2021眩暈的藥物治療要點(diǎn)(全文)

1、2021眩暈的藥物治療要點(diǎn)（全文）眩暈是因機(jī)體對(duì)空間定位障礙而產(chǎn)生的一種運(yùn)動(dòng)性或位置性錯(cuò)覺(jué)，為無(wú)自 身運(yùn)動(dòng)時(shí)的旋轉(zhuǎn)感或擺動(dòng)感等幻覺(jué)，其可由眼、本體感覺(jué)或前庭系統(tǒng)疾病 引起，也可由心腦血管疾病、貧血、中毒、內(nèi)分泌疾病及心理疾病引起。發(fā)病時(shí)除了有明顯的外物或自身旋轉(zhuǎn)感，常伴有惡心、嘔吐，有的患者伴 有耳鳴或者聽(tīng)力下降。一般突然發(fā)病，并伴有明顯的恐懼感。可分為中樞 性眩暈、周?chē)匝?、精神疾患相關(guān)性眩暈、全身疾患導(dǎo)致的眩暈等。眩暈的診斷往往以患者主訴為主要依據(jù)，對(duì)患者癥狀進(jìn)行分類(lèi)有助于臨床 醫(yī)生精準(zhǔn)用藥。一、眩暈的治療藥物眩暈的治療藥物有前庭抑制劑、改善內(nèi)耳微循環(huán)的藥物、糖皮質(zhì)激素、利 尿劑、鈣離子

2、拮抗劑、尼麥角林、天麻素等。表1 :眩暈的治療藥物分類(lèi)藥物藥理特點(diǎn)前庭抑制劑抗組胺劑：異丙嗪、苯眩暈發(fā)作持續(xù)數(shù)小時(shí)或頻繁發(fā)作，出現(xiàn)劇烈的自海拉明、美可洛嗪等主神經(jīng)反應(yīng)并需臥床休息者，一般需使用前庭抑制抗膽堿能劑：東莨菪堿、地芬尼多等劑控制癥狀。前庭抑制劑主要通過(guò)抑制神經(jīng)遞質(zhì) 而發(fā)揮作用，但若使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可抑制或減緩前 庭代償，因而急性期癥狀控制后宜停用。其不適于 前庭功能永久損害者，頭暈一般也不用前庭抑制劑。苯二氮 ？類(lèi)：地西泮等抗多巴胺類(lèi)：氟哌利多等改善內(nèi)耳微循環(huán)的藥物倍他司汀可改善內(nèi)耳血供，平衡雙側(cè)前庭神經(jīng)核放電率，并可與中樞組胺受體結(jié)合，進(jìn)而控制眩暈發(fā)作。銀杏葉提取物可擴(kuò)張腦血管、改善

3、血流供應(yīng)、增加腦血流量、降 低腦血管阻力，并能改善腦缺血、缺氧，減輕腦水 腫和腦供血不足造成的腦功能障礙。可用于眩暈、 梅尼埃病等。糖皮質(zhì)激素可控制眩暈發(fā)作，可能與其改善內(nèi)淋巴積水狀態(tài)、 調(diào)節(jié)免疫功能等有關(guān)。利尿劑氫氯噻嗪、氨苯蝶啶等可減輕內(nèi)淋巴積水，而控制眩暈的發(fā)作。鈣離子拮抗劑氟桂利嗪通過(guò)抑制鈣超載和皮層擴(kuò)布抑制（CSD ）的發(fā)生、改善內(nèi)耳血流和腦微循環(huán)、促進(jìn)前庭功能代償?shù)榷喾N 作用，而預(yù)防前庭性偏頭痛（VM ）的發(fā)生，可顯者降低VM者的眩暈發(fā)作頻率和嚴(yán)重程度。適于偏頭 痛和眩暈。麥角生物堿類(lèi)藥物尼麥角林尼麥角林是一種半合成麥角生物堿衍生物，能改善循環(huán)而減少眩暈發(fā)作。其a受體阻斷作用，可能

4、引起直立性低血壓。其他天麻素可用于后循環(huán)缺血、前庭性偏頭痛（VM ）等。二、眩暈治療藥物的選用中樞性眩暈中樞性眩暈是中樞前庭通路病變導(dǎo)致的，病因如血管?。òX梗死和腦 出血等）、外傷、炎癥、脫髓鞘疾病、中毒、神經(jīng)變性病及腫瘤等，癥狀 除眩暈、惡心、嘔吐外，常伴發(fā)腦干或者小腦損傷癥狀，包括吞咽障礙、 共濟(jì)失調(diào)、眼球震顫、眼動(dòng)神經(jīng)麻痹、視野缺損、突然發(fā)病的感音神經(jīng)性 聽(tīng)力減退、肢體或顱神經(jīng)無(wú)力或感覺(jué)障礙、意識(shí)障礙、暈厥等。不合并腦干小腦疾病相關(guān)癥狀而以孤立性眩暈為臨床表現(xiàn)的中樞性眩暈很少見(jiàn)。炎癥和脫髓鞘疾病可使用糖皮質(zhì)激素、免疫球蛋白等免疫調(diào)節(jié)藥物治療。 后循環(huán)缺血是常見(jiàn)中樞性眩暈的病因，改善腦

5、血循環(huán)的藥物如天麻素、銀 杏葉制劑、倍他司汀等藥物有助于改善癥狀。前庭性偏頭痛（VM ）是一種有遺傳傾向的、以反復(fù)發(fā)作頭暈或眩暈、可 伴惡心、嘔吐或/和頭痛為癥候的疾病，其前庭癥狀主要為發(fā)作性的自發(fā)性 眩暈，其次為頭動(dòng)誘發(fā)或位置誘發(fā)性眩暈、頭暈或不穩(wěn)，也可表現(xiàn)姿勢(shì)性 不穩(wěn)，部分可表現(xiàn)為視覺(jué)性眩暈或頭暈。治療藥物可選用鈣離子拮抗劑（氟桂利嗪）、前庭抑制劑（異丙嗪、茶苯 海明等）、曲坦類(lèi)藥物、抗癲癇藥物（托吡酯、拉莫三嗪、丙戊酸）、B 受體阻滯劑（普萘洛爾、美托洛爾）、抗抑郁藥物（阿米替林、文拉法辛、 去甲替林）、天麻素、尼麥角林等，可改善眩暈及頭痛的發(fā)作頻率和嚴(yán)重 程度。周?chē)匝炛車(chē)裕ㄍ庵苄?/p>

6、） 眩暈一般認(rèn)為是前庭神經(jīng)核團(tuán)以下的前庭通路病變引起， 包括前庭神經(jīng)末梢感受器、前庭神經(jīng)或前庭神經(jīng)節(jié)病變引發(fā)的眩暈。常見(jiàn) 疾病包括良性陣發(fā)性位置性眩暈（耳石癥）、梅尼埃病、前庭神經(jīng)炎，少 見(jiàn)疾病包括和中耳病變相關(guān)的疾病。良性陣發(fā)性位置性眩暈（ BPPV ）BPPV 治療首選手法復(fù)位，其復(fù)位后有頭暈、平衡障礙等癥狀時(shí)，可使用 有改善內(nèi)耳微循環(huán)的藥物如倍他司汀、銀杏葉提取物等。因前庭抑制劑抑 制或減緩前庭代償，故不推薦常規(guī)使用。梅尼埃病梅尼埃病是一種原因不明的、以膜迷路積水為主要病理特征的內(nèi)耳病，臨 床表現(xiàn)為發(fā)作性眩暈、波動(dòng)性聽(tīng)力下降、耳鳴和 / 或耳悶脹感。發(fā)作期的治療為控制眩暈、對(duì)癥治療?？蛇x

7、用前庭抑制劑（原則上使用不超過(guò) 72h ）、糖皮質(zhì)激素，若惡心、嘔 吐癥狀嚴(yán)重可用止吐藥物如甲氧氯普安等，并加用補(bǔ)液支持治療，同時(shí)可 加用甘露醇、碳酸氫鈉等脫水劑。間歇期的治療為減少、控制或預(yù)防眩暈發(fā)作，同時(shí)最大限度地保護(hù)現(xiàn)存的內(nèi)耳功能，可選用倍他司汀、利尿劑、糖皮質(zhì)激素（鼓室注射）、慶大霉 素（鼓室注射），其中慶大霉素可有效控制大部分的眩暈癥狀，與單側(cè)化 學(xué)迷路切除有關(guān)，單側(cè)發(fā)病、年齡小于 65 歲、眩暈發(fā)作頻繁、劇烈，保 守治療無(wú)效的三期及以上梅尼埃病者， 可考慮鼓室注射 （建議采用低濃度、 長(zhǎng)間隔的方式），注意聽(tīng)力損失的風(fēng)險(xiǎn)，注射耳聽(tīng)力損失的發(fā)生率約為 10%-30% 。前庭神經(jīng)元炎（

8、VN ）1-3d ，VN 常急性或亞急性起病，多累及前庭上神經(jīng)，劇烈的眩暈常持續(xù) 部分可達(dá) 1 周，有時(shí)伴有劇烈眼球震顫，眩暈消失后，多數(shù)尚有行走不穩(wěn) 感，持續(xù)數(shù)天到數(shù)周，一般無(wú)聽(tīng)力障礙，有自限性。其眩暈可能與前驅(qū)的 病毒感染有關(guān)，有上呼吸道感染史或腹瀉史。藥物可選用糖皮質(zhì)激素、止暈藥，眩暈惡心等癥狀控制后需及時(shí)停用前庭 抑制劑，不建議抗病毒藥物治療。突發(fā)性感音性聾（ SSHL ）伴眩暈SSHL 患者中的 30%-40% 出現(xiàn)眩暈或頭暈發(fā)作，耳蝸癥狀一般早于前庭 癥狀出現(xiàn)，治療主要是及早使用糖皮質(zhì)激素，推薦血液稀釋、改善微循環(huán) 以及高壓氧治療。全身疾病相關(guān)性頭暈 直立性低血壓直立性低血壓為直立位時(shí)收縮壓和 / 或舒張壓下降超過(guò) 20mmHg 和/ 或10mmHg ，表現(xiàn)為要摔倒的不穩(wěn)感，可能伴隨黑矇或視物模糊、惡心出 汗等，但意識(shí)并未喪失，癥狀多持續(xù)數(shù)秒到數(shù)十秒，極少超過(guò)數(shù)分鐘。病因多為降壓藥過(guò)量、血容量不足或自主神經(jīng)功能障礙，也可為心臟器質(zhì)性疾患，可由空腹、飽食后的運(yùn)動(dòng)、排尿、情緒緊張所誘發(fā)治療需糾正降壓藥的過(guò)量或血容量不足，必要時(shí)可使用糖皮質(zhì)激素或米多君等。 藥源性眩暈（DIV）抗癲癇藥、降壓藥、