連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛對老年人全膝關節(jié)置換術后康復功能的影響

1、連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛對老年人全膝關節(jié)置換術后康復功能的影響 10-04-30 13:57:00 編輯：studa20 作者：李麗，羅曼，馮潔，耿立成【摘要】 目的 比較連續(xù)股神經(jīng)阻滯和硬膜外阻滯在全膝關節(jié)置換術后鎮(zhèn)痛的效應和對康復功能的影響，尋求最佳的鎮(zhèn)痛方案。方法選擇ASA III擬行單側全膝關節(jié)置換術老年患者50例,隨機分為2組:連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛(CFNB)組和硬膜外鎮(zhèn)痛(CEA)組。術后留置導管連接0.2%羅哌卡因+1ug/ml舒芬太尼止痛泵維持鎮(zhèn)痛。記錄術后6 h、12 h、24 h、48 h靜息狀態(tài)和術后24 h、48 h持續(xù)被動運動訓練時VAS疼痛評分;觀測術后12 h、24 h患

2、肢主動關節(jié)屈曲角度;記錄術后6 h儲血罐內的引流量及術前、術后24 h、48 h血紅蛋白濃度及副作用的發(fā)生率。結果術后各時點兩組患者靜息VAS無統(tǒng)計學差異，CFNB組術后24 h、48 h持續(xù)被動功能訓練時的VAS疼痛評分(3.860.93和3.930.78)，均明顯低于CEA組患者(P0.01);與CEA組比較，患肢主動關節(jié)屈曲角度、術后引流量和各時點血紅蛋白濃度無統(tǒng)計學意義。兩組副作用的發(fā)生率相似。結論連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛在持續(xù)被動運動時鎮(zhèn)痛效應優(yōu)于硬膜外鎮(zhèn)痛，安全性高，操作簡便，是TKA術后又一較為理想的鎮(zhèn)痛方法。 【關鍵詞】 關節(jié)成形術; 股神經(jīng)阻滯; 硬膜外; 康復Abstract:

3、ObjectiveTo compare the effects of continuous femoral nerve block (CFNB) and epidural analgesia (CEA) on rehabilitation after total knee arthroplasty (TKA) surgery. MethodsFifty patients undergoing unilateral TKA surgery were randomly divided into group CFNB (n=25) and group CEA (n=25). All patients

4、 were received unilateral spinal anesthesia with 0.5% dicaine and given analgesia with 0.2 % ropivacaine with 1ug/ml sufentanil. VAS pain scores during rest and continuous passive movement (CPM) at each time point was recorded. Other parameter such as the angle of initiative flections, blood loss at

5、 6 h post operation, the concentration of serum hemoglobin at 24 h, 48 h and side effect were recorded.ResultsThe VAS pain scores during test had no significant difference between two groups. The VAS scores of CPM at 24 h and 48 h in group CFNB were obvious lower (3.680.93 and 3.930.78) than those i

6、n group CEA. The initiative flections were similar at 12 and 24 hours after operation. The concentration of hemoglobin at 6 h after operation was lower than that before operation. After reinfusion it was increased but did not reach the level before operation. The incidence of side effects was not no

7、ted in both groups.ConclusionAfter TKA surgery, the continuous femoral nerve block can provide better pain relief. No adverse impact on rehabilitation movement of operated legs or blood loss and has less side effect. Therefore, it should be considered an alternative analgesia method after TKA.Key wo

8、rds：total knee arthroplasty; postoperative analgesia; continuous femoral nerve block; rehabitation人工全膝關節(jié)置換術(total knee arthroplasty, TKA)要求在術后早期即進行手術側肢體的康復鍛煉，以減少關節(jié)內粘連、關節(jié)囊攣縮和肌肉萎縮。TKA患者中高齡患者所占的比例較高，對術后鎮(zhèn)痛的要求較高，如完善的術后鎮(zhèn)痛、利于術后康復鍛煉、對老年人生理干擾小、副作用少等。因此作者對比研究了術后48 h使用連續(xù)股神經(jīng)阻滯和硬膜外鎮(zhèn)痛在單側TKA老年患者中的應用情況，以尋求最佳的鎮(zhèn)痛方案。1

9、 對象與方法1.1 研究對象ASA III 擬行單側 TKA術患者50例,年齡6578歲，體重6488 kg,隨機分為2 組:連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛(CFNB)組和持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛(CEA)組，每組25例。除外標準：患有神經(jīng)學疾病，凝血功能紊亂，慢性疼痛和類風濕關節(jié)炎的患者。1.2 方法CEA組于L3、4行硬膜外穿刺置管， CFNB組在神經(jīng)刺激器(StimuplexHNS 11, B/Braun, Germany)引導下于患側行股神經(jīng)穿刺置管。腹股溝韌帶下2 cm定位股動脈，ContiplexD包22G55 mm神經(jīng)刺激針于股動脈外側1 cm處與皮膚成30角向頭側進針,刺激電流1 mA，出現(xiàn)股四頭肌

10、明顯收縮或伴有膝蓋跳動時，降低刺激電流至0.3 mA，股四頭肌仍有明顯收縮時經(jīng)Teflon導引器送入導管1015 cm。兩組病例均行0.5%地卡因7.59.0 mg患側蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉。46.6653.33 kPa氣壓止血帶下施術，術畢前放置Stryker CBC II負壓吸引自體血回輸器。術后經(jīng)導管連接鎮(zhèn)痛泵(美國Baxter公司)。藥物配方：0.2%羅哌卡因+舒芬太尼1 ug/ml。容量275 ml，5 ml/h，沖擊量3 ml,鎖定時間60 min。鎮(zhèn)痛效果不滿意者靜脈注射嗎啡510 mg。鎮(zhèn)痛泵在術后第2 d晚拔除。術后6 h回輸Stryker CBC II負壓吸引自體血回輸器內血液

11、，回輸前及術后24 h、48 h測定血清血紅蛋白含量。術后 24 h進行主動關節(jié)屈伸練習和持續(xù)膝關節(jié)被動伸屈鍛煉(continuous passive movement，CPM)并使用量角器測量主動關節(jié)屈曲角度。1.3 觀察指標1.3.1 鎮(zhèn)痛效果觀測術后6 h、12 h、24 h、48 h靜息狀態(tài)VAS 疼痛評分(RVAS)，術后24 h、48 h CPM時VAS疼痛評分(PVAS)。1.3.2 康復指數(shù)觀測術后12 h、24 h患肢主動關節(jié)屈曲角度。1.3.3 術后失血量及血紅蛋白濃度記錄術后6 h儲血罐內的引流量,術前、術后24 h、48 h血紅蛋白濃度。1.3.4 副作用記錄術后頭暈、

12、瘙癢、惡心嘔吐(PONV)、尿潴留、低血壓和心動過緩的發(fā)生率。1.4 統(tǒng)計學處理采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件，計量資料采用均數(shù)標準差(x-s) 表示，采用重復測量ANOVA;計數(shù)資料采用x2檢驗; P0. 05 認為差異有統(tǒng)計學意義。2 結果2.1 兩組患者年齡、體重、手術時間、股神經(jīng)阻滯及硬膜外阻滯局麻藥量均無統(tǒng)計學差異。2.2 兩組患者術后6 h、12 h、24 h、48 h RVAS無統(tǒng)計學差異。CEA組術后24 h、48 h PVAS高于CFNB組(F=61.543,P=0.000)，術后時點與分組無交互作用(F=2.783,P=0.102)見表1。表1 兩組患者RVAS和PVAS

13、的比較2.3 CEA組術后12 h、24 h患肢主動運動角度分別為46.310.5，74.111.0;CFNB組46.412.0,67.5011.8，組間比較F=1.476,P=0.230;分組與時點間無交互作用，F(xiàn)=3.454,P=0.069。2.4 CEA組術后6 h儲血罐內引流量(720.2217.0) ml，CFNB組(675.2237.3) ml，F(xiàn)=0.490,P=0.488，無統(tǒng)計學差異。兩組術前、術后24 h、48 h血紅蛋白濃度組間比較無統(tǒng)計學意義，F(xiàn)=1.036,P=0.314;各時點間比較存在差異，F(xiàn)=107.351,P=0.000;時點與分組間無交互作用，F(xiàn)=2.008

14、,P=0.154。2.5 兩組患者副作用的發(fā)生率相似，見表2。表2 兩組患者副作用發(fā)生率的比較 10-04-30 13:57:00 編輯：studa203 討論膝關節(jié)置換術后常伴有劇烈的疼痛，尤其在進行股四頭肌主動和被動訓練屈伸關節(jié)時，60%患者出現(xiàn)劇烈的疼痛，30%中度疼痛，限制了患肢活動的力度和角度，如果治療不及時將顯著降低假體關節(jié)的康復治療效果，影響早期的功能恢復1。本研究結果表明靜息狀態(tài)下，持續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛(CFNB)與硬膜外鎮(zhèn)痛(CEA)具有相當?shù)逆?zhèn)痛效果，與先前的報道結果相似2 。CFNB組PVAS低于CEA組，因為CFNB經(jīng)股血管神經(jīng)鞘向上置管1015 cm，藥物經(jīng)導管向頭側彌

15、散至腰大肌間隙，同時阻滯股神經(jīng)、股外側皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng)，阻滯膝關節(jié)前面和內側區(qū)域的神經(jīng)痛覺神經(jīng)傳導，減輕股四頭肌的痙攣，故而顯著緩解TKA術后患肢的靜息痛和運動痛，利于患者進行主動關節(jié)鍛煉。羅哌卡因的運動阻滯作用和濃度呈正相關，0.2%羅哌卡因可達到最佳的鎮(zhèn)痛和最小的運動阻滯平衡3。利用低濃度0.2%羅哌卡因感覺-運動阻滯分離，運動阻滯輕微的特點，減輕患者運動阻滯的程度。術后12 h、24 h兩組患者主動運動的角度相似，說明CFNB同樣有利于患者術后早期進行關節(jié)運動鍛煉，促進康復。CFNB不僅能減輕疼痛，也不影響術后非手術側下肢的股四頭肌運動和自主神經(jīng)系統(tǒng)，從而維護老年人的循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定，減少下

16、肢深靜脈血栓形成、降低術后肺和泌尿系統(tǒng)、心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生率，改善睡眠，增加患者恢復期的舒適度。TKA術后48 h需持續(xù)皮下注射低分子量肝素鈣等抗凝血藥物，增加了硬膜外出血、血腫的風險，而抗凝對CFNB術后鎮(zhèn)痛影響小，且無嚴重神經(jīng)學并發(fā)癥(如脊髓血腫、馬尾綜合征)等的發(fā)生，增加了術后鎮(zhèn)痛的安全性4。關節(jié)腔內引流量在術后4 h左右達高峰，占總引流量的80%。觀察中發(fā)現(xiàn)CFNB和CEA兩種鎮(zhèn)痛方法在術后6 h內的引流量相似，CFNB鎮(zhèn)痛未引起術后出血量的增加，與文獻報道一致5。兩種鎮(zhèn)痛方法對術后24 h、48 h的血紅蛋白濃度影響相似。TKA術后出現(xiàn)血紅蛋白明顯下降，在循環(huán)代償功能較差，術后出血

17、量較大的類風濕關節(jié)炎老年患者應引起重視。為避免低血壓、心動過緩等低血容量的出現(xiàn)，應在引流量達400600 ml即進行血液回輸。術后鎮(zhèn)痛發(fā)生惡心、嘔吐、瘙癢、尿潴留等副作用與應用阿片類藥物有關。CFNB能否減少上述并發(fā)癥，提高患者的舒適度和康復期間的生活質量還需加大樣本量，進一步研究。綜上所述，與硬膜外鎮(zhèn)痛相比，術后持續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛法的藥物局限作用于神經(jīng)分布區(qū)域，安全性高，同樣可以提供良好的鎮(zhèn)痛效果和術后康復程度(如早期膝關節(jié)的屈伸活動和早期行走鍛煉)，副作用少，操作簡便，可以作為TKA術后鎮(zhèn)痛的方法之一?！緟⒖嘉墨I】 1 吳小峰，唐智柳，田紀偉.發(fā)達國家對關節(jié)置換技術之管理J.中國矯形外科雜

18、志，2007，6：467-468.2 Fowler SJ, Symons J, Sabato S,et al.Epidural analgesia compared with peripheral nerve blockade after major knee surgery: a systematic review and meta-analysis of randomized trialsJ. Br J Anaesth, 2008,2:154-164.3 Smet I, Vlaminck E, Vercauteren M.Randomized controlled trial of patient-controlled e