心臟起搏器適應(yīng)證和解讀

1、王方正,任曉慶【文章編號】1005-2194(2006)16-1289-04【中圖分類號】R51.ACC/AHA/NASPE制訂的起搏器適應(yīng)證根據(jù)2002年ACC/AHA/NASPE制訂的指南,按起搏器治療的需要程度分為3類。第類:有證據(jù)和(或)一致認為需要植入永久性起搏器。第類:經(jīng)常使用永久性起搏器但對是否有必要植入尚有意見分歧,其中a類:證據(jù)/意見的傾向有用/有效;b類:還不能由證據(jù)/意見明確說明有用/有效。第類:一致認為不需要起搏器。類相當于絕對適應(yīng)證。類相當于相對適應(yīng)證,其中a傾向于安裝,b傾向于不安裝。類相當于非適應(yīng)證。1.1 病態(tài)竇房結(jié)綜合征(SSS)包括竇性心動過緩(竇緩)、竇性

2、停搏(竇停)、竇房阻滯、慢-快綜合征。第類:(1)SSS致癥狀性心動過緩,或必須用某些藥物,而該藥物又引起竇緩并產(chǎn)生癥狀。(2)竇房結(jié)變時性不佳引起癥狀。第類:a:(1)自發(fā)或藥物誘發(fā)竇房結(jié)功能低下,心率低于40/min,雖有心動過緩癥狀但未證實與此有關(guān)。(2)不明原因暈厥合并竇房結(jié)功能不全;b:清醒時心率長期低于40/min,癥狀輕微。第類:(1)無癥狀患者,包括長期應(yīng)用藥物所致的竇緩(心率低于40/min)。(2)雖有類似心動過緩癥狀,但該癥狀并非竇緩引起。(3)非必須應(yīng)用的藥物引起的癥狀性心動過緩。解讀:對于病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者,強調(diào)心動過緩引起癥狀才適合安裝起搏器。有3種情況:(1)安

3、靜情況下,竇緩、竇停或竇房阻滯所致心動過緩引起暈厥、頭暈、疲乏無力等。(2)平時并沒有癥狀,但在運動狀態(tài)下心率不能相應(yīng)增加引起癥狀,即由于竇房結(jié)變時功能不佳,限制了患者活動。(3)平時竇緩沒有癥狀,但病人有惡性室性心律失常,或嚴重冠心病心絞痛,必須使用抗心律失常藥物和受體阻滯劑,而應(yīng)用這些藥物導致了癥狀性心動過緩。該指南將心率低于40/min且沒有癥狀的患者列為非適應(yīng)證。但國內(nèi)電生理專家一致認為,患者平均心率長期低于40/min,心搏間歇超過3s,或慢-快綜合征的心房顫動、心房撲動終止時有超過3s的室性停搏者,應(yīng)予安裝起搏器。因為這些患者有較高的風險,如長期心動過緩可引起心臟擴大和心力衰竭,過

4、長的心搏間歇易于誘發(fā)惡性心律失常等。1.2 成人獲得性房室阻滯(AVB)第類:(1)任何阻滯部位的三度AVB,伴下列情況之一者:AVB所致的癥狀性心動過緩;需藥物治療其他心律失?；蚱渌膊?而所用藥物可導致癥狀性心動過緩;雖無癥狀,心室停搏3s或清醒時逸搏心律頻率40/min;射頻消融術(shù)(RF2CA)房室交界區(qū)導致的三度AVB;心外科手術(shù)后發(fā)生的不可逆三度AVB;神經(jīng)肌源性疾病伴三度AVB。(2)任何阻滯部位的二度AVB出現(xiàn)癥狀性心動過緩。第類:a:(1)無癥狀的三度AVB,清醒時心率40/min。(2)無癥狀的二度型AVB,心電圖表現(xiàn)為窄QRS波;若為寬QRS波則應(yīng)列為類。(3)希氏束內(nèi)或以

5、下水平的二度型AVB。(4)一度或二度AVB伴“起搏器綜合征”,臨時起搏可使癥狀緩解。b:(1)左室功能不全伴一度AVB(PR間期>013s),縮短AV間期可改善心衰。(2)神經(jīng)肌源性疾病伴任何程度AVB。第類:(1)無癥狀的一度AVB。(2)二度型AVB。(3)預期可以恢復且不再復發(fā)的AVB。解讀:對于房室阻滯,其適應(yīng)證同樣強調(diào)癥狀性心動過緩。無論三度還是二度型房室阻滯,只要有心動過緩癥狀,即可安裝起搏器。如無癥狀,心室停搏3s或清醒時逸搏心律頻率40/min,也應(yīng)安裝起搏器。因此,可以這樣理解:對于二度型和三度房室阻滯,不論先天性還是原發(fā)性,手術(shù)、射頻引起還是神經(jīng)肌肉疾病伴發(fā),阻滯部

6、位如何,原則上均應(yīng)安裝起搏器。但如患者沒有癥狀且室率高于50/min,則可考慮觀察。一度和二度型房室阻滯原則上不考慮安裝起搏器。1.3慢性雙分支和三分支阻滯第類:(1)雙分支或三分支阻滯伴間歇性三度AVB。(2)雙分支或三分支阻滯伴二度型AVB。(3)交替性雙側(cè)支阻滯。第類:a:(1)暈厥未證實由AVB引起,但可除外其他原因(尤其室性心動過速)引起的暈厥。(2)雖無癥狀,但HV間期100ms。(3)心房起搏誘發(fā)希氏束以下非生理性阻滯。b:神經(jīng)肌源性疾病伴任何程度的分支阻滯。第類:(1)分支阻滯無癥狀或不伴AVB。(2)伴一度AVB的分支阻滯,無癥狀。解讀:對于慢性雙分支和三分支阻滯,兩種情況下

7、不論是否有癥狀,均應(yīng)安裝起搏器:(1)伴有二度型以上房室阻滯。(2)左束支阻滯與右束支阻滯交替出現(xiàn)。1.4與急性心肌梗死相關(guān)的房室阻滯第類:(1)急性心肌梗死后持續(xù)存在的希氏束以下二度或三度AVB。(2)房室結(jié)以下的短暫二度或三度AVB,伴束支阻滯。(3)持續(xù)的癥狀性二度或三度AVB。第類:a:無。b:房室結(jié)水平的持續(xù)性二度或三度AVB。第類:(1)不伴室內(nèi)阻滯的短暫性AVB。(2)伴左前分支阻滯的短暫AVB。(3)單純左前分支阻滯。(4)持續(xù)性一度AVB伴慢性或發(fā)病時間不明的束支阻滯。解讀:需注意是否存在室內(nèi)阻滯,心傳導左束支阻滯(LBBB)+高度或三度AVB;心傳導右束支阻滯(RBBB)+

8、左前或左后分支阻滯,預后不良,易發(fā)生猝死。急性心肌梗死后出現(xiàn)的完全性或高度房室阻滯,如持續(xù)不恢復,則應(yīng)安裝起搏器。1.5兒童和青少年起搏治療指征第類:(1)二度至三度房室阻滯合并癥狀性心動過緩,心功能不全或低心排血量。(2)竇房結(jié)功能不全表現(xiàn)在與年齡不相稱的竇緩。(3)術(shù)后二度至三度房室阻滯,持續(xù)超過714d,預計不能恢復。(4)先天性三度房室阻滯,合并寬QRS波逸搏心律、復雜室性早搏及心功能不全。(5)嬰兒先天性三度房室阻滯,心室率低于5055/min,或合并先心病、心室率低于70/min。(6)心動過緩相關(guān)的室速,合并長QT間期,起搏治療有效。第類:a:(1)慢-快綜合征,需長期藥物治療。

9、(2)先天性三度房室阻滯,年齡低于3歲,心室率5055/min,或有23s長間歇。(3)長QT綜合征合并21二度房室阻滯或三度房室阻滯。(4)無癥狀竇緩伴復雜性器質(zhì)性心臟病,休息時心率低于40/min,或有超過3s的長間歇。(5)先心病患者,由于心動過緩和房室不同步而致血流動力學受損。b:(1)暫時性術(shù)后三度AVB,恢復竇律后殘留室內(nèi)雙分支阻滯。(2)先天性三度房室阻滯嬰兒和青少年,心率可接受,窄QRS波,心功能正常。(3)青少年合并先心病,休息時心率低于40/min或有小于3s長間歇,但患者無癥狀。(4)神經(jīng)肌源性疾病伴任何程度的房室阻滯。第類:(1)術(shù)后7d能恢復的三度AVB。(2)無癥狀

10、的術(shù)后室內(nèi)分支阻滯,伴或不伴一度AVB,從無三度房室阻滯。(3)無癥狀的二度文氏阻滯。(4)青少年無癥狀的竇緩,心率大于40/min,或長間歇小于3s。解讀:兒童和青少年患者處于生長發(fā)育期,不應(yīng)過分強調(diào)心動過緩癥狀。二度型房室阻滯至三度房室阻滯,以及與年齡不相稱的竇房結(jié)功能低下,不論先天性還是獲得性,原則上應(yīng)安裝起搏器。1.6頸動脈竇過敏綜合征和神經(jīng)介導性暈厥神經(jīng)介導性暈厥中(占暈厥的10%40%),血管迷走性暈厥是其最常見的一種類型。心臟起搏治療存在較大爭議,約25%患者主要是血管抑制反射,而無心動過緩,較多患者兼有血管抑制和心臟抑制。第類:反復發(fā)作的頸動脈刺激導致暈厥,未用任何可能抑制竇房

11、結(jié)或房室傳導藥物,輕微按壓頸動脈竇即可導致>3s心室停頓。第類:a:(1)反復發(fā)作暈厥,雖誘因不明,但證實有頸動脈竇高敏性心臟抑制反射。(2)明顯有癥狀的神經(jīng)心源性暈厥,合并自發(fā)或傾斜試驗誘發(fā)的心動過緩。b:無。第類:(1)頸動脈竇刺激引起心臟抑制反射,但無明顯癥狀或僅有迷走刺激癥狀。(2)反復發(fā)作昏厥、頭昏或眩暈,而缺乏頸動脈竇刺激引起心臟抑制反射。(3)場景性血管迷走暈厥,脫離場景刺激暈厥不再發(fā)生。解讀:頸動脈竇過敏綜合征表現(xiàn):(1)心臟抑制反射:系迷走神經(jīng)張力增高導致竇緩或房室阻滯。(2)血管抑制反射:系繼發(fā)于交感神經(jīng)張力降低導致的血管擴張和血壓降低,與心率變化無關(guān)。(3)混合型。

12、頸動脈竇過敏綜合征的起搏器適應(yīng)證為心臟抑制型反應(yīng)導致心臟停搏和暈厥,但對血管抑制型引起的癥狀起搏治療無效。對于神經(jīng)心源性暈厥,癥狀明顯且傾斜試驗可誘發(fā)心動過緩,應(yīng)考慮安裝起搏器。1.7某些特殊情況的起搏治療1.7.1肥厚型梗阻性心肌病(HOCM)第類:HOCM合并竇房結(jié)功能不全及房室阻滯中第I類適應(yīng)證的各種情況;第類:a:無。b:藥物治療困難,有癥狀的HOCM,在休息或運動時有流出道梗阻。第類:(1)無癥狀或經(jīng)藥物治療可以控制。(2)雖有癥狀但無左心室流出道(LVOT)梗阻。解讀:起搏治療肥厚性梗阻性心肌病的機制為,右室心尖部預先激動,使室間隔激動和收縮延遲,縮短AV間期以消除二尖瓣收縮期向前

13、運動(SAM)現(xiàn)象,降低LV2OT壓力階差,緩解左室流出道梗阻,減少二尖瓣返流。由于其效果不能肯定,故其目前適應(yīng)證為b類。下列情況可考慮安裝起搏器:患者癥狀嚴重,如無法控制的心絞痛、暈厥,藥物治療困難,流出道壓差>50mmHg,起搏后壓差下降50%,無二尖瓣結(jié)構(gòu)異常。1.7.2特發(fā)性擴張型心肌病(IDCM)第類:合并竇房結(jié)功能不全及AVB的第類適應(yīng)證。第類:a:有癥狀,藥物難治,心功能級,QRS>130ms,左室舒張末期直徑>55mm,左室射血分數(shù)(EF)<35%,可考慮雙心室起搏治療。b:無。第類:(1)無癥狀的DCM。(2)有癥狀的DCM,藥物治療可以緩解癥狀。(3

14、)有癥狀的缺血性心肌病,但可行介入治療者。解讀:早期研究認為全自動型起搏器(DDD),短AV間期可改善患者癥狀,目前尚無定論。對于達到再同步起搏治療(CRT)標準的患者,如心功能級,QRS>130ms,左室舒張末期直徑>55mm,EF<35%,可考慮雙心室起搏治療。1.7.3再同步起搏治療(CRT)CRT適應(yīng)證:(1)臨床心功能或級(NYHA分級)。(2)藥物治療癥狀控制不滿意。(3)QRS波增寬>130ms。(4)心電圖呈LBBB圖形。(5)超聲心動圖(UCG):左心腔擴大>5560mm;EF35%;EA峰融合;二尖瓣中到大量返流。(6)最好為竇性心律,保持房室

15、順序起搏功能。解讀:心衰患者,心室內(nèi)傳導阻滯和房室傳導延緩可造成左右心室收縮不同步和間隔矛盾運動,使心排血量下降,進一步加重心衰。CRT可降低心室間的機械延遲,使左右心室再同步;減少二尖瓣返流,降低收縮末容積指數(shù);提高EF和心輸出量,改善癥狀和生活質(zhì)量。因此,在心衰伴有心室收縮不協(xié)調(diào)的患者,可考慮應(yīng)用再同步起搏治療。1.7.4心臟移植第類:有癥狀的過緩性心律失?；蜃儠r性功能低下,預料難以解決,符合永久起搏的類適應(yīng)證。第類:a:無。b:有癥狀的過緩性心律失?；蜃儠r性功能低下,雖系暫時性,但可持續(xù)數(shù)月,需要干預。第類:心臟移植后的無癥狀過緩性心律失常解讀:原位心臟移植后,供心出現(xiàn)明顯竇房結(jié)功能低下

16、及完全性房室阻滯,符合病態(tài)竇房結(jié)綜合征和房室阻滯的起搏適應(yīng)證,即應(yīng)安裝起搏器。1.7.5起搏治療和預防心房顫動(AF)2002年ACC/AHA/NASPE針對起搏預防陣發(fā)房顫定為b類適應(yīng)證。解讀:房間阻滯,左、右心房不同步,房早后的長-短周期等易誘發(fā)房顫?？狗款澠鸩鞯膭討B(tài)心房超速抑制(DAO),持續(xù)心房超速抑制,早搏抑制和祛除早搏長間歇等特殊程序,可預防和抑制房顫發(fā)生。因此,對于竇房結(jié)功能不全的陣發(fā)性房顫患者,如其竇房結(jié)功能低下達到安裝起搏器標準,則應(yīng)安裝具備抗房顫功能的起搏器。1.7.6起搏治療長QT綜合征第類:心動過緩依賴性持續(xù)性室速,可合并或無長QT間期,起搏治療證明有效。第類:a:先

17、天性長QT綜合征高?；颊?起搏便于應(yīng)用受體阻滯劑。解讀:長QT綜合征患者,交感神經(jīng)張力不平衡(左>右),心肌復極不均,早期后除極(EAD),引起尖端扭轉(zhuǎn)性室速(Tdp)、室顫、暈厥、猝死。長QT綜合征最佳治療方案是填藏式心臟復律除顫器(ICD)+起搏治療。ICD可以及時除顫,起搏可以預防尖端扭轉(zhuǎn)性室速,并且支持大劑量受體阻滯劑應(yīng)用。2國內(nèi)制定的起搏器適應(yīng)證根據(jù)中華醫(yī)學會心電生理和起搏分會心臟起搏學組關(guān)于植入型心臟起搏器的適應(yīng)證及起搏方式選擇的建議,植入型心臟起搏器的適應(yīng)證主要是“癥狀性心動過緩”。所謂癥狀性心動過緩是指由于心率過于緩慢,導致心排出量不足及重要器官和組織灌注不足而引起的一系

18、列癥狀,特別是腦供血不足引起的癥狀,如暈厥發(fā)作、近似暈厥、黑蒙等,以及慢性充血性心力衰竭,疲乏,體力活動耐量下降及頻發(fā)性室性早搏等。近年來,由于起搏技術(shù)的發(fā)展,植入心臟起搏器的適應(yīng)證有所擴大,如肥厚型梗阻性心肌病,心臟原位移植后及長QT綜合征等。目前由于對多數(shù)患者的永久性心臟起搏的適應(yīng)證已很明確,但對少部分患者尚有不同意見,因此將植入心臟起搏器的適應(yīng)證分為3類。I類:無爭議的,公認必須行永久性心臟起搏者;類:永久性心臟起搏雖對患者有益,但對其必要性尚有不同意見者;類:公認為不需要永久性心臟起搏者。類適應(yīng)證:(1)獲得性完全性房室阻滯伴有一過性暈厥發(fā)作和(或)近似暈厥發(fā)作、黑蒙、頭暈、活動耐力下

19、降以及心功能不全。(2)先天性完全性房室阻滯伴有嚴重的心動過緩及由于心動過緩而引起的明顯癥狀及活動能力受限者。(3)癥狀性二度型房室阻滯。(4)癥狀性二度型房室阻滯伴有血流動力學不穩(wěn)定者。(5)病態(tài)竇房結(jié)綜合征(竇性心動過緩、竇房阻滯、竇性停搏)有暈厥、近似暈厥、頭暈、重度疲乏無力和(或)充血性心力衰竭等癥狀。這些癥狀被明確證明與心動過緩有關(guān)。(6)由于長期應(yīng)用抗心律失常藥物而引起的癥狀性心動過緩而又不能停用藥物或采用其它方法治療者。(7)雖無癥狀但逸搏心律頻率低于40/min,或心搏間歇超過3s者。(8)心房顫動、心房撲動或陣發(fā)性室上性心動過速合并完全性或高度房室阻滯或心動過速終止時有>

20、;3s的室性停搏者。(9)雙束支阻滯伴有間歇性完全性阻滯或暈厥發(fā)作者。(10)雙束支及三分支阻滯伴有二度型阻滯,無論是否有癥狀者。(11)急性心肌梗死后出現(xiàn)持續(xù)的不可恢復的完全性或高度房室阻滯者。(12)心內(nèi)手術(shù)及心臟介入治療后并發(fā)的高度或完全性房室阻滯,經(jīng)臨時性起搏持續(xù)34周仍無恢復跡象者。(13)原位心臟移植后,供心出現(xiàn)明顯竇房結(jié)功能低下及完全性房室阻滯者。(14)頸動脈竇過敏綜合征的心臟抑制型反應(yīng)具有臨床癥狀,或心搏節(jié)律達到上述第7種情況者起搏有效。但對血管抑制型引起的癥狀起搏治療無效。類適應(yīng)證:(1)永久性或間歇性完全性房室阻滯,不論其阻滯部位,有無癥狀,逸搏心律頻率低于50/min者

21、。(2)無癥狀的永久性或間歇性的二度型房室阻滯。(3)有癥狀的二度型阻滯,其阻滯部位在希氏束內(nèi)或希氏束以下者。(4)雙束支或三分支阻滯患者有暈厥發(fā)作病史,但未能證實暈厥發(fā)作系房室阻滯所致。(5)雙束支阻滯伴有明顯HV間期延長者(>100ms)。(6)急性心肌梗死時出現(xiàn)一過性完全性或二度型房室阻滯的患者,為了預防目的而植入心臟起搏器。(7)肥厚型梗阻性心肌病,不論是否合并房室阻滯,靜態(tài)左室流出道壓差30mmHg(1mmHg=01133kPa),或動態(tài)左室流出道壓差50mmHg,且有癥狀者。類適應(yīng)證:(1)一度房室阻滯(無由于PR間期明顯延長而導致的血流動力學障礙者)。(2)無癥狀的二度型阻滯。(3)竇性心動過緩50/min者。(4)束支阻滯不伴有房室阻滯且無癥狀。3最佳起搏方式的選擇在確定適應(yīng)證之后,為獲得良好的血流動力學效果及療效,選擇最佳的起搏方式至關(guān)重要。在選擇最佳起搏方式時應(yīng)考慮以下幾方面:3.1心房功能狀態(tài)接受永久性心臟起搏的患者可能伴有持續(xù)性心房顫動,心房高度擴大或心房靜止,這組患者不能應(yīng)用以心房為基礎(chǔ)的起搏方式(AAI、VDD、DDD等)。對發(fā)作較少的心房顫動及心房撲動根據(jù)具體情況(如心房顫動發(fā)作的