高妍教授——糖尿病個(gè)體化的挑戰(zhàn)與對策知識(shí)分享

1、高妍教授糖尿病管理個(gè)體化的挑戰(zhàn)與對策糖尿病在全球快速流行糖尿病在全球快速流行Diabetes Atlas, 5th edition, IDF, 2011.2011年年2030年年世界總?cè)丝跀?shù)世界總?cè)丝跀?shù) (十億十億)7.08.3成年人口數(shù)成年人口數(shù) (20-79歲歲,十億十億)4.45.6糖尿病糖尿病全球患病率全球患病率 (%)8.39.9糖尿病患病人數(shù)糖尿病患病人數(shù) (百萬百萬)366552國家國家/地區(qū)地區(qū)2011年年國家國家/地區(qū)地區(qū)2030年年1.中國中國90.01.中國中國129.72.印度印度61.32.印度印度101.23.美國美國23.73.美國美國29.64.俄羅斯俄羅斯12

2、.64.巴西巴西19.65.巴西巴西12.45.孟加拉國孟加拉國16.86.日本日本10.76.墨西哥墨西哥16.47.墨西哥墨西哥10.37.俄羅斯俄羅斯14.18.孟加拉國孟加拉國8.48.埃及埃及12.49.埃及埃及7.39.印度尼西亞印度尼西亞11.810.印度尼西亞印度尼西亞7.310.巴基斯坦巴基斯坦11.4糖尿病患病率糖尿病患病率 (%) (20-79歲歲)糖尿病患病人數(shù)糖尿病患病人數(shù) (20-79歲歲) 排名前排名前10位的國家位的國家/地區(qū)地區(qū) 單位單位:百萬百萬住院患者高血糖常見住院患者高血糖常見1. Clement S, et al. Diabetes Care. 200

3、4;27:553-91. 2. 廣東省糖尿病防治中心廣東省糖尿病防治中心. 中華醫(yī)學(xué)雜志中華醫(yī)學(xué)雜志 2006.86(12):815-8183. Cook CB, et al. Journal of Hospital Medicine 2009; 4:E7E14. 4. Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:978982. 5.胡耀敏等胡耀敏等. 中華內(nèi)分泌代謝雜志中華內(nèi)分泌代謝雜志. 2010;26:448-451.美國美國126家醫(yī)院家醫(yī)院ICU血糖血糖10mmol/L3美國美國126家醫(yī)院家醫(yī)院非非ICU血糖血糖10mm

4、ol/L3美國美國2030名內(nèi)、名內(nèi)、外科住院患者外科住院患者FPG7mmol/L或隨機(jī)血糖或隨機(jī)血糖11mmol/L4 上海上海2631名內(nèi)科名內(nèi)科ICU患者患者FPG7mmol/L或隨機(jī)血糖或隨機(jī)血糖11mmol/L5 住院患者中高血糖的患者比例住院患者中高血糖的患者比例住院患者中已診斷糖尿病住院患者中已診斷糖尿病的患者比例的患者比例美國美國12-25%1中國中國15.1%246%31.7%38%26.3%特殊糖尿病患者也不斷增加特殊糖尿病患者也不斷增加n兒童糖尿病兒童糖尿病1pIDF 2011最新數(shù)據(jù)最新數(shù)據(jù)n全球全球0-14歲兒童歲兒童T1DM年增長率達(dá)年增長率達(dá)3%，每年新增，每年新

5、增7.8萬人萬人n中國中國0-14歲兒童歲兒童T1DM數(shù)量已達(dá)數(shù)量已達(dá)8,700人人n妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病2-6 ：p華裔為華裔為GDM高危人群，既往數(shù)據(jù)顯示我國高危人群，既往數(shù)據(jù)顯示我國GDM患病率在患病率在6.8%到到14.2%之間之間pGDM診斷標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)，患者數(shù)目不斷增多：診斷標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)，患者數(shù)目不斷增多： HAPO研究中，根據(jù)新診研究中，根據(jù)新診斷標(biāo)準(zhǔn)，既往血糖正常的人群中有斷標(biāo)準(zhǔn)，既往血糖正常的人群中有16.1%可診斷為可診斷為GDMp糖尿病人群逐漸增加，女性晚育普遍，糖尿病妊娠的發(fā)生率越來越高糖尿病人群逐漸增加，女性晚育普遍，糖尿病妊娠的發(fā)生率越來越高n老年糖尿病老年糖尿病7

6、p中國社會(huì)逐漸老齡化中國社會(huì)逐漸老齡化p老年人糖尿病患病率在老年人糖尿病患病率在20%左右，高于其他人群左右，高于其他人群1.Diabetes Atlas, 5th edition, IDF, 2011. 2.趙偉，中國慢性病預(yù)防與控制趙偉，中國慢性病預(yù)防與控制. 2002; 10: 287-289. 3.楊慧霞等，妊娠合并糖尿病臨床實(shí)踐指南，人民衛(wèi)生出版社，楊慧霞等，妊娠合并糖尿病臨床實(shí)踐指南，人民衛(wèi)生出版社，2008年年9月第一版，月第一版，p68，p38. 4.馬潤玫等馬潤玫等. 中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志. 2007; 23: 455-458. 5.魏魏玉梅玉梅, 楊

7、慧霞楊慧霞, 高高雪蓮雪蓮. 中華婦產(chǎn)科雜志中華婦產(chǎn)科雜志. 2008, 43: 648651.6. Karakash SD, Einstein FH. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2011; 18: 99-103. 7. Yang W, et al. N Engl J Med. 2010;362:1090-101. 糖尿病患者群的多樣性糖尿病患者群的多樣性糖尿病管理面臨的挑戰(zhàn)糖尿病管理面臨的挑戰(zhàn)n糖尿病治療面臨的挑戰(zhàn)不斷變化糖尿病治療面臨的挑戰(zhàn)不斷變化p糖尿病患者持續(xù)增加糖尿病患者持續(xù)增加p住院患者高血糖常見，糖尿病的治療不僅局限在內(nèi)分泌科住院患者

8、高血糖常見，糖尿病的治療不僅局限在內(nèi)分泌科p糖尿病人群不斷變化：兒童、妊娠、老年等特殊年齡糖尿病糖尿病人群不斷變化：兒童、妊娠、老年等特殊年齡糖尿病患者日益增多患者日益增多Heller S, et al. Diabetes Metab Res Rev. 2012,28(1):50-61只有了解不同患者的不同需求，才能做到治療的只有了解不同患者的不同需求，才能做到治療的個(gè)體化個(gè)體化如何應(yīng)對糖尿病管理的多樣性挑戰(zhàn)？如何應(yīng)對糖尿病管理的多樣性挑戰(zhàn)？個(gè)體化個(gè)體化 糖尿病管理的核心糖尿病管理的核心2012 ADA/EASD聲明勾畫糖尿病管理模式聲明勾畫糖尿病管理模式步入步入患者為中心患者為中心2012年

9、年ADA/EASD發(fā)布立場聲明，發(fā)布立場聲明，強(qiáng)調(diào)強(qiáng)調(diào)以患者為中心以患者為中心的個(gè)體化治療的個(gè)體化治療 該立場聲明在血糖控制目標(biāo)和治該立場聲明在血糖控制目標(biāo)和治療策略方面充分體現(xiàn)了療策略方面充分體現(xiàn)了“以患者為以患者為中心中心”的管理理念，即的管理理念，即“以尊重患以尊重患者、體現(xiàn)患者意愿、需求、利益為者、體現(xiàn)患者意愿、需求、利益為宗旨，指導(dǎo)臨床決策宗旨，指導(dǎo)臨床決策”Inzucchi SE, et al. DIABETES CARE 2012. published online April 192012 ADA/EASD 聲明的關(guān)鍵七點(diǎn)聲明的關(guān)鍵七點(diǎn)n血糖控制目標(biāo)和降糖治療必須個(gè)體化血糖控制

10、目標(biāo)和降糖治療必須個(gè)體化n2型糖尿病治療的基石依然是飲食、運(yùn)動(dòng)和教育型糖尿病治療的基石依然是飲食、運(yùn)動(dòng)和教育n如果沒有禁忌癥，二甲雙胍是首選的一線藥物如果沒有禁忌癥，二甲雙胍是首選的一線藥物n二甲雙胍以外的降糖藥物應(yīng)用，目前的循證資二甲雙胍以外的降糖藥物應(yīng)用，目前的循證資料有限。料有限。1-2種種OAD或注射藥物聯(lián)合治療是合或注射藥物聯(lián)合治療是合理的，目的是盡可能減少副作用理的，目的是盡可能減少副作用n為了保持血糖控制，大部分患者最終需要胰島為了保持血糖控制，大部分患者最終需要胰島素單用或聯(lián)合其他藥物治療素單用或聯(lián)合其他藥物治療n如果可能，患者應(yīng)參與所有的治療決定，應(yīng)關(guān)如果可能，患者應(yīng)參與所有

11、的治療決定，應(yīng)關(guān)注患者的意愿、需求和價(jià)值注患者的意愿、需求和價(jià)值n治療的主要核心是全面減少心血管危險(xiǎn)因素治療的主要核心是全面減少心血管危險(xiǎn)因素Inzucchi SE, et al. DIABETES CARE 2012. published online April 19Ailing Chen, et al. Diabetes Care, 2012;35:474481.緩解組緩解組 vs. 未緩解組：未緩解組：*P0.05，*P0.01與基線相比：與基線相比：P0.05，P0.01患者的積極態(tài)度及良好的依從性患者的積極態(tài)度及良好的依從性對血糖管理非常重要對血糖管理非常重要患者治療態(tài)度評分患者治

12、療態(tài)度評分患者自我管理依從性評分患者自我管理依從性評分基線基線3個(gè)月個(gè)月6個(gè)月個(gè)月12個(gè)月個(gè)月基線基線3個(gè)月個(gè)月6個(gè)月個(gè)月12個(gè)月個(gè)月緩解組，緩解組，n65未緩解組，未緩解組，n53緩解：緩解：CSII治療治療23周后，不用降糖藥物血糖周后，不用降糖藥物血糖保持正常保持正常12個(gè)月個(gè)月T2DM，n118應(yīng)用應(yīng)用CSII23周治療后停用降糖藥物血糖正常周治療后停用降糖藥物血糖正常內(nèi)內(nèi) 容容n2012 ADA/EASD聲明：以患者為中心，聲明：以患者為中心，個(gè)體化治療糖尿病個(gè)體化治療糖尿病n如何滿足以患者為中心個(gè)體化治療如何滿足以患者為中心個(gè)體化治療p個(gè)體化設(shè)定血糖控制目標(biāo)個(gè)體化設(shè)定血糖控制目標(biāo)p

13、個(gè)體化選擇治療方案個(gè)體化選擇治療方案既往既往2型糖尿病患者的研究顯示，型糖尿病患者的研究顯示，不是所有的患者都會(huì)從嚴(yán)格的不是所有的患者都會(huì)從嚴(yán)格的血糖控制中獲益血糖控制中獲益，所以制定，所以制定個(gè)體化的血糖控制目標(biāo)非常重要個(gè)體化的血糖控制目標(biāo)非常重要n大部分患者：大部分患者：HbA1c 7.0% n病程短、預(yù)期壽命長、無心血病程短、預(yù)期壽命長、無心血管并發(fā)癥：管并發(fā)癥：HbA1c：6.0 - 6.5%（無重度低血糖或嚴(yán)重（無重度低血糖或嚴(yán)重副作用的基礎(chǔ)上）副作用的基礎(chǔ)上）n重度低血糖史、預(yù)期壽命短、重度低血糖史、預(yù)期壽命短、嚴(yán)重并發(fā)癥、大量合并癥等：嚴(yán)重并發(fā)癥、大量合并癥等：HbA1c： 7.

14、5 - 8.0%或更高或更高2012 ADA/EASD聲明：聲明：綜合考慮患者狀況確定患者治療策略綜合考慮患者狀況確定患者治療策略Inzucchi SE, et al. DIABETES CARE 2012. published online April 19患者的態(tài)度和期患者的態(tài)度和期望的治療結(jié)果望的治療結(jié)果低血糖和其他不良低血糖和其他不良反應(yīng)的潛在風(fēng)險(xiǎn)反應(yīng)的潛在風(fēng)險(xiǎn)糖尿病病程糖尿病病程預(yù)期壽命預(yù)期壽命主要的合并癥主要的合并癥已有的血管疾病已有的血管疾病資源及支持系統(tǒng)資源及支持系統(tǒng)嚴(yán)格嚴(yán)格寬松寬松意愿、依從性和意愿、依從性和自我管理能力好自我管理能力好意愿、依從性和意愿、依從性和自我管理能力

15、差自我管理能力差低低 高高 新診斷新診斷 長病程長病程 長長短短無無少少/輕度輕度嚴(yán)重嚴(yán)重?zé)o無少少/輕度輕度嚴(yán)重嚴(yán)重多多少少2011 AACE 指南：指南：HbA1c控制目標(biāo)的個(gè)體化控制目標(biāo)的個(gè)體化Handelsman Y, et al. Endocr Pract. 2011; Suppl 2:1-53. 根據(jù)年齡、合并癥、根據(jù)年齡、合并癥、病程個(gè)體化設(shè)定，大病程個(gè)體化設(shè)定，大部分患者部分患者6.5，一般狀況好的患者可一般狀況好的患者可接近正常，一般狀況接近正常，一般狀況不好的患者可較寬松不好的患者可較寬松中國指南：中國指南：HbA1c控制目標(biāo)的分層管理控制目標(biāo)的分層管理中國中國2型糖尿病防治

16、指南型糖尿病防治指南2010年版年版. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì). 中華內(nèi)分泌代謝雜志中華內(nèi)分泌代謝雜志, 2011; 27:371-374HbA1c水平水平適用人群適用人群6.0%新診斷、年輕、無并發(fā)癥及伴發(fā)疾病，降糖治療無低血糖和體重增加等不良反也；新診斷、年輕、無并發(fā)癥及伴發(fā)疾病，降糖治療無低血糖和體重增加等不良反也；勿需降糖藥物于預(yù)者；糖尿病合并妊娠；妊娠期發(fā)現(xiàn)的糖尿病勿需降糖藥物于預(yù)者；糖尿病合并妊娠；妊娠期發(fā)現(xiàn)的糖尿病6.5%65歲無糖尿病并發(fā)癥和嚴(yán)重伴發(fā)疾病；糖尿病計(jì)劃妊娠歲無糖尿病并發(fā)癥和嚴(yán)重伴發(fā)疾?。惶悄虿∮?jì)劃妊娠7.0%15年；胰島素治療的糖尿病計(jì)劃妊娠

17、年；胰島素治療的糖尿病計(jì)劃妊娠7.5% 已有心血管疾病已有心血管疾病(CVD)或或CVD極高危極高危8.0%65歲，預(yù)期生存期歲，預(yù)期生存期5 -15年年9.0%65歲或惡性腫瘤預(yù)期生存期歲或惡性腫瘤預(yù)期生存期5年；低血糖高危人群；執(zhí)行治療方案困難者如精年；低血糖高危人群；執(zhí)行治療方案困難者如精神或智力或視力障礙等；醫(yī)療等條件太差神或智力或視力障礙等；醫(yī)療等條件太差中國成人中國成人2型糖尿病型糖尿病HbA1c控制目標(biāo)的專家共識(shí)控制目標(biāo)的專家共識(shí)中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì) HbA1c是反映血糖控制水平的主要指標(biāo)之一。一般情況下，是反映血糖控制水平的主要指標(biāo)之一。一般情況下，Hb

18、A1c的控制目標(biāo)應(yīng)小于的控制目標(biāo)應(yīng)小于7%。但血糖控制目標(biāo)應(yīng)個(gè)體化。病程較。但血糖控制目標(biāo)應(yīng)個(gè)體化。病程較短、預(yù)期壽命較長、沒有并發(fā)癥、未合并心血管疾病的短、預(yù)期壽命較長、沒有并發(fā)癥、未合并心血管疾病的2型糖尿病患型糖尿病患者在不發(fā)生低血糖的情況下，應(yīng)使者在不發(fā)生低血糖的情況下，應(yīng)使HbA1c水平盡可能接近正常水平。水平盡可能接近正常水平。而兒童、老年人、有頻發(fā)低血糖傾向、預(yù)期壽命較短以及合并心血管而兒童、老年人、有頻發(fā)低血糖傾向、預(yù)期壽命較短以及合并心血管疾病或嚴(yán)重的急、慢性疾病等患者血糖控制目標(biāo)宜適當(dāng)放寬。疾病或嚴(yán)重的急、慢性疾病等患者血糖控制目標(biāo)宜適當(dāng)放寬。特殊糖尿病患者的血糖控制目標(biāo)特

19、殊糖尿病患者的血糖控制目標(biāo)權(quán)威指南推薦的院內(nèi)血糖控制目標(biāo)權(quán)威指南推薦的院內(nèi)血糖控制目標(biāo)nICU患者患者1,2：p7.8-10 mmol/Lp某些特定患者：某些特定患者：6.1-7.8 mmol/Lp不建議不建議6.1 mmol/Ln非非ICU患者患者1,2 ：p餐前血糖餐前血糖7.8 mmol/L，隨機(jī)血糖，隨機(jī)血糖10 mmol/Lp若若5.6 mmol/L，需密切注意，需密切注意p若若3.9 mmol/L，需調(diào)整方案，需調(diào)整方案n外科手術(shù)外科手術(shù)3：p擇期手術(shù)前：擇期手術(shù)前：FPG7.8 mmol/L，PPG10 mmol/Lp手術(shù)后手術(shù)后p重癥患者：重癥患者：7.8-10.0 mmol/

20、Lp中小手術(shù)患者：中小手術(shù)患者： FPG7.8 mmol/L，隨機(jī)血糖，隨機(jī)血糖10 mmol/L1. Moghissi ES, et al. Diabetes Care. 2009;32(6):11191131.2. ADA. Diabetes Care 2012; 35 (suppl 1): s11-63 3. 中國中國2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南.2010版版妊娠期間的血糖控制要更為嚴(yán)格妊娠期間的血糖控制要更為嚴(yán)格ADA. Diabetes Care 2012; 35 (suppl 1): s11-63GDM患者患者孕前孕前1型或型或2型型DM妊娠患者妊娠患者空腹或餐前空腹或餐前

21、5.3mmol/L (95mg/dl)餐前、睡前及夜間餐前、睡前及夜間3.35.4 mmol/L（6099 mg/dl）餐后餐后1h 7.8mmol/L (140mg/dl)餐后血糖峰值餐后血糖峰值5.4 7.1mmol/L（100 129 mg/dl）餐后餐后2h 6.7mmol/L (120mg/dl)糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白6.0%避免低血糖避免低血糖ADA指南推薦的妊娠期血糖控制目標(biāo)指南推薦的妊娠期血糖控制目標(biāo)兒童患者的管理目標(biāo)兒童患者的管理目標(biāo)按年齡設(shè)定，避免低血糖按年齡設(shè)定，避免低血糖中國指南及中國指南及ADA推薦的兒童和青少年血糖控制目標(biāo)推薦的兒童和青少年血糖控制目標(biāo)血糖目標(biāo)值范

22、圍血糖目標(biāo)值范圍mmol/L（mg/dl）HbA1C理由理由餐前餐前睡前睡前/夜間夜間幼兒幼兒學(xué)齡前學(xué)齡前(06歲歲)5.6-10（100-180）6.1-11.1（110-200）7.5% 脆性、易發(fā)生低血糖脆性、易發(fā)生低血糖學(xué)齡學(xué)齡(712歲歲)5.0-10（90-180）5.6-10（100-180）8% 青春期前低血糖風(fēng)險(xiǎn)相對高，青春期前低血糖風(fēng)險(xiǎn)相對高，而并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)相對低而并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)相對低青春期和青少年期青春期和青少年期(1319歲歲)5.0-7.2（90-130）5.0-8.3（90-150）7.5% 有嚴(yán)重低血糖的風(fēng)險(xiǎn)有嚴(yán)重低血糖的風(fēng)險(xiǎn) 需要考慮發(fā)育和精神健康需要考慮發(fā)育和精神健

23、康 如無嚴(yán)重低血糖，較低的目如無嚴(yán)重低血糖，較低的目標(biāo)標(biāo) (7.0%) 更為理想更為理想ADA. Diabetes Care 2012; 35 (suppl 1): s11-63 中國中國2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南2010年版年版ADA 2012美國老年醫(yī)學(xué)會(huì)美國老年醫(yī)學(xué)會(huì)美國退伍軍人衛(wèi)生署美國退伍軍人衛(wèi)生署n功能和認(rèn)知未受損且預(yù)期功能和認(rèn)知未受損且預(yù)期壽命較長的老年患者接受壽命較長的老年患者接受糖尿病治療時(shí)應(yīng)使用年輕糖尿病治療時(shí)應(yīng)使用年輕人的血糖治療目標(biāo)人的血糖治療目標(biāo)n不滿足上述情況的老年患不滿足上述情況的老年患者，其血糖控制目標(biāo)可適者，其血糖控制目標(biāo)可適當(dāng)放寬，應(yīng)用個(gè)體化標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)

24、放寬，應(yīng)用個(gè)體化標(biāo)準(zhǔn)，但在所有患者中都應(yīng)避免但在所有患者中都應(yīng)避免出現(xiàn)高血糖所致癥狀或急出現(xiàn)高血糖所致癥狀或急性高血糖并發(fā)癥性高血糖并發(fā)癥n一般狀況好，功能和認(rèn)一般狀況好，功能和認(rèn)知狀態(tài)好，知狀態(tài)好，HbA1c目目標(biāo)：標(biāo)：7%n一般狀況不好，預(yù)期壽一般狀況不好，預(yù)期壽命命5年，強(qiáng)化血糖控年，強(qiáng)化血糖控制的風(fēng)險(xiǎn)大于獲益，制的風(fēng)險(xiǎn)大于獲益， HbA1c目標(biāo)：目標(biāo)：8%n無或僅有輕度微血管并發(fā)癥，無無或僅有輕度微血管并發(fā)癥，無嚴(yán)重合并癥，預(yù)期壽命至少嚴(yán)重合并癥，預(yù)期壽命至少1015年，年， HbA1c目標(biāo)：目標(biāo)：7%n任何患者的任何患者的HbA1c均應(yīng)均應(yīng)10年）或具有合并癥年）或具有合并癥以及需要

25、包括胰島素等多種藥物以及需要包括胰島素等多種藥物聯(lián)合治療的患者，聯(lián)合治療的患者， HbA1c目標(biāo)：目標(biāo)：8%n具有終末期微血管并發(fā)癥和具有終末期微血管并發(fā)癥和/或或重度合并癥，和重度合并癥，和/或預(yù)期壽命或預(yù)期壽命9.0%雙藥治療雙藥治療8HbA1c目標(biāo)目標(biāo)6.5%*Handelsman Y, et al. Endocr Pract. 2011; Suppl 2:1-53. 未用藥未用藥有癥狀有癥狀已用藥已用藥無癥狀無癥狀中國中國2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南2010年年HbA1c7.0%則需調(diào)整治療則需調(diào)整治療中國中國2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南2010年版年版生生活活方方式式干干

26、預(yù)預(yù)一線藥物治療一線藥物治療二線藥物治療二線藥物治療三線藥物治療三線藥物治療四線藥物治療四線藥物治療二甲雙胍二甲雙胍胰島素促分泌劑或胰島素促分泌劑或-糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑胰島素促分泌劑胰島素促分泌劑或或-糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類藥物或噻唑烷二酮類藥物或DPP-4抑制劑抑制劑基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素或或每日每日1-2次預(yù)混胰島素次預(yù)混胰島素GLP-1受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑胰島素促分泌劑或胰島素促分泌劑或-糖苷酶抑制劑或糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類藥物或噻唑烷二酮類藥物或DPP-4抑制劑抑制劑或或或或基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素+餐時(shí)胰島素餐時(shí)胰島素或或每日每日3次預(yù)混胰島素類似物次預(yù)混胰島素類似

27、物基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素或或每日每日1-2次預(yù)混胰島素次預(yù)混胰島素生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)如血糖控制不達(dá)標(biāo)（如血糖控制不達(dá)標(biāo)（HbA1c7.0%）,則進(jìn)入下一步治療則進(jìn)入下一步治療主要治療途徑主要治療途徑備選治療途徑備選治療途徑2型糖尿病型糖尿病 一個(gè)不斷進(jìn)展的疾病一個(gè)不斷進(jìn)展的疾病隨著時(shí)間的進(jìn)展，隨著時(shí)間的進(jìn)展，大部分患者需要大部分患者需要胰島素胰島素來控制血糖來控制血糖Inzucchi SE, et al. DIABETES CARE 2012. published online April 19胰島素治療的適合人群胰島素治療的適合人群n口服降糖藥物繼發(fā)失效或存在口服藥物使用的禁忌證口服降糖

28、藥物繼發(fā)失效或存在口服藥物使用的禁忌證n短期初診短期初診2型糖尿病的強(qiáng)化治療型糖尿病的強(qiáng)化治療n危重疾病高血糖（危重疾病高血糖（ICU，CCU)n各種急性和慢性并發(fā)癥并發(fā)癥或伴發(fā)病（非危重）各種急性和慢性并發(fā)癥并發(fā)癥或伴發(fā)?。ǚ俏Ｖ兀﹏圍手術(shù)期高血糖圍手術(shù)期高血糖n妊娠合并高血糖妊娠合并高血糖n中國中國2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南2010年版年版2012 ADA/EASD聲明：聲明：胰島素治療方案的選擇胰島素治療方案的選擇Inzucchi SE, et al. DIABETES CARE 2012. published online April 19Non-insulin regimen

29、sBasal insulin only（usually with oral agents）Basal insulin +1（mealtime）rapid-actinginsulin injectionPre-mixed insulintwice dailyBasal insulin +2（mealtime）rapid-acting insulin injectionMore flexibleLess flexibleFlexibilityNumber of injectionsRegimencomplexity321HighMod.Low2012 ADA/EASD 聲明；聲明；2011 AAC

30、E 指南：指南：基礎(chǔ)基礎(chǔ)餐時(shí)胰島素方案更為靈活餐時(shí)胰島素方案更為靈活n由于由于B細(xì)胞功能不斷衰退，大部分患者細(xì)胞功能不斷衰退，大部分患者最終會(huì)需要胰島素替代治療最終會(huì)需要胰島素替代治療n理想狀態(tài)下，胰島素治療方案需要根理想狀態(tài)下，胰島素治療方案需要根據(jù)不同的患者個(gè)體化制定，要符合患據(jù)不同的患者個(gè)體化制定，要符合患者的飲食、運(yùn)動(dòng)和血糖狀況者的飲食、運(yùn)動(dòng)和血糖狀況n當(dāng)餐后血糖升高出現(xiàn)時(shí)，就需要考慮當(dāng)餐后血糖升高出現(xiàn)時(shí)，就需要考慮給予餐時(shí)胰島素給予餐時(shí)胰島素n基礎(chǔ)基礎(chǔ)餐時(shí)胰島素方案可以提供最餐時(shí)胰島素方案可以提供最精細(xì)、最靈活的餐時(shí)胰島素覆蓋精細(xì)、最靈活的餐時(shí)胰島素覆蓋n預(yù)混胰島素治療可以用于依從性

31、差的患預(yù)混胰島素治療可以用于依從性差的患者，然而，調(diào)整的靈活性較差。者，然而，調(diào)整的靈活性較差。n基礎(chǔ)基礎(chǔ)餐時(shí)胰島素治療更為靈活，能餐時(shí)胰島素治療更為靈活，能夠根據(jù)每一餐的進(jìn)食量分別調(diào)整每一餐夠根據(jù)每一餐的進(jìn)食量分別調(diào)整每一餐的胰島素劑量的胰島素劑量，推薦用于胰島素強(qiáng)化治，推薦用于胰島素強(qiáng)化治療，尤其適合飲食不規(guī)律的患者療，尤其適合飲食不規(guī)律的患者2012 ADA/EASD聲明聲明2011 AACE指南指南Inzucchi SE, et al. DIABETES CARE 2012. published online April 19Handelsman Y, et al. Endocr Pr

32、act. 2011; Suppl 2:1-53. 2010 中國中國2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南胰島素強(qiáng)化治療更好的改善血糖控制胰島素強(qiáng)化治療更好的改善血糖控制中國中國2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南2010年版年版4-T 研究：起始胰島素血糖未達(dá)標(biāo)，研究：起始胰島素血糖未達(dá)標(biāo)，70%患者需調(diào)整為基礎(chǔ)患者需調(diào)整為基礎(chǔ)-餐時(shí)方案以實(shí)現(xiàn)血糖長期達(dá)標(biāo)餐時(shí)方案以實(shí)現(xiàn)血糖長期達(dá)標(biāo)口服藥治療不達(dá)標(biāo)口服藥治療不達(dá)標(biāo)預(yù)混胰島素每日二次預(yù)混胰島素每日二次基礎(chǔ)胰島素每日一次基礎(chǔ)胰島素每日一次餐時(shí)胰島素每日三次餐時(shí)胰島素每日三次3年年81.6%1年年17.9%基礎(chǔ)基礎(chǔ)-餐時(shí)方案餐時(shí)方案3年年73.6%1年年

33、4.2%3年年67.7%1年年8.9%基礎(chǔ)基礎(chǔ)-餐時(shí)方案餐時(shí)方案加用午餐胰島素加用午餐胰島素HbA1c達(dá)標(biāo)達(dá)標(biāo)Holman et al. NEJM 2007; 357:1716-30 Holman et al. NEJM 2009; 361:1736-47特殊糖尿病患者的治療需求特殊糖尿病患者的治療需求高血糖增加住院患者死亡率高血糖增加住院患者死亡率死亡率死亡率 (%)*血糖（血糖（mmol/L）n=2168，ICU住院患者住院患者與血糖與血糖 7.0mmol/L組相比，組相比，*P0.05；*P14天患天患者比例者比例34%P=0.01整體住整體住院期間院期間死亡率死亡率27%P=0.014

34、2%p3天天者住院期間死者住院期間死亡率亡率14%P=0.06 34%P=0.0415%P=0.0418%P=0.00916%P=0.05-60-50-40-30-20-100ICU住院住院3天天者者90天死亡率天死亡率強(qiáng)化組與常規(guī)組比較降低比例強(qiáng)化組與常規(guī)組比較降低比例(%)NICE-SUGAR研究：要關(guān)注治療期間的低血糖研究：要關(guān)注治療期間的低血糖時(shí)間（天）時(shí)間（天）P=0.03NICE-SUGAR Study Investigators. N Engl J Med. 2009;360:12831297強(qiáng)化控糖組強(qiáng)化控糖組90天死亡率增加天死亡率增加生存率生存率(%)n6104，內(nèi)外科，內(nèi)

35、外科ICU高血糖患者高血糖患者P0.001重度低血糖發(fā)生率重度低血糖發(fā)生率%0102030405060708090強(qiáng)化血糖控制組強(qiáng)化血糖控制組常規(guī)血糖控制組常規(guī)血糖控制組1.00.90.80.70.60.08.0%6.0%4.0%2.0%0.0%ADA 指南；指南；AACE/ADA 共識(shí)：共識(shí)：住院高血糖患者的管理方法住院高血糖患者的管理方法1. Moghissi ES, et al. Diabetes Care. 2009;32(6):111911312. ADA. Diabetes Care 2012; 35 (suppl 1): s11-63 推薦的管理辦法推薦的管理辦法n血糖控制目標(biāo)需

36、個(gè)體化血糖控制目標(biāo)需個(gè)體化n推薦使用已證實(shí)推薦使用已證實(shí)安全有效、低血糖率低安全有效、低血糖率低的治療的治療n危重期首選危重期首選靜脈胰島素靜脈胰島素輸注輸注n非危重患者首選非危重患者首選基礎(chǔ)基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素餐時(shí)胰島素皮下注射治療皮下注射治療兒童患者的特點(diǎn)和管理需求兒童患者的特點(diǎn)和管理需求n兒童患者在許多方面與成人不同，主要包括：兒童患者在許多方面與成人不同，主要包括：n胰島素敏感性隨性成熟和生長發(fā)育而改變胰島素敏感性隨性成熟和生長發(fā)育而改變n睡眠、活動(dòng)和飲食變動(dòng)性較大睡眠、活動(dòng)和飲食變動(dòng)性較大n進(jìn)行自我血糖監(jiān)測和管理的能力有限，且監(jiān)管水平受到幼進(jìn)行自我血糖監(jiān)測和管理的能力有限，且監(jiān)管水平受到

37、幼兒園和學(xué)校醫(yī)療保障水平的影響兒園和學(xué)校醫(yī)療保障水平的影響n低血糖和糖尿病酮癥酸中毒（低血糖和糖尿病酮癥酸中毒（DKA）特別易損害神經(jīng)系統(tǒng)）特別易損害神經(jīng)系統(tǒng)n管理需求管理需求n根據(jù)年齡和生長發(fā)育階段設(shè)定目標(biāo)根據(jù)年齡和生長發(fā)育階段設(shè)定目標(biāo)n治療方案靈活、方便調(diào)整治療方案靈活、方便調(diào)整n低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)ADA. Diabetes Care 2012; 35 (suppl 1): s11-63低血糖低血糖兒童糖尿病主要的安全顧慮兒童糖尿病主要的安全顧慮妊娠期間的高血糖影響母嬰兩代人，妊娠期間的高血糖影響母嬰兩代人，需要嚴(yán)格控制血糖需要嚴(yán)格控制血糖對胚胎及胎兒的影響對胚胎及胎兒的影響

38、對新生兒的影響對新生兒的影響對孕婦的影響對孕婦的影響短期影響短期影響孕前高血糖孕前高血糖妊娠期高血糖妊娠期高血糖自然流產(chǎn)自然流產(chǎn) 胎兒畸形胎兒畸形 胎兒發(fā)育異常胎兒發(fā)育異常巨大胎兒巨大胎兒胎兒肺發(fā)育成胎兒肺發(fā)育成熟受累熟受累呼吸窘迫綜合征呼吸窘迫綜合征低血糖低血糖低鈣血癥低鈣血癥分娩困難：剖分娩困難：剖宮產(chǎn)，肩難產(chǎn)宮產(chǎn)，肩難產(chǎn)先兆子癇先兆子癇長期影響長期影響 肥胖、糖尿病、代謝綜合癥肥胖、糖尿病、代謝綜合癥楊慧霞等楊慧霞等. 妊娠合并糖尿病臨床實(shí)踐指南妊娠合并糖尿病臨床實(shí)踐指南. 人民衛(wèi)生出版社人民衛(wèi)生出版社 2008年年9月第一版，月第一版，p68, 101, 252, 265Dabelea

39、 D. Diabetes Care. 2007;30(Suppl 2):s169-s174老年老年DM患者常合并其他疾病，患者常合并其他疾病，血糖管理更為復(fù)雜血糖管理更為復(fù)雜n心血管疾病是老年心血管疾病是老年DM患患者常見的合并癥，治療者常見的合并癥，治療兩者的藥物占所有治療兩者的藥物占所有治療藥物的藥物的41.9%n71.3%的患者同時(shí)服用的患者同時(shí)服用多種藥物（多種藥物（5種藥物）種藥物）抗凝治療抗凝治療抗血小板治療抗血小板治療焦慮焦慮心律失常心律失常慢性心衰慢性心衰抑郁抑郁胃食管反流病胃食管反流病青光眼青光眼痛風(fēng)痛風(fēng)癲癇癲癇高脂血癥高脂血癥高血壓高血壓甲亢甲亢缺血性心臟病缺血性心臟病-心絞痛心絞痛缺血性心臟病缺血性心臟病-高血壓高血壓骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松疼痛疼痛炎癥炎癥/疼痛疼痛精神病精神病反應(yīng)性氣道疾病反應(yīng)性氣道疾病類固醇反應(yīng)