力105.正確閱讀輔助檢查報告能力106.門、急診處理及搶救病人能力101010實(shí)踐時間:10合計100病假:天 事假:天 其他:天 實(shí)際出勤:天臨床科研工作(包括課題設(shè)計能力、掌握研究試驗(yàn)方法、參與科研工作、科學(xué)態(tài)度及科研成果等): 1 優(yōu) 2 良 3 可 4 差 政治思想、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)評定(包括政治立場、工作態(tài)度、遵紀(jì)守法、人際關(guān)系等)1 優(yōu) 2 良 3 可 4 差 年度考核結(jié)果: 1 通過 2 未通過 指導(dǎo)醫(yī)師簽名: 科主任簽名: 年 月 日注:1、此表內(nèi)考核項(xiàng)目應(yīng)由輪轉(zhuǎn)科室科主任和帶教老師對培訓(xùn)學(xué)員考核后填寫,

30、考核結(jié)束后,交培訓(xùn)基地醫(yī)院主管科室審核、存檔;2、表中帶“”的考核項(xiàng)目請在對應(yīng)欄目內(nèi)劃“”。評分表1.鄉(xiāng)鎮(zhèn)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)病歷考核評分表姓名: 輪轉(zhuǎn)科室: 考核日期 年 月 日 考核內(nèi)容考核要求滿分得分備注一、主訴1、主要癥狀或發(fā)病時間有錯誤扣2分;2、主要癥狀或發(fā)病時間遺漏扣2分;3、主訴敘述不符合要求扣1分(如主訴用診斷用語,主訴過于繁瑣等)5二、現(xiàn)病史1、起病情況及患病時間敘述不清,扣1-2分;2、發(fā)病經(jīng)過順序不清,條理性差或有遺漏扣1-2分;3、主要癥狀特點(diǎn)未加描述或描述不清,扣1-2分;4、伴隨癥狀不清扣1-2分;5、有關(guān)鑒別的癥狀或重要的陰性癥狀不清扣1-2分;6、診療經(jīng)過敘述不

31、全面扣1-2分;7一般狀況未敘述扣1-2分;8、現(xiàn)病史與主訴內(nèi)容不一致扣5分。20三、其他病史1、項(xiàng)目有遺漏者扣扣1-3分;2、有關(guān)病史未提及扣1分;3、順序有錯誤扣1分。5四、體驗(yàn)*1、項(xiàng)目有遺漏扣1-2分;2、重要陽性、陰性體征遺漏各扣1-2分;3、順序錯誤扣1分;4、結(jié)果錯誤扣1-3分;5、重要體征描述不全或不確切扣1-2分。10五、輔助檢查血尿便常規(guī)、重要化驗(yàn)、X線、心電圖、B超等相關(guān)檢查遺漏或表達(dá)不正確每項(xiàng)扣0.5-1分。5六、病歷摘要*入院主要癥狀(原因)與時間;一般情況;重要的既往史;陽性體征及主要輔助檢查遺漏1項(xiàng)扣1分。敘述過繁、過簡、不條理、術(shù)語不正確、語句不通順每項(xiàng)扣1分。

32、5七、診斷1、主要診斷及主要并發(fā)癥有錯誤或有遺漏、不規(guī)范(如甲亢、風(fēng)心病等)扣2-5分;2、次要診斷遺漏或有錯誤,不規(guī)范扣1-3分;3、診斷主次順序錯誤扣1-2分。10八、診斷分析1、診斷依據(jù)不足扣2-5分;2、未做必要的鑒別及缺少鑒別的依據(jù)或方法扣2-5分;3、僅羅列書本內(nèi)容,缺少對本病例實(shí)際情況7的具體分析與聯(lián)系扣2-3分;13九、診療計劃1、有錯誤、有遺漏分別扣1-3分;2、5無實(shí)際內(nèi)容,空洞籠統(tǒng)的描述扣2分;3、針對性差扣1-2分。7十、病程記錄1、病程記錄不及時,入院后3天無病程記錄,長期住院病人超過一周無病程記錄扣1-2分;2、病程記錄不能反映上級醫(yī)師查房的意見(三級查房)扣1-2

33、分;3、病程不能反映病情變化,無病情分析、對重要化驗(yàn)及其它輔助檢查結(jié)果無分析評價、未記錄病情變化后治療措施變更的理由扣1-3分;4、危重癥病例無搶救記錄或記錄不及時、不準(zhǔn)確扣1-2分;5、長期住院病人無階段小結(jié)扣1分。10十一、出院志整體性不夠,有漏項(xiàng)(共5項(xiàng)指標(biāo))1、一般項(xiàng)目扣0.5-1分;2、入院診斷扣0.5-1分;3、出院診斷扣1分;4、無診治經(jīng)過或診治經(jīng)過過簡扣1分;5、出院醫(yī)囑扣1分。5十二、其它1、無交接班記錄或書寫不正規(guī)扣0.5-1分;2、實(shí)習(xí)醫(yī)生書寫病歷或病程記錄上級醫(yī)師無簽名扣0.5分;3、會診記錄單及各種記錄檢查單填寫有缺項(xiàng)的(如姓名、病歷號、日期、診斷、簽名等)扣0.5-

34、1分;4、各項(xiàng)化驗(yàn)單粘貼不整齊,標(biāo)記不清楚(異常用紅筆標(biāo)記)扣0.5-1分;5、病歷格式不規(guī)范,醫(yī)學(xué)術(shù)語不規(guī)格,書寫字跡潦草,有涂改,錯別字扣0.5-1.5分。5合計100注:1.*體檢分的設(shè)置是指書面描述與記錄,不含體檢手法、技能內(nèi)容。2.*“病歷摘要”可合于“首次病程記錄”項(xiàng)書寫。主考醫(yī)師簽字:評分表2.鄉(xiāng)鎮(zhèn)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體檢考核評分表姓名: 輪轉(zhuǎn)科室: 考核日期 年 月 日 考核內(nèi)容考核要求滿分得分備注(扣分原因)40分鐘內(nèi)完成常規(guī)的系統(tǒng)檢查,超過5分鐘扣2分,超過10分鐘扣5分。10一般情況(如營養(yǎng)T、P、R、BP、皮膚、淺表淋巴結(jié)等)遺漏1項(xiàng)扣1分手法不正確1次扣1分53.頭部:

35、眼、耳、鼻、口腔、咽、顱部同上54.頸部:氣管、甲狀腺、頸外靜脈同上55.胸部:肺臟(視觸叩聽診)心臟(視觸叩聽診)遺漏1項(xiàng)扣2分手法錯1次扣2分檢查結(jié)果不正確扣2分156.腹部:視觸叩聽診同上157.神經(jīng)系統(tǒng):主要的生理及病理反射遺潛1項(xiàng)扣1分手法錯1此扣1分58.四肢、脊柱、肛門、外生殖器同上59.體檢結(jié)果(結(jié)合提問)(1)主要陽性體征綜合分析能力(2)次要陽性體征綜合分析能力(3)陽性體征臨床意義及基礎(chǔ)理論主要陽性體征遺漏1項(xiàng)扣2分次要陽性體征遺漏1項(xiàng)扣2分實(shí)際陰性體征檢為陽性結(jié)果扣2分回答3項(xiàng)問題每項(xiàng)有誤或不足分別扣1-3分1510.保護(hù)性醫(yī)療觀念,操作態(tài)度5合計100主考醫(yī)師簽字:評

36、分表3.鄉(xiāng)鎮(zhèn)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)換藥操作評分表姓名: 輪轉(zhuǎn)科室: 考核日期 年 月 日 內(nèi)容評分標(biāo)準(zhǔn)滿分得分備注(扣分原因)一、了解病人、傷口情況問病史、看病人5二、換藥前準(zhǔn)備1帽子、口罩、洗手2準(zhǔn)備器械、敷料(是否污染、正規(guī))(1)持物鉗應(yīng)用正規(guī)(2)打開敷料桶或缸(3)是否根據(jù)病情準(zhǔn)備好(4)操作中是否有污染55555三、換藥操作2.清潔、污染用具擺放位置4.消毒范圍,順序5.創(chuàng)面、傷口觀察處理7.固定、包扎(膠布太緊起水泡、包扎方法等)(1)保護(hù)病人、操作熟練、輕柔(1)手法是否正確(2)是否分開有菌無菌(3)有無污染(1)判斷肉芽、分泌物(2)創(chuàng)面處理(3)引流物反應(yīng)平整面、層數(shù)1034

37、333221333四、回答問題消毒劑、藥、引流局部應(yīng)用抗生素的原則,防止濫用;細(xì)菌培養(yǎng)、特殊感染等101010合計100主考醫(yī)師簽字:評分表4.鄉(xiāng)鎮(zhèn)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)手術(shù)操作評分表姓名: 輪轉(zhuǎn)科室: 考核日期 年 月 日 考核項(xiàng)目評分標(biāo)準(zhǔn)滿分得分備注(扣分原因)一、刷手前準(zhǔn)備(1)衣、帽、口罩(2)手臂、指甲32(1)體位安置切口選擇(2)病歷內(nèi)各項(xiàng)準(zhǔn)備(化驗(yàn)、手術(shù)、同意書)23二、刷手、穿手術(shù)衣(1)時間(2)順序(有無漏刷)(3)有無污染(刷手、擦手)235(1)無菌操作(2)方法32(1)污染(2)方法32三、消毒、鋪巾(1)范圍(2)順序(無菌、操作方法熟練)(3)注意特殊部位(會陰、

38、臍)262(1)范圍(2)鋪巾操作(包括無菌、方法熟練)(3)巾鉗固定方式131四、術(shù)中(1)方法(2)效果23(1)方法(2)效果23(1)方法(2)效果23(1)方法(2)效果23(1)方法(2)效果23(1)術(shù)中無菌、無癌觀念(2)術(shù)者助手配合(3)語言中的保護(hù)性醫(yī)療觀念(4)器械的正規(guī)使用3223五、回答問題52.有關(guān)無菌、無瘤技術(shù)知識5(1)切口選擇原則(2)有關(guān)解剖、生理(3)適應(yīng)癥選擇等2214.術(shù)中、術(shù)后情況處理(1)術(shù)中意外處理(2)術(shù)后病人體位(3)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等221合計100六、考核評語:主考醫(yī)師簽字:考核表1.鄉(xiāng)鎮(zhèn)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核成績記錄(第 年)姓名: 輪

39、轉(zhuǎn)科室: 年 月 日 至 年 月 日考核內(nèi)容考核要求得分備注臨床工作能力每個學(xué)科抽查大病歷、處方、醫(yī)囑等,考核標(biāo)準(zhǔn)見評分表1。培訓(xùn)大綱要求的病種和例數(shù)。體格檢查的正確性及陽性體征的發(fā)現(xiàn)能力等,考核標(biāo)準(zhǔn)見評分表2。培訓(xùn)大綱要求的病種和例數(shù),考核標(biāo)準(zhǔn)見評分表3、4。5.查 房詢問病情,檢查病人,匯報病情及疑難問題,歸納上級醫(yī)師意見等能力。掌握病例特點(diǎn),分析深入,語言表達(dá)準(zhǔn)確精煉,推理邏輯性強(qiáng)。閱讀專業(yè)文獻(xiàn)能力結(jié)合臨床工作做文獻(xiàn)綜述或提交讀書報告專業(yè)外語水平能閱讀和筆譯外文專業(yè)文獻(xiàn)工作表現(xiàn)和態(tài)度熱愛本職工作,對工作認(rèn)真負(fù)責(zé),服務(wù)規(guī)范,團(tuán)結(jié)同志,遵守醫(yī)院和科室規(guī)章制度,服從領(lǐng)導(dǎo)。1 優(yōu) 2 良 3 可 4 差 參加科室學(xué)術(shù)活動1 優(yōu) 2 良 3 可 4 差 輪轉(zhuǎn)考核結(jié)果: 1 通過 2 未通過 指導(dǎo)醫(yī)師簽名: 科主任簽名: 年 月 日注:1、培訓(xùn)醫(yī)師每輪轉(zhuǎn)完一個科室,由學(xué)科培訓(xùn)考核小組負(fù)責(zé)按本表內(nèi)容進(jìn)行考核、背對背地填寫本表并保存,年度培訓(xùn)、考核結(jié)束后,交培訓(xùn)基地醫(yī)院主管科室審核、存檔;2、表中按等級考核的項(xiàng)目請在對應(yīng)的“”內(nèi)劃“”,其他項(xiàng)目均按百分制考核計分。考核表

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