2022年醫(yī)保市級統(tǒng)籌政策調(diào)整管理方案.doc

1、2022年醫(yī)保市級統(tǒng)籌政策調(diào)整管理方案一、統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險1.繳費基數(shù)。按照“五險合一”的要求，將全市醫(yī)療保險費基數(shù)統(tǒng)一調(diào)整為：以全省在崗職工平均工資作為繳費基線；資總額低于上年度全省在崗職工平均工資_%的，以_%作為費基數(shù)。過渡期內(nèi)，靈活就業(yè)人群最低繳費基數(shù)由各地自行確定。2.繳費比例。全市統(tǒng)一執(zhí)行_%的繳費比例，其中單位_%個人_%；個人參保按_%的比例全部由個人繳費。3.繳費年限。全市統(tǒng)一執(zhí)行“男_年、女_年”的最低繳年限規(guī)定。目前與此規(guī)定不一致的轄市應(yīng)調(diào)整政策，采取“新新辦法、老人老辦法”的方式過渡到位。4.個人賬戶。全市統(tǒng)一劃入標(biāo)準(zhǔn)：在職人員_周歲以下的本人上年度工資總額的_%劃

2、入，_周歲(含_周歲)以上按_%入；退休人員按本人上年度退休金總額的_%劃入。過渡期內(nèi)各地可根據(jù)基金收支平衡原則，自行確定個人賬戶劃入的比例。將個人賬戶分設(shè)為一級賬戶和二級賬戶，各地可參照市區(qū)政策拓展二級賬戶使用功能。過渡期內(nèi)，各地二級賬戶劃入的標(biāo)可暫不同，但二級賬戶須可用于抵個人起付標(biāo)準(zhǔn)和個人先付用，并實行“即時結(jié)算”。5.起付標(biāo)準(zhǔn)。國發(fā)_號_建立城職工基本療保險制度_決定明確“起付標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昃べY的_%左右”。過渡期內(nèi)，轄市可參照市區(qū)起付標(biāo)準(zhǔn)的例，將固定值起付標(biāo)準(zhǔn)換算成適當(dāng)比例。6.保障待遇。按照“同城同待遇”的要求，統(tǒng)一各項待遇策。參保人員發(fā)生醫(yī)療費用先從一級個人賬戶支付

3、，用完后，入社會統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)。在起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)，由個人支付；超起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，由社會統(tǒng)籌基金和個人按比例共同支付。門診醫(yī)療費用根據(jù)引導(dǎo)“小病在基層”的要求，按等級醫(yī)確定支付比例；過渡期內(nèi)，各等級醫(yī)院的支付比例由各轄市根當(dāng)?shù)貙嶋H情況確定。住院醫(yī)療費用根據(jù)公平保障的原則，全市統(tǒng)一為：超過起標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，分_元（含_元）以內(nèi)、_元以至_元（含_元）兩段，由統(tǒng)籌基金和個人按比例共同付。過渡期內(nèi)，統(tǒng)籌基金和個人分擔(dān)的比例暫由各轄市自行確定。7.個人自付封頂。各轄市應(yīng)建立基本醫(yī)療保險個人自付封政策。過渡期內(nèi)，個人自付封頂線可根據(jù)各地實際情況自行確定。8.大病醫(yī)療統(tǒng)籌?；I資標(biāo)準(zhǔn)由各地按收支平衡原則自

4、行定。凡大病統(tǒng)籌繳費滿_年（含_年）以上的參保人員，年度內(nèi)發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用在超過統(tǒng)賬保險封頂線以上部分，由大統(tǒng)籌資金支付_%，個人支付_%。實行大病待遇與繳費年限鉤的辦法：大病統(tǒng)籌繳費年限不足_年的，最高限額_萬元，每差一年，最高限額即下降一萬元。9.自費醫(yī)療保障。全市統(tǒng)一建立自費醫(yī)療補充保險制度，參保人員住院時的制度外醫(yī)療費用進行補償。二、居民基本醫(yī)療保險將居民基本醫(yī)療保險制度與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度并軌行，全市實行統(tǒng)一的居民基本醫(yī)療保險制度，執(zhí)行統(tǒng)一的居民保籌資和居民及財政的籌資比例。建立門診統(tǒng)籌，門診醫(yī)療費用補償比例由各地自行確定。院醫(yī)療費用補償為簡化政策，待遇分段應(yīng)與統(tǒng)賬保險一致，

5、即為_元（含_元）以內(nèi)、_元以上至_元（含_元）、_元以上至封頂線三段。補償比例按基金收支情況暫不統(tǒng)一，但在縣、鄉(xiāng)兩級政策范圍內(nèi)住院費用支付比例應(yīng)達(dá)_%，年度基金最高支付限額應(yīng)不低于城居民年收入的_倍。建立居民醫(yī)保（新農(nóng)合）與統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險之間的級通道和接口。原參加當(dāng)?shù)鼐用窕踞t(yī)療保險（新農(nóng)合）的居（農(nóng)）民可自愿按規(guī)定補繳差額后轉(zhuǎn)換成統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險，按定轉(zhuǎn)續(xù)前參保年限可以視同并連續(xù)計算為統(tǒng)賬保齡。在校學(xué)生除籌資外，補償待遇政策與一般居民一致。三、社會醫(yī)療救助各轄市在對救助對象實行救助參保的基礎(chǔ)上，將醫(yī)療救助醫(yī)療保險實行一體化運行。全面實現(xiàn)醫(yī)療救助制度與基本醫(yī)療險的銜接，利用信息系統(tǒng)實現(xiàn)“即醫(yī)即助”。四、離休人員醫(yī)療統(tǒng)籌籌資標(biāo)準(zhǔn)和個人賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn)由各地自行確定，全市統(tǒng)一行：帶藥品費用全部報銷；搶救時目錄外藥品費用報銷_%乙類診療項目的個人先付比例由_%降為_%。五、1-6級殘疾軍人醫(yī)療保障籌資標(biāo)準(zhǔn)和個人賬戶補足標(biāo)準(zhǔn)由各地自行確定，全市統(tǒng)一行：在統(tǒng)賬醫(yī)保（含大?。┐龅幕A(chǔ)上，統(tǒng)賬和大病的個人付費用、帶藥品費用全部報銷，用于搶救的目錄外藥品費用銷_%；床位費最