頸椎病臨床和影像學(xué)診斷-劉修教學(xué)教材

1、1頸椎病臨床和影像學(xué)診斷-劉修2 一一、頸椎、頸椎正常影像解剖正常影像解剖3頸部脊柱相關(guān)解剖4頸部脊柱相關(guān)解剖5頸部脊柱相關(guān)解剖6頸部脊柱相關(guān)解剖78正常頸椎CT9頸部CTA10正常頸椎正常頸椎MRI11 二二、頸椎、頸椎病的臨床病的臨床12頸椎病（Cervical Spondylosis）定義定義 （由2008年第三屆全國(guó)頸椎病專題座談會(huì)修訂）繼發(fā)病理改變累及其周圍組織結(jié)構(gòu)頸椎椎間盤組織退行性改變出現(xiàn)與影像學(xué)改變出現(xiàn)與影像學(xué)改變相應(yīng)的臨床表現(xiàn)者相應(yīng)的臨床表現(xiàn)者神經(jīng)根、脊髓、椎動(dòng)脈、交感神經(jīng)及脊髓前中央動(dòng)脈等13頸椎病的臨床分型頸椎病的臨床分型 按臨床癥狀分型按臨床癥狀分型頸型神經(jīng)根型脊髓型椎

2、動(dòng)脈型交感神經(jīng)型其他型（食管受壓型、頸椎失穩(wěn)型、脊髓前中央動(dòng)脈受壓型）混合型按發(fā)病時(shí)期分型頸椎病前期頸椎間盤征期骨源性頸椎病脊髓變性期14頸椎間盤退變頸椎間盤退變 + + 椎體后緣增生椎間隙變窄椎體后緣增生椎間隙變窄 椎間孔變椎間孔變小小 混合型混合型脊脊 髓髓 型型椎動(dòng)脈型椎動(dòng)脈型交感交感神經(jīng)受累神經(jīng)受累頸椎病臨床分型頸椎病臨床分型的解剖基礎(chǔ)的解剖基礎(chǔ)神經(jīng)根型神經(jīng)根型鉤鉤突和小關(guān)節(jié)增突和小關(guān)節(jié)增生壓迫神經(jīng)根生壓迫神經(jīng)根椎動(dòng)脈孔周圍椎動(dòng)脈孔周圍骨、鉤突增生骨、鉤突增生椎間盤突出椎間盤突出骨增生壓迫骨增生壓迫脊髓脊髓交感神經(jīng)交感神經(jīng)機(jī)機(jī)障礙型障礙型15上肢運(yùn)動(dòng)功能上肢運(yùn)動(dòng)功能 4 分分 3 分分

3、 2 分分 1 分分 0 分分 正正 常常 用匙稍難用匙稍難 用筷較難用筷較難 用匙進(jìn)食用匙進(jìn)食 不能用筷不能用筷下肢運(yùn)動(dòng)功能下肢運(yùn)動(dòng)功能 4 分分 3 分分 2 分分 1 分分 0 分分 走正走正 常常 走稍難走稍難 扶上下樓扶上下樓 扶平地走扶平地走 不能行走不能行走感覺功能（上肢、下肢、軀干分別計(jì)算）感覺功能（上肢、下肢、軀干分別計(jì)算） 2 分分 1 分分 0 分分 感覺正感覺正 常常 輕度感覺障癌輕度感覺障癌 感覺嚴(yán)重障礙感覺嚴(yán)重障礙膀胱功能膀胱功能 正常正常3分分 輕度困難輕度困難2分分 排尿嚴(yán)重困難排尿嚴(yán)重困難1分分 尿失禁尿失禁0分分 脊髓型脊髓型頸椎病頸椎病JOA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分標(biāo)

4、準(zhǔn)16 無癥狀無癥狀 17 17分分 無脊髓損害的臨床癥狀無脊髓損害的臨床癥狀 輕度輕度 13-16 13-16分分 肢體不靈活，對(duì)生活有影響，但尚可勝任一般工作肢體不靈活，對(duì)生活有影響，但尚可勝任一般工作 中度中度 9-12 9-12分分 肢體無力或不靈活，或二便有異常，生活可以自理肢體無力或不靈活，或二便有異常，生活可以自理 重度重度 5 58 8分分 肢體有部分運(yùn)動(dòng)功能，生活自理能力較差，二便失禁或潴留肢體有部分運(yùn)動(dòng)功能，生活自理能力較差，二便失禁或潴留 嚴(yán)重嚴(yán)重 0-4 0-4分分 完全喪失生活自理能力，二便失禁完全喪失生活自理能力，二便失禁 脊髓型脊髓型頸椎病頸椎病JOA臨床分級(jí)臨床

5、分級(jí)17 三、頸椎病的影像學(xué)表現(xiàn)三、頸椎病的影像學(xué)表現(xiàn)18頸椎病的影像學(xué)檢查方法頸椎病的影像學(xué)檢查方法 X線 CT MR 血管成像（DSA、CTA、MRA、CDFI、TCD）19不同影像方式的特點(diǎn)不同影像方式的特點(diǎn) X線CTMRI顯示骨質(zhì)方面有優(yōu)勢(shì)椎間盤顯示脊髓韌帶20（1）頸椎X線正位、側(cè)位、斜位片及動(dòng)力位片21體位、中心線等22（2）頸椎CT平掃 多層螺旋CT薄層掃描、MPR、 3D重建 脊髓造影后CT掃描（CTM） 椎管多層螺旋CT仿真內(nèi)窺鏡成像(CTVE)顯示骨質(zhì)結(jié)構(gòu)優(yōu)于MRCTM有助于了解脊髓及神經(jīng)根的受壓情況23頸椎CT平掃、MPR重建24（3）MRI平掃及增強(qiáng) MR脊髓水成像（M

6、RM） 頸椎屈伸位動(dòng)態(tài)MR掃描顯示椎間盤比CT敏感增強(qiáng)主要用于鑒別診斷可更客觀真實(shí)了解脊髓受壓情況有助于選擇手術(shù)方式MRM可獲得較高質(zhì)量的類似脊髓造影的圖像25MRI 矢狀位、橫斷位26頸段MRM 腰段 27突出的變化C5/6椎間盤突出前屈位和后伸位均較自然位加重中立位過屈位過伸位28（4）椎動(dòng)脈數(shù)字減影血管造影（DSA） 椎動(dòng)脈血管造影三維成像（CTA） MR血管成像（2D或3D-TOF MRA） 三維對(duì)比劑增強(qiáng)MR血管成像（3D CE 椎動(dòng)脈彩色多普勒超聲血流顯像（CDFI） 經(jīng)顱多普勒超聲檢查（TCD）DSA是診斷椎動(dòng)脈病變的金標(biāo)準(zhǔn)MRA無創(chuàng)性敏感性俱佳，具有很好的應(yīng)用前景MRA 、 C

7、DFI、TCD能觀測(cè)椎動(dòng)脈血流速度的變化DSA、CTA 、 MRA、CDFI從不同角度直接或間接反映了椎動(dòng)脈是否存在痙攣、狹窄和折曲等受累情況 29椎動(dòng)脈CTA MPR曲面重建30椎動(dòng)脈CTA 3D重建31椎動(dòng)脈 3D-TOF MRA椎動(dòng)脈變細(xì)椎動(dòng)脈變細(xì)32頸椎病的影像學(xué)表現(xiàn)頸椎病的影像學(xué)表現(xiàn) 1 1 頸椎生理曲度異常頸椎生理曲度異常 2 2 頸椎不穩(wěn)定頸椎不穩(wěn)定 3 3 頸椎韌帶退變頸椎韌帶退變 4 4 椎體骨贅、鉤椎關(guān)節(jié)、椎小關(guān)節(jié)退變椎體骨贅、鉤椎關(guān)節(jié)、椎小關(guān)節(jié)退變 5 5 頸椎間盤退變頸椎間盤退變 6 6 椎管、側(cè)隱窩、椎間孔狹窄椎管、側(cè)隱窩、椎間孔狹窄 7 7 橫突孔及椎動(dòng)脈異常橫突孔

8、及椎動(dòng)脈異常33 頸椎生理曲度異常頸椎生理曲度異常頸曲變小、變直、反弓多采用Borden氏測(cè)量法 正常C值7.612.2mm防止軍人位、低頦位青少年頸椎病的主要影像學(xué)特征（100%）34頸曲變小變直反弓352 2 頸椎不穩(wěn)定頸椎不穩(wěn)定主要指下頸椎不穩(wěn)頸椎椎前緣、椎后緣及棘突后緣連線連續(xù)性中斷，臺(tái)階征。 下頸椎不穩(wěn)可測(cè)量頸椎水平和角度位移 李家順等認(rèn)為國(guó)人下頸椎不穩(wěn)的X線診斷標(biāo)準(zhǔn)：水平位移3 mm或角度位移1036屈伸運(yùn)動(dòng)MR，C3椎體移位不穩(wěn)373 3 頸椎韌帶退變頸椎韌帶退變前縱韌帶、后縱韌帶及項(xiàng)韌帶 鈣化或骨化影 黃韌帶 肥厚或鈣化MRI橫斷面呈結(jié)節(jié)型或V字型，T1WI等信號(hào), T2WI低

9、信號(hào)正常黃韌帶厚度頸椎小于1.5mm，胸椎小于2mm，腰椎小于4mm38韌帶退變韌帶退變39動(dòng)態(tài)MR 黃韌帶的變化404 4 頸椎椎體骨贅、鉤椎關(guān)節(jié)、椎小關(guān)節(jié)退變頸椎椎體骨贅、鉤椎關(guān)節(jié)、椎小關(guān)節(jié)退變椎體骨贅 X線 椎體的前后緣、上下緣呈唇樣、刺狀或骨橋形成CT、MRI 椎體后緣的骨贅 椎管狹窄及頸髓受壓 椎體前緣的骨贅 食管 食管受壓41鉤椎關(guān)節(jié)退變表現(xiàn)為頸椎鉤突肥大、變尖增生以及骨贊形成，其鉤椎關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)面顯示硬化。 CT掃描可觀察到鉤突增生肥大引起的椎間孔狹窄情況。 左側(cè)鉤突肥大左側(cè)鉤突肥大42椎小關(guān)節(jié)退變表現(xiàn)為關(guān)節(jié)突之關(guān)節(jié)間隙模糊，關(guān)節(jié)面欠光滑及骨質(zhì)增生硬化、關(guān)節(jié)腔內(nèi)積氣、滑膜囊

10、腫椎小關(guān)節(jié)面增生硬化、關(guān)節(jié)腔內(nèi)積氣435 5 頸椎間盤退變（變性、突出）頸椎間盤退變（變性、突出）椎間盤變性椎間盤變性 （1）髓核改變：可見椎間盤高度變扁；早期 T2WI信號(hào)減低， 晚期T2WI呈高信號(hào)（2）纖維環(huán)改變：纖維環(huán)撕裂T2WI呈高信號(hào)。（3）終板改變：終板退變分為三型 型 終板內(nèi)裂隙形成、鄰近骨髓內(nèi)富含血管的纖維 組織形成。T1WI為低信號(hào)，T2WI為高信號(hào)。 型 骨髓內(nèi)脂肪替代，T1WI和T2WI信號(hào)均增高 型 廣泛骨質(zhì)硬化，T1WI和T2WI信號(hào)均降低X線 僅可顯示間接征象，表現(xiàn)為頸椎椎間隙變窄。CT 表現(xiàn)為椎間隙變窄、椎間盤內(nèi)氣體影。MRI44髓核髓核T2WI信號(hào)減低信號(hào)減低

11、45椎間盤突出椎間盤突出 CT、MRI表現(xiàn)為退變椎間盤呈局限性軟組織塊影突出或呈盤狀超出椎體邊周緣，并可見脊神經(jīng)根或脊髓受壓。中央型旁中央型（外側(cè)型）側(cè)方型（遠(yuǎn)外側(cè)型）膨出型脫出型前突型許莫氏結(jié)節(jié) 按照突出的部位分為：膨出、脫出及許莫氏結(jié)節(jié)可認(rèn)為是椎間盤突出的一種特殊類型。髓核與母體分離，形成游離體小結(jié)節(jié)，多位于硬膜外間隙，偶爾位于硬膜下 。前突型并不少見，由于纖維環(huán)前側(cè)較厚和前縱韌帶較寬關(guān)系，這種突出程度并不嚴(yán)重椎體椎體上、下緣出現(xiàn)半圓形缺損影，X線及CT可見其邊緣骨質(zhì)硬化，T1、T2 MRI信號(hào)與椎間盤相似。 46椎間盤突出、硬膜囊前后受壓椎間盤突出、硬膜囊前后受壓47MRIMRI、CTC

12、T椎間盤突出椎間盤突出48頸椎間盤突出脊髓受壓時(shí)，MRI可見受累頸髓彎曲、變形，向后移位，其內(nèi)出現(xiàn)斑點(diǎn)狀異常信號(hào)，提示脊髓水腫、囊性變等。頸椎間盤突出等原因向后壓迫脊髓前中央動(dòng)脈時(shí)，可出現(xiàn)脊髓梗塞，MRI可表現(xiàn)脊髓前2/3范圍T2WI呈高信號(hào)。有人稱為脊髓前中央動(dòng)脈受壓型頸椎病，其確切含義及其影像學(xué)表現(xiàn)有待進(jìn)一步研究。 脊髓異常信號(hào)49脊髓受壓，T2WI高信號(hào)50脊髓偽影51椎間盤層面高信號(hào)腦脊液的腹側(cè)，出現(xiàn)弧形充盈缺損壓跡，脊髓或馬尾神經(jīng)根受壓移位，蛛網(wǎng)膜下腔部分阻塞，神經(jīng)根袖出現(xiàn)移位、變形、截?cái)?、消失等征象。椎間盤突出伴黃韌帶肥厚，使造影柱呈串珠樣改變。MRM表現(xiàn)(頸椎間盤突出時(shí))52椎間

13、盤突出有二個(gè)測(cè)量指數(shù)矢徑和橫徑指數(shù)(STI)、矢徑指數(shù)(SI)，其測(cè)量方法參閱Thelander等描述的方法。STI與SI指標(biāo)作為衡量頸椎間盤突出程度的量化指標(biāo)客觀可靠，SI更簡(jiǎn)化更實(shí)用。 判斷頸椎間盤突出的程度可測(cè)量突出部分矢徑的最大值小于2mm為輕度位于25mm為中度大于5mm為重度硬膜囊及脊髓受壓程度可分為三度輕度：硬膜囊受壓變形但未達(dá)到脊髓中度：硬膜囊受壓變形已達(dá)脊髓重度：脊髓受壓變形 536 6 椎管、側(cè)隱窩、椎間孔狹窄椎管、側(cè)隱窩、椎間孔狹窄頸椎間盤突出后縱韌帶、黃韌帶肥厚鈣化椎體后緣、椎板骨質(zhì)增生椎管比值頸椎椎管矢徑(毫米)頸椎椎體矢徑(毫米) 國(guó)人頸椎正常椎管比值為大于0.75

14、，小于0.75為椎管狹窄 椎管矢徑 小于小于1010毫米絕對(duì)狹窄毫米絕對(duì)狹窄 10.112毫米為相對(duì)狹窄 12.114毫米為臨界椎管 大于14毫米為正常椎管狹窄椎管狹窄 54椎管狹窄55側(cè)隱窩狹窄側(cè)隱窩狹窄 CT CT CT及MR顯示正常人側(cè)隱窩矢狀徑一般在5mm以上，如果小于23mm，臨床有癥狀者，即可診斷側(cè)隱窩狹窄。 可因前、外、后三側(cè)骨性結(jié)構(gòu)如椎體邊緣、椎板、鉤椎關(guān)節(jié)與上、下關(guān)節(jié)突的增生，椎間盤偏側(cè)突出等造成側(cè)隱窩空間縮小。 56椎間孔狹窄 X線、3維CT重建 X線斜位片及CT三維重建均可顯示正常人第47頸椎椎間孔的前后徑平均為6.5毫米土1.0毫米 椎小關(guān)節(jié)、鉤椎關(guān)節(jié)退變及骨刺形成，可

15、使椎間孔變形、變小。 個(gè)體差異及體位擺放不甚精確、組織結(jié)構(gòu)重疊及放大效應(yīng)，椎間孔X線測(cè)量的準(zhǔn)確性較低。通過目測(cè)，與上、下相鄰的椎間孔或?qū)?cè)椎間孔對(duì)比 。57雙斜位椎間孔58CT 3D CT 3D 顯示顯示 C6-7C6-7椎間孔狹窄椎間孔狹窄597 7 橫突孔及椎動(dòng)脈異常橫突孔及椎動(dòng)脈異常椎動(dòng)脈型頸椎病，可表現(xiàn)橫突孔異常。橫突孔異常主要為變形、變小，陳兆秋等提出以5mm作為國(guó)人橫突孔直徑的正常下限。 椎動(dòng)脈DSA、CTA、MRA、CDFI主要表現(xiàn)為椎動(dòng)脈的受壓、移位、迂曲、狹窄、閉塞等改變 依據(jù)尸體椎動(dòng)脈外徑測(cè)量的結(jié)果，平均為4.00.7 mmCDFI及TCD均能測(cè)得椎動(dòng)脈血流速度減慢60椎動(dòng)

16、脈MRA 顯示受壓、迂曲橫突孔變形變小61四、四、 影像學(xué)在頸椎病術(shù)后評(píng)價(jià)的應(yīng)用影像學(xué)在頸椎病術(shù)后評(píng)價(jià)的應(yīng)用1 X線、CT、MRI常用于頸椎病術(shù)后觀察支架、人工椎間盤等手術(shù)植入物及內(nèi)固定器的狀況，是頸椎病術(shù)后評(píng)價(jià)其療效和預(yù)后的重要手段。 622 2 鑒別瘢痕組織和突出復(fù)發(fā)鑒別瘢痕組織和突出復(fù)發(fā) 頸椎病術(shù)后仍會(huì)有許多患者癥狀未得到徹底改善，最常見的原因是瘢痕組織形成和椎間盤突出復(fù)發(fā)。 瘢痕組織與椎間盤不易區(qū)分，CT、MRI增強(qiáng)掃描可鑒別瘢痕組織明顯強(qiáng)化其內(nèi)包繞的神經(jīng)根呈邊界清楚的低信號(hào)結(jié)構(gòu)突出的椎間盤或殘留的椎間盤多數(shù)不強(qiáng)化在延遲掃描時(shí)出現(xiàn)彌漫的強(qiáng)化或環(huán)形強(qiáng)化633 觀察鄰近節(jié)段退變(ASD) 脊柱部分節(jié)段融合術(shù)后，可增加鄰近未融合節(jié)段的應(yīng)力，加速其退變過程，出現(xiàn)ASD 。頸椎A(chǔ)SD 已成為頸椎病融合內(nèi)固定術(shù)后一個(gè)潛在的長(zhǎng)期并發(fā)癥，部分患者甚至