骨髓的病理診斷講課稿

1、骨髓的病理診斷I. I. 骨髓病理的基本原則骨髓病理的基本原則骨髓是一個(gè)“液體”型的器官，沒(méi)有明顯的大體解剖的要求：大小，顏色，特征骨髓與其他造血器官處于一個(gè)動(dòng)態(tài)平衡的過(guò)程中需要大量的輔助檢查形態(tài)學(xué)特點(diǎn)形態(tài)學(xué)特點(diǎn)遺傳和分子生物學(xué)遺傳和分子生物學(xué)免疫分型免疫分型臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)血液病理的診斷要求：病史形態(tài)學(xué)： 結(jié)構(gòu)：骨髓活檢細(xì)胞學(xué)：骨髓涂片骨髓血凝塊免疫分型：流式細(xì)胞或免疫組化遺傳學(xué)和FISH分子生物學(xué)免疫分型流式細(xì)胞學(xué)診斷性檢查急性白血病小B細(xì)胞淋巴瘤多發(fā)性骨髓瘤微小殘留病變 (MRD)輔助性檢查DLBCLT細(xì)胞淋巴瘤MDS的異常表達(dá)免疫組化骨髓干抽，未提供流式樣品，特殊抗體(cyclin D

2、1), 與形態(tài)學(xué)的相關(guān)性遺傳學(xué)/分子病理檢查遺傳學(xué)檢查遺傳學(xué)可以提供克隆型的證據(jù) (MDS)影響疾病的分類分子病理可以驗(yàn)證遺傳學(xué)的發(fā)現(xiàn)比遺傳學(xué)和FISH更加敏感不能在脫鈣后的樣品上進(jìn)行改變疾病的預(yù)后及分類 （尤其是2008WHO分類）IIII 骨髓的結(jié)構(gòu)骨髓的結(jié)構(gòu)骨質(zhì)髓質(zhì)間充質(zhì)骨髓：骨質(zhì)胚胎外的造血局限于骨髓：成年人的造血局限于中央位置的骨骼: 顱骨，椎骨，肋骨，鎖骨，胸骨，髂骨等骨的組成包括皮質(zhì)骨和小梁骨外圍的皮質(zhì)骨 (cortical bone)內(nèi)部的小梁骨 (trabecular bone).組織學(xué)描述:Woven bone vs lamellar bone骨骼處于動(dòng)態(tài)的再生過(guò)程中，尤其

3、是小梁骨。骨髓：髓質(zhì)紅骨髓：造血細(xì)胞黃骨髓：脂肪細(xì)胞骨髓的增生程度是與年齡相關(guān)的 成年人: 1-年齡% (10-20%)兒童:56015% 如何估算有大量假象的骨髓增生度:1 脂肪%避開(kāi)皮質(zhì)骨下的位置.IIIIII 骨髓的病理分析骨髓的病理分析活檢:結(jié)構(gòu)骨髓凝血塊:無(wú)法取骨髓組織，如兒童骨髓涂片: 細(xì)胞學(xué)造血細(xì)胞的結(jié)構(gòu)增生程度 （Cellularity）造血成分的結(jié)構(gòu):幼稚粒細(xì)胞傾向聚集小梁骨周圍紅系幼稚細(xì)胞傾向于成團(tuán)而聚巨核細(xì)胞單個(gè)存在并表現(xiàn)為按順序成熟特殊染色:PAS網(wǎng)狀纖維鐵染色通過(guò)活檢檢查最準(zhǔn)確具有主觀性表達(dá)方式：造血細(xì)胞/總細(xì)胞皮質(zhì)骨下的區(qū)域?yàn)榈驮錾鷧^(qū)，不宜于評(píng)價(jià)增生程度增生程度隨年

4、齡遞降，并明顯表現(xiàn)在兒童期。在成年期相對(duì)穩(wěn)定，到老年期又有明顯減少增生程度紅系細(xì)胞占有核細(xì)胞的20-25%在低氧狀態(tài)下可增加到正常狀態(tài)的5-7倍紅系細(xì)胞聚集成團(tuán)，遠(yuǎn)離小梁骨，并具有特殊的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)髓系細(xì)胞占有核細(xì)胞的50-70%在感染/炎癥等發(fā)生時(shí)，可以快速增生達(dá)10倍以上幼稚粒細(xì)胞聚集于血管周圍和小梁骨周圍，而成熟粒細(xì)胞位于中心區(qū)域ALIP巨核細(xì)胞占有核細(xì)胞的1%位于髓竇附近2-4/高倍鏡下活檢上的評(píng)價(jià)最為準(zhǔn)確，幼稚/小巨核細(xì)胞很難發(fā)現(xiàn)淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞在兒童的骨髓中可占到30-60% ，有的具有原始細(xì)胞的特點(diǎn)，被稱作hematogones （成血細(xì)胞，B系祖細(xì)胞）成人中的淋巴細(xì)胞20%. 淋

5、巴小結(jié)異常淋巴細(xì)胞的聚集，與良性淋巴結(jié)界區(qū)別 （部位，有無(wú)生發(fā)中心，免疫組化）骨髓纖維化 或 “骨髓的纖維化增加”描述性詞匯，定義為增加的網(wǎng)狀纖維 (可逆性改變) 或膠原纖維(不可逆改變) reticulin and trichrome 染色非常廣泛的鑒別診斷：任何髓系腫瘤淋巴瘤 (尤其是毛細(xì)胞性白血病)轉(zhuǎn)移腫瘤炎癥性疾病 (自我免疫性疾病，感染尤其是HIV)MDSMPN原發(fā)性骨髓纖維化Primary myelofibrosis 造血細(xì)胞的細(xì)胞學(xué)三系造血成分的成熟計(jì)數(shù)及分類如果沒(méi)有活檢，可替代性用于增生程度的評(píng)估轉(zhuǎn)移性腫瘤的評(píng)估骨髓涂片：計(jì)數(shù)及分類各系分別計(jì)數(shù)，M:E 比率.百分比要與增生度相

6、結(jié)合.要在不同區(qū)域甚至不同涂片來(lái)評(píng)估，才能具有代表性.成年人骨髓細(xì)胞的正常值細(xì)胞類型正常范圍 (%)原始粒細(xì)胞0-3早幼粒細(xì)胞2-8中幼粒細(xì)胞10-13晚幼粒細(xì)胞10-15桿狀核/中性粒25-40嗜酸性粒細(xì)胞及前體1-3嗜堿性粒細(xì)胞及前體0-1單核細(xì)胞0-1有核紅細(xì)胞15-25淋巴細(xì)胞10-15漿細(xì)胞0-1正常骨髓細(xì)胞的形態(tài)學(xué)MyeloblastLymphoblastMonoblastPromyelocyteAML M5b原始單核細(xì)胞原始單核細(xì)胞幼稚單核細(xì)胞幼稚單核細(xì)胞骨髓中的其他細(xì)胞IV 骨髓活檢的適應(yīng)癥：腫瘤性或反應(yīng)性血細(xì)胞減少營(yíng)養(yǎng)性貧血還是MDS血細(xì)胞增多副蛋白血癥腫瘤分期MPN VS.

7、 MDS骨髓增生活躍正常的細(xì)胞形態(tài)血細(xì)胞增多器官腫大骨髓增生活躍異常的細(xì)胞形態(tài)血細(xì)胞減少無(wú)器官腫大有效造血有效造血無(wú)效造血無(wú)效造血MPNMDSMDS/MPNMDS: 結(jié)構(gòu)異常結(jié)構(gòu)異常紅系異常巨幼細(xì)胞性改變(核/漿發(fā)育失衡)空泡形成雙核仁，核出芽，核膜不規(guī)則發(fā)芽酵母假的Pelger-Huet核和分葉過(guò)多或者異常核形顆粒減少，增多，或異常顆粒正常中性粒正常中性粒Pince-nez細(xì)胞變小核形的簡(jiǎn)單化核小葉之間的分離鐵粒幼細(xì)胞貧血SIDEROBLASTIC ANEMIA遺傳性鐵粒幼細(xì)胞性貧血 伴X染色體遺傳 (ALA合酶缺陷)常染色體遺傳線粒體損傷獲得性鐵粒幼細(xì)胞性貧血原發(fā)性: MDS 繼發(fā)性:有毒

8、因素：酒精、鉛、鋅中毒 藥物因素：抗結(jié)核藥物（異煙肼，吡嗪酰胺， 環(huán)絲氨酸），氯霉素，青霉胺營(yíng)養(yǎng)因素：維生素B6、銅缺乏慢性疾?。貉装Y、感染、癌癥。低溫MDS的輔助檢查可以用于確診的異常遺傳學(xué)結(jié)果典型的如 -5, -7, del(5q), +8, del(20q), del(17q)有些只是具有輕度形態(tài)學(xué)改變的MDS病例無(wú)遺傳學(xué)異常不能排除MDS流式細(xì)胞學(xué)可以檢測(cè)MDS中髓系抗原的異常表達(dá)MDS分類難治性血細(xì)胞減少伴單系發(fā)育難治性血細(xì)胞減少伴單系發(fā)育異常（異常（RCUD）僅血細(xì)胞減少僅一個(gè)系列5%15%66難治性貧血伴環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞難治性貧血伴環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞（RARS）僅貧血僅紅系15%72難

9、治性血細(xì)胞減少伴多系發(fā)育難治性血細(xì)胞減少伴多系發(fā)育異常（異常（RCMD）兩系或全血細(xì)胞減少兩系或三系5%15%33難治性血細(xì)胞減少伴多系發(fā)育難治性血細(xì)胞減少伴多系發(fā)育異常和環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞異常和環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞兩系或全血細(xì)胞減少兩系或三系15%33難治性貧血伴原始細(xì)胞過(guò)多難治性貧血伴原始細(xì)胞過(guò)多-1（RAEB-1）一系或多系血細(xì)胞減少一系或多系5-9% 骨髓5% 外周血有或無(wú)18難治性貧血伴原始細(xì)胞過(guò)多難治性貧血伴原始細(xì)胞過(guò)多-2（RAEB-2）一系或多系血細(xì)胞減少一系或多系10-19% 骨髓；5-19% 外周血有或無(wú)10MDS伴孤立性伴孤立性5q-貧血，血小板計(jì)數(shù)常增高巨核細(xì)胞顯著增多5%有或無(wú)

10、 37+骨髓增生異常綜合征，不能分骨髓增生異常綜合征，不能分類（類（MDS-U）一系或多系血細(xì)胞減少單系列5%有或無(wú)未知容易誤診為MDS的幾種情況藥物有毒物質(zhì)接觸砷或重金屬酗酒維生素B12，葉酸，銅缺乏病毒感染HIV, HCV自身免疫病血紅蛋白病腫瘤累及骨髓 (如骨髓瘤，毛細(xì)胞白血病)髓外其他部位實(shí)體瘤引起的骨髓MDS樣改變IV 骨髓活檢的適應(yīng)癥：腫瘤性或反應(yīng)性血細(xì)胞減少血細(xì)胞增多MPN還是反應(yīng)性增多副蛋白血癥臨床分期所需MPN慢性粒細(xì)胞白血病 (CML)真性紅細(xì)胞增多癥 (P Vera)原發(fā)性血小板增多癥 (ET)原發(fā)性骨髓纖維化 (慢性特發(fā)性)少見(jiàn)病理類型慢性中性粒細(xì)胞白血病慢性嗜酸粒細(xì)胞

11、白血病，非特指型 (高嗜酸粒細(xì)胞綜合征)肥大細(xì)胞增生癥骨髓增殖性腫瘤，不能分類血象增高的骨髓檢查白細(xì)胞增多CML僅能用分子學(xué)的方法診斷 (bcr/abl)紅細(xì)胞增多PV的診斷應(yīng)以臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)血小板增多需要鑒別 MPN, MPN/MDS 重疊綜合征, MDS (-5q綜合征), 反應(yīng)性血小板增多骨髓形態(tài)學(xué)對(duì)于巨核細(xì)胞的評(píng)估非常有幫助。IV 骨髓活檢的適應(yīng)癥：腫瘤性或反應(yīng)性血細(xì)胞減少血細(xì)胞增多副蛋白血癥 又稱單克隆免疫球蛋白血癥臨床分期所需骨髓中副蛋白所見(jiàn)副蛋白的類型和水平提供了有用的線索副蛋白水平升高更可能見(jiàn)到骨髓有意義的改變副蛋白的類型與疾病類型相關(guān)IgM副蛋白淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤或其他B細(xì)

12、胞淋巴瘤, MM中少見(jiàn)IgG, IgA, IgD 副蛋白MM or B細(xì)胞淋巴瘤, 淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤中少見(jiàn)70例MM患者，腫瘤細(xì)胞在骨髓病理，涂片及流式細(xì)胞檢測(cè)中的比較骨髓病理骨髓病理骨髓涂片骨髓涂片流式細(xì)胞流式細(xì)胞骨髓瘤細(xì)胞比例59.50%29.70%26.29%22.01%7.20% 10.92%免疫組化是免疫學(xué)與組織化學(xué)相結(jié)合的一個(gè)分支學(xué)科。特異性抗體（一抗）與組織中相應(yīng)抗原反應(yīng)后，加入酶標(biāo)記的第二抗體，形成抗原-抗體-酶標(biāo)抗體復(fù)合物，用所標(biāo)記的酶的底物與酶反應(yīng)生成有色產(chǎn)物，產(chǎn)物生成的部位即抗原所在部位。在顯微鏡下，達(dá)到確定細(xì)胞成分，定位準(zhǔn)確，定性可靠，定量可能的目的免疫組化標(biāo)本的來(lái)源石

13、蠟包埋組織切片 保存時(shí)間長(zhǎng)，回顧性診斷細(xì)胞涂片 外周血，骨髓，胸水，腹水等 迅速，保存時(shí)間短結(jié)果判定對(duì)HE切片有初步認(rèn)識(shí)，明確病變區(qū)域及細(xì)胞形態(tài)特點(diǎn)陽(yáng)性強(qiáng)弱陽(yáng)性強(qiáng)弱 DAB強(qiáng)陽(yáng)性為棕褐色，弱陽(yáng)性為淡黃色陽(yáng)性細(xì)胞分布陽(yáng)性細(xì)胞分布 散在，灶性及彌漫性，可作為某些淋巴瘤分型的重要依據(jù)。散在陽(yáng)性小片陽(yáng)性灶性陽(yáng)性彌漫陽(yáng)性+免疫組化的應(yīng)用主要用于淋巴造血系統(tǒng)的診斷，鑒別診斷及免疫分型髓系腫瘤免疫表型分化階段不如淋系的明顯，所以髓系腫瘤主要依靠血象，骨髓象及遺傳檢查進(jìn)行鑒別取材要求1.骨髓長(zhǎng)度1.5CM及以上（2-2.5CM）2.取出后放置于裝有固定液的EP管內(nèi)送檢。3137例骨髓活檢標(biāo)本分析長(zhǎng)度長(zhǎng)度例數(shù)例

14、數(shù)百分比百分比2.0cm280.9%1.5-2.0cm2347.5%1-1.5cm123439.3%0.5-1cm129141.1%0.5cm35011.2%骨骨&骨髓活檢針骨髓活檢針BIOMID BM & BIOMID BM IIBIOMID BM & BIOMID BM II骨骨&骨髓活檢針骨髓活檢針BIOSYSTEM IIBIOSYSTEM II骨穿針產(chǎn)品機(jī)理骨穿針產(chǎn)品機(jī)理ISAN骨穿針臨床優(yōu)勢(shì)與傳統(tǒng)復(fù)用型骨穿包傳統(tǒng)復(fù)用型骨穿包比較一次性使用杜絕交叉感染防止?jié)撛诘牟《緜鞑?，?dǎo)致患者體質(zhì)下降而發(fā)生的并發(fā)癥，從而預(yù)防可能發(fā)生的高額診治費(fèi)用減輕醫(yī)護(hù)人員的勞動(dòng)強(qiáng)度，提高工作效率減少科室材料成本，平衡藥械費(fèi)用比例雙針技術(shù)與單針技術(shù)雙針技術(shù)與單針技術(shù)雙針技術(shù)雙針技術(shù): : 先用骨穿針抽取骨髓，供涂片做細(xì)胞學(xué)病理；再用骨先用骨穿針抽取骨髓，供涂片做細(xì)胞學(xué)病理；再用骨髓活檢針取骨髓組織，供切片做組織學(xué)病理髓活檢針取骨髓組織，供切片做組織學(xué)病理單針技術(shù)：?jiǎn)吾樇夹g(shù)：用骨髓活檢針，先行骨穿，再行骨活檢。用骨髓活檢針，先行骨穿，再行骨活檢。抽