淺談對實施單病種臨床

1、淺談對實施單病種臨床淺談對實施單病種臨床路徑管理的一點認識路徑管理的一點認識安徽省立醫(yī)院2010.6.10. 大背景醫(yī)保面的迅速覆蓋醫(yī)療費用急速上漲。付費方式的變革。醫(yī)改和“改醫(yī)”的需要 （解決以藥養(yǎng)醫(yī)、加快醫(yī)保覆蓋、推進公立醫(yī)院改革）（解決以藥養(yǎng)醫(yī)、加快醫(yī)保覆蓋、推進公立醫(yī)院改革）2009年全國基本醫(yī)療保險制度覆蓋面達到了12多億，而沉淀的基金也超過千億元。但是，目前實施的各種醫(yī)保均采用的后付制，這種付費方式不僅對醫(yī)院的發(fā)展產(chǎn)生了明顯的影響，對資金的安全造成了潛在的危險，對患者的平均費用不斷上漲也起到了推波助瀾的作用。近年來許多國家已把支付方式改革作為醫(yī)療費用控制的主要手段，成為醫(yī)療保險制度

2、和衛(wèi)生改革的核心。發(fā)展的主要趨勢包括由后付制發(fā)展為預(yù)付制。美國實施了DRGs（疾病診斷相關(guān)分組）后，老年醫(yī)療保險住院總費用的增長率由1983年的18.5%降至1990年的6.6%，平均住院日從1980年的10.4天降至1990年的8.7天。其次由單一的支付方式發(fā)展為混合支付方式，1983年起美國對全美老年醫(yī)療保險和貧困醫(yī)療救助的住院病人采用了DRGs-PPS支付方式，但是在健康維護組織中則采用按人頭付費的支付方式。這些方式被越來越多的國家采用，包括英、澳、德、法、韓、日本等，均在美國的基礎(chǔ)上根據(jù)本國的國情制定和實施了本國的病種組合方案。我國醫(yī)保付費方式變革的主要思想：能夠合理反映醫(yī)療服務(wù)成本；

3、保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全；有效控制醫(yī)療服務(wù)上漲的幅度以及使醫(yī)療保險部門和醫(yī)院管理者容易操作等。付費方式包括：按單病種；按DRGs；按服務(wù)單元；總額預(yù)付制等。逐步建立適合我國國情的預(yù)付費體系。加強病案質(zhì)量，以盡快適應(yīng)即將到來的中國版DRGs。目前我國醫(yī)院實施臨床路徑的必要性目前我國醫(yī)院實施臨床路徑的必要性醫(yī)療保險支付制度改革的需要醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的需要醫(yī)療風險防范的需要醫(yī)療費用管理的需要 臨床路徑的概念臨床路徑的概念 指醫(yī)生、護士及其他專業(yè)人員，針對某個病種或手術(shù)，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，以提高醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療安全為目的，所制定的有嚴格工作順序和準確時間要求的程序化、標準化的診療計劃，以減少康復(fù)延遲及

4、資源浪費，使患者獲得最佳的醫(yī)療護理服務(wù)。傳統(tǒng)診療模式和臨床路徑管理的差異傳統(tǒng)診療模式和臨床路徑管理的差異醫(yī)療質(zhì)控 甲治療方案甲治療方案 乙治療方案乙治療方案 丙治療方案丙治療方案病人醫(yī)醫(yī)院院質(zhì)質(zhì)控控病人診療服務(wù)全程的控制診療服務(wù)全程的控制臨床路徑是醫(yī)療模式的革新臨床路徑是醫(yī)療模式的革新 傳統(tǒng)的醫(yī)療模式是每一位醫(yī)師根據(jù)自己的“路徑”進行臨床工作，產(chǎn)生不同的結(jié)果。 臨床路徑是綜合專家的意見，制定出一個公認的標準路徑，產(chǎn)生一個結(jié)果，最后由臨床路徑評價小組依據(jù)標準路徑進行監(jiān)督、檢查。由于標準統(tǒng)一，所有檢查有據(jù)可循，結(jié)果可以量化，不能隨意變異。 單病種臨床路徑管理在我國是一種探索性的工作，沒有成熟的經(jīng)驗

5、。我們是2009年正式起步此項工作，其管理辦法和路徑是參考了國外、境外和國內(nèi)一些醫(yī)院的做法，根據(jù)醫(yī)院的現(xiàn)狀進行初步嘗試性的探索。因此，在試行的過程中遇到很多問題，特別是給臨床工作帶來一些程序上的繁瑣，增加醫(yī)護人員的工作量。隨著經(jīng)驗的積累，我們會不斷的優(yōu)化，最終將會以電子版的形式進行推廣。 在美國，臨床路徑的產(chǎn)生和發(fā)展經(jīng)歷了將近20年的時間，由于施行臨床路徑能確實有效的控制醫(yī)療費用及改善醫(yī)療品質(zhì)，所以在最近的5年中得到更廣泛的普及。歐洲路徑協(xié)會(EPH) 評估了在2004-2005年間應(yīng)用CP的患者占總患者比例：美國、新加坡、愛沙尼亞為21一40；澳大利亞、加拿大、英格蘭為11一15；奧地利、沙

6、特阿拉伯、蘇格蘭、威爾士為6一10； 入路徑病人與科室總出院病人比例太?。?10% 有現(xiàn)實意義的比例：應(yīng)30%不能嚴格執(zhí)行路徑： 關(guān)鍵流程變異（日程改變）：高達30%； 總體變異率（關(guān)鍵流程變異及關(guān)鍵藥物變異）高達75%以上。 臨床路徑變異的分析（正、負變異）臨床路徑變異的分析（正、負變異）病人需求病人需求退退 出出系系 統(tǒng)統(tǒng)醫(yī)護人員醫(yī)護人員疾病轉(zhuǎn)歸疾病轉(zhuǎn)歸術(shù)后使用止痛藥術(shù)后使用止痛藥術(shù)前使用抗生素術(shù)前使用抗生素關(guān)節(jié)腫脹推遲出院關(guān)節(jié)腫脹推遲出院增加化驗檢查增加化驗檢查增加換藥增加換藥未作部分術(shù)前常規(guī)檢查未作部分術(shù)前常規(guī)檢查 推遲出院推遲出院提前出院提前出院乙肝表明抗原陽性乙肝表明抗原陽性類風濕

7、因子陽性類風濕因子陽性改變治療方式改變治療方式雙休日不排手術(shù)雙休日不排手術(shù)雙休日不作檢查雙休日不作檢查放射檢查沒排上放射檢查沒排上周日不辦理出院周日不辦理出院臨床路徑管理變異因果分析臨床路徑管理變異因果分析未開放射檢查單未開放射檢查單提前安排手術(shù)提前安排手術(shù)提前準備手術(shù)提前準備手術(shù)未及時安排手術(shù)未及時安排手術(shù)檢查單未及時歸檔檢查單未及時歸檔術(shù)后未及時換藥術(shù)后未及時換藥醫(yī)師未及時完成入院接診醫(yī)師未及時完成入院接診病歷書寫未及時完成病歷書寫未及時完成術(shù)后檢查超出常規(guī)范圍術(shù)后檢查超出常規(guī)范圍術(shù)后靜滴抗生素超過三天術(shù)后靜滴抗生素超過三天變異變異變異的分類變異的分類1414路徑變異分析路徑變異分析變異類

8、型占比2.63%3.53%4.36%29.76%48.41%2.59%2.50%4.50%1.73%病情變化出現(xiàn)并發(fā)癥遇周末，調(diào)整日期病人要求（拒絕）使用抗生素/做該項檢查/繼續(xù)補液/繼續(xù)住院/出院需要治療其他疾病病人發(fā)生感染常規(guī)檢查未在規(guī)定時間內(nèi)回報術(shù)前備藥/術(shù)后用藥其他新的建議和措施完善管理體系：建立個案病例管理體系case management system （CMS）的組織結(jié)構(gòu)：科室醫(yī)護人員要有適當?shù)慕M織分工職能部門努力建立：1、個案病例專家咨詢會議2、多專業(yè)協(xié)調(diào)會議3、個案病例管理者新的建議和措施設(shè)計路徑：留出一定正性變異空間；鼓勵作出：正性變異的醫(yī)療決策；調(diào)整手術(shù)室工作：盡快研究雙

9、休日開放問題；醫(yī)技檢查：按時出報告；醫(yī)師外出會診：合理安排，以院內(nèi)工作為主。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)按照證質(zhì)量和可靠程度，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)可分為以下五級：一級：一級：研究證據(jù)來源于所有設(shè)計良好的、前瞻性的隨機對照研究所做出的系統(tǒng)評價或Meta分析。二級：二級：研究結(jié)果至少來自一個嚴格設(shè)計和實施的前瞻性分析結(jié)果，建議采用。三級：三級：證據(jù)來自設(shè)計良好的前瞻性試驗研究，但為非隨機的，證據(jù)有一定的可靠性。四級：四級：研究證據(jù)來源于設(shè)計良好的試驗研究(非前瞻性、非隨機性)，無對照組，例如證據(jù)的可靠性較差，可供參考。五級：五級：。此級證據(jù)的可靠性最差，僅供參考。新的建議和措施盡快采用電子化病歷我們的要求我們

10、的要求加強督查和監(jiān)管，以保證方案的正確認真的實施。學(xué)科建設(shè)是否得到進一步的發(fā)展是重要的判別標準。包括人才、管理、技術(shù)和學(xué)術(shù)。容許修正和退出，但是必須說明理由供以后分析和修訂。必須認真組織，反復(fù)宣傳，人人知曉，貫徹落實。我們的目標行為的規(guī)范努力減少“十”逐步趨向“一”。溝通的完善尊重別人同時獲得別人的尊重，獲得社會對我們行業(yè)的尊重，保證國家的醫(yī)保方案能夠有效的順利實施。合理的使用資源保護患者，保護醫(yī)生，提供患者最大的安全。盡可能的減輕醫(yī)護人員的負擔，方便操作。 我們的目標改變診療習(xí)慣現(xiàn)在我們是在做寫的程序，在做的過程中再不斷的寫完善這一程序。通過幾個來回和程序的嚴格執(zhí)行，會逐漸改變我們原有的思維

11、模式和診療習(xí)慣。通過長期的堅持和訓(xùn)練，也許我們會養(yǎng)成一種新的習(xí)慣。到那個時候我們的整個醫(yī)療、服務(wù)、管理水平就會上一個大的臺階，就會贏得政府、社會和患者的進一步好評，在解決看病的問題上樹立起行業(yè)的新形象。 總的說來，臨床的路徑實施可以使多方受益對主治及以上醫(yī)師而言 大部分病例納入臨床路徑進行集中管理，可以有更多的時間和精力研究疑難復(fù)雜病癥。對住院醫(yī)師而言 可以得到臨床訓(xùn)練，更快的掌握診療流程和規(guī)范。對護理人員而言 可預(yù)先得知對患者應(yīng)提供的護理服務(wù)及愈后，使護理活動更具規(guī)范性。對患者而言 可得到高品質(zhì)的醫(yī)療照護、縮短住院日、減輕醫(yī)療費用負擔。隨著我國衛(wèi)生服務(wù)水平不斷提高和醫(yī)療保險制隨著我國衛(wèi)生服務(wù)水平不斷提高和醫(yī)療保險制度的推行，臨床路徑必將得到廣