2021急性腦梗死缺血半暗帶臨床評(píng)估和治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)

1、2021 急性腦梗死缺血半暗帶臨床評(píng)估和治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)急性腦梗死（急性缺血性卒中）是腦卒中的主要類(lèi)型，腦梗死急性期以血管再通為核心的各種治療措施，主要是挽救梗死灶周?chē)蛉毖該p傷而發(fā) 生功能異常但尚未死亡的神經(jīng)細(xì)胞， 并促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)， 即挽救“缺血半然而，此前國(guó)內(nèi)外對(duì)缺血半暗帶的臨床評(píng)估和治療都未形成共識(shí)， 近期急 性腦梗死缺血半暗帶臨床評(píng)估治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)正式發(fā)布，使得臨床實(shí) 踐中評(píng)估和治療急性腦梗死缺血半暗帶有了重要的參考依據(jù) 1 。缺血半暗帶病理生理改變與臨床意義缺血半暗帶是指與腦梗死核心相同血管供血區(qū)內(nèi)梗死灶周?chē)难鞯凸?注區(qū)，該區(qū)域神經(jīng)細(xì)胞因缺血引起生理生化異常并導(dǎo)致功能障礙

2、，但尚未 死亡，及時(shí)改善低灌注可恢復(fù)正常，否則可惡化進(jìn)展為梗死灶而加重腦損 害。ATP急性缺血性卒中發(fā)生后，缺血半暗帶會(huì)出現(xiàn)一系列動(dòng)態(tài)變化的缺血缺氧級(jí) 聯(lián)反應(yīng)。一方面，腦血流量（CBF）降低后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，細(xì)胞去極化、 氧自由基損害、興奮性氨基酸毒性和組織酸化即可發(fā)生，并可持續(xù)數(shù)天之 久；若 CBF 未得到有效改善，缺血誘導(dǎo)的炎性反應(yīng)進(jìn)一步引起細(xì)胞 合成障礙而致神經(jīng)元死亡，缺血半暗帶則轉(zhuǎn)化為梗死灶。另一方面，局部 缺氧誘導(dǎo)因子 -1 、促紅細(xì)胞生成素、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子和干擾素調(diào)節(jié)因子等內(nèi) 源性蛋白表達(dá)增加， 可減輕缺血性損害， 并延緩缺血半暗帶惡化為梗死灶。在針對(duì)上述病理生理過(guò)程，以逆轉(zhuǎn)缺血半暗

3、帶為目標(biāo)的臨床研究中，發(fā)病早期以恢復(fù)血流灌注為主的靜脈溶栓或血管內(nèi)取栓治療，均取得顯著療效。另外，以缺血半暗帶損傷關(guān)鍵機(jī)制為靶點(diǎn)，覆蓋多重神經(jīng)損傷機(jī)制的藥物，可能幫助阻斷腦缺血級(jí)聯(lián)反應(yīng)，抵抗神經(jīng)損傷，延長(zhǎng)治療時(shí)間窗。缺血半暗帶的臨床預(yù)測(cè)與影響因素目前尚無(wú)單純憑臨床癥狀或體征變化預(yù)判缺血半暗帶的確切依據(jù)，但腦梗死后急性期神經(jīng)功能缺失程度和發(fā)病時(shí)間可能有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。專(zhuān)家共識(shí)推薦意見(jiàn)為：大動(dòng)脈閉塞性腦梗死急性期，神經(jīng)功能缺失較輕，但出現(xiàn)早期神經(jīng)功能惡化時(shí)或神經(jīng)功能缺失較重但影像學(xué)梗死灶較小，預(yù)示缺血半暗帶可能存在，應(yīng)加強(qiáng)臨床識(shí)別（川級(jí)推薦， C級(jí)證據(jù)）。缺血持續(xù)時(shí)間、腦側(cè)支循環(huán)、腦血管病危險(xiǎn)因素、

4、伴發(fā)疾病和卒中并發(fā)癥等因素影響缺血半暗帶的動(dòng)態(tài)改變，應(yīng)引起重視并積極干預(yù)（U級(jí)推薦，C 級(jí)證據(jù)）缺血半暗帶作為一個(gè)復(fù)雜的反應(yīng)區(qū)域，其動(dòng)態(tài)變化會(huì)受到以下因素的影 響：4.5h缺血持續(xù)時(shí)間： 目前公認(rèn)的靜脈溶栓挽救缺血半暗帶獲益時(shí)間為發(fā)病 以?xún)?nèi)，超過(guò) 4.5h ，需行影像學(xué)評(píng)估缺血半暗帶大小以決定血管再通治療是 否獲益。側(cè)支循環(huán)代償能力：良好的側(cè)支循環(huán)有助于挽救缺血半暗帶，阻止腦梗死 灶擴(kuò)大。腦血管病危險(xiǎn)因素：高齡、血壓波動(dòng)大、高血糖和高血脂等可損害側(cè)支循 環(huán)，加速缺血半暗帶轉(zhuǎn)化為梗死灶。伴發(fā)疾病和卒中并發(fā)癥：腦梗死伴發(fā)臟器功能不全、嚴(yán)重感染、電解質(zhì)紊 亂、消化道出血、高熱、繼發(fā)性癲癇或梗死灶出血

5、性轉(zhuǎn)化等，可影響腦組 織血氧代謝，加重腦損害，加速缺血半暗帶轉(zhuǎn)化為梗死灶。神經(jīng)保護(hù)干預(yù)：主要通過(guò)改善缺血半暗帶氧供改善側(cè)支循環(huán)、降低組織代 謝、抑制細(xì)胞缺氧去極化和降低炎癥反應(yīng)等，以達(dá)到“凍?！比毖氚祹?， 減緩其轉(zhuǎn)化為梗死灶的目的。缺血半暗帶的治療 目前，缺血半暗帶的治療策略包括血管再通治療、改善側(cè)支循環(huán)、抗血小 板及抗凝治療和神經(jīng)保護(hù)治療。血管再通治療：血管再通治療是挽救缺血半暗帶的主要手段，發(fā)病時(shí)間在4.5h 內(nèi)的急性腦梗死， 阿替普酶靜脈溶栓可顯著改善功能預(yù)后， 無(wú)關(guān)年齡 及卒中嚴(yán)重程度， 且治療時(shí)間越早， 獲益越大。 另外， 多項(xiàng)研究相繼發(fā)現(xiàn)， 發(fā)病 6h 內(nèi)大血管閉塞并經(jīng) Albe

6、rta 卒中項(xiàng)目早期 CT 評(píng)分（ ASPECTS） 評(píng)估或腦灌注成像證實(shí)存在缺血半暗帶的前循環(huán)急性腦梗死，血管內(nèi)取栓 治療效果較好。改善側(cè)支循環(huán)：改善側(cè)支循環(huán)的藥物包括人尿激肽原酶（尤瑞克林）、丁 苯酞、他汀類(lèi)藥物。此外，過(guò)高的血壓可能導(dǎo)致過(guò)度灌注和顱內(nèi)壓急劇升 高，加劇缺血再灌注損傷，因此需要密切關(guān)注血壓變化?？寡“寮翱鼓委煟喊⑺酒チ?、氯吡格雷等抗血小板藥物可減弱血小板 與白細(xì)胞的相互作用，調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答；新型口服抗凝藥中，達(dá)比加群酯可 抑制凝血酶介導(dǎo)的促炎效應(yīng)，利伐沙班可抑制炎性因子生成，這些作用均 可能增加缺血區(qū)腦血流灌注，但目前尚無(wú)證據(jù)表明此類(lèi)藥物對(duì)缺血半暗帶 起直接作用。神經(jīng)保護(hù)

7、劑：作用于缺血后病理?yè)p傷機(jī)制的神經(jīng)保護(hù)劑，理論上可阻斷腦 缺血級(jí)聯(lián)反應(yīng)、延長(zhǎng)缺血半暗帶存活時(shí)間。新近國(guó)內(nèi)一項(xiàng)大樣本多中心臨 床研究發(fā)現(xiàn)，多靶點(diǎn)神經(jīng)保護(hù)作用的依達(dá)拉奉右莰醇可改善腦卒中患者的 神經(jīng)功能結(jié)局，可能與其清除自由基和抑制炎性反應(yīng)等作用有關(guān)。值得一提的是，神經(jīng)保護(hù)劑的研發(fā)在全世界一直都是一個(gè)難題，多靶點(diǎn)神 經(jīng)保護(hù)劑依達(dá)拉奉右莰醇由依達(dá)拉奉與右莰醇科學(xué)配比 （ 4:1 ）組成， 兩種 有效成分作用互補(bǔ)，協(xié)同增效。川期臨床研究（TASTE研究）中，依達(dá)拉奉右莰醇相比于單方依達(dá)拉奉具有更加顯著的療效，這對(duì)后續(xù)神經(jīng)保護(hù)劑 的成功研發(fā)具有借鑒意義，也為神經(jīng)保護(hù)治療領(lǐng)域增添了更多信心。此外，共識(shí)也給

8、出了缺血半暗帶治療的推薦意見(jiàn)：1、對(duì)于發(fā)病時(shí)間在 4.5h 內(nèi)的急性腦梗死，推薦靜脈溶栓或必要時(shí)橋接血管內(nèi)取栓治療（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）；發(fā)病時(shí)間超過(guò) 4.5h或發(fā)病時(shí)間 不明者，經(jīng)多模式影像評(píng)估存在“不匹配”，可行靜脈溶栓治療（U級(jí)推薦， B 級(jí)證據(jù)）。2、對(duì)于發(fā)病 6h 內(nèi)的急性前循環(huán)大血管閉塞性腦梗死， 若有適應(yīng)證且無(wú)手術(shù)禁忌應(yīng)盡快行血管內(nèi)取栓治療（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）；對(duì)于發(fā)病超過(guò)6h6-16h （I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）、16-24h （U級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）或發(fā)病時(shí)間不明（U級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）的前循環(huán)大血管閉塞，經(jīng)嚴(yán)格臨床及影像評(píng)估存在缺血半暗帶者，可行血管內(nèi)取栓治療。3、對(duì)超過(guò)溶栓或血

9、管內(nèi)取栓時(shí)間窗或無(wú)條件行血管再通治療的患者，可 早期個(gè)體化使用尤瑞克林或丁苯酞等藥物促進(jìn)側(cè)支循環(huán)開(kāi)放，以挽救缺血 半暗帶（U級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。4、合理管理血壓、適時(shí)行抗血小板或抗凝治療有助于改善缺血半暗帶的血流灌注（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。5、積極控制高血糖和高體溫等有害因素以及腦梗死急性期各種并發(fā)癥，有利于保護(hù)缺血半暗帶（U級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。6、神經(jīng)保護(hù)劑對(duì)缺血半暗帶的作用尚不明確。依達(dá)拉奉右莰醇通過(guò)多靶點(diǎn)阻斷腦缺血級(jí)聯(lián)反應(yīng)，對(duì)缺血半暗帶的保護(hù)作用值得進(jìn)一步臨床探索（U級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。急性腦梗死治療的主要目的在于挽救缺血半暗帶，其治療重點(diǎn)則在于早期開(kāi)通閉塞血管、保護(hù)和開(kāi)放側(cè)支循環(huán)和保護(hù)缺血神經(jīng)組織等。目前急性腦 梗死主要治療手段為血管再通治療，神經(jīng)保護(hù)也是急性腦梗死治療的重要