病(動(dòng)脈輪閉塞癥)

1、24 ?。▌?dòng)脈輪閉塞癥）臨床調(diào)査個(gè)人票（1.新規(guī)）性別1.男2.女生年月日1.明治 2.大正3.昭和 4.平成年月日生（満 歳）氏名住所郵便番號(hào)電話（）出 生都道府県発病時(shí)在住都道府県発病年月1.昭和2.平成年 月（満歳）初診年月日1.昭和2.平成年月日保険種別1.政 2.組 3.船4.共 5.國(guó) 6.後身體障害者手帳1.（等級(jí)級(jí)） 2.介護(hù)認(rèn)定1.要介護(hù)（要介護(hù)度 ） 2.要支援 3.生活狀況社會(huì)活動(dòng)（1.就労2.就學(xué)3.家事労働4.在宅療養(yǎng)5.入院6.入所7.他（ ）日常生活（1.正常2.不自由獨(dú)力可能3.制限部分介助4.全面介助）家族歴1.2.3.不明場(chǎng)合（続柄）受診狀況(最近6月)1.

2、主入院2.入院通院半3.主通院（/月）4.往診5.入通院6.他( )発癥経過(guò)（具體的記述）【W(wǎng)ISH入力不要】診斷1.確実2.疑(認(rèn)定基準(zhǔn)參照)病 型 分 類1.出血型 2.型 3.梗塞型 4.TIA 型5.無(wú)癥狀型 6. 他( )既 往 歴1.1. 自己免疫疾患 2. 髄膜炎 3. 脳腫瘍 4. 癥候群 5. 病 6. 頭部外傷 7. 頭部放射線照射 8. 他( )2.臨 床 癥 狀現(xiàn) 在（平成年月）発癥時(shí)（昭和平成年月）運(yùn) 動(dòng) 障 害意 識(shí) 障 害頭 痛痙 攣精 神 癥 狀言 語(yǔ) 障 害感 覚 障 害 不隨意運(yùn)動(dòng) 知 能 低 下 視 力 障 害 視 野 障 害. .軽度 .重度. .軽度

3、.重度. .軽度 .重度. .軽度 .重度. .軽度 .重度. .軽度 .重度. .軽度 .重度. .軽度 .重度. .軽度 .重度. .軽度 .重度. .軽度 .重度. .軽度 .重度. .軽度 .重度. .軽度 .重度. .軽度 .重度. .軽度 .重度. .軽度 .重度. .軽度 .重度. .軽度 .重度. .軽度 .重度. .軽度 .重度. .軽度 .重度脳血管撮影 平成 年 月1.頭蓋內(nèi)內(nèi)頸動(dòng)脈終末部前及中大脳動(dòng)脈近位部狹窄又閉塞見(jiàn)2.付近異常血管網(wǎng)動(dòng)脈相見(jiàn)3. 1.2.所見(jiàn)両側(cè)性 他所見(jiàn)：左右內(nèi)頸動(dòng)脈終末部1.閉塞2.狹窄1.閉塞2.狹窄前大脳動(dòng)脈近位部1.閉塞2.狹窄1.閉塞2.

4、狹窄中大脳動(dòng)脈近位部1.閉塞2.狹窄1.閉塞2.狹窄脳 平成 年 月 （脳血管撮影行診斷場(chǎng)合、診斷確定用提出必要。）1. 頭蓋內(nèi)內(nèi)頸動(dòng)脈終末部前及中大脳動(dòng)脈近位部狹窄又閉塞見(jiàn)2. 大脳基底核部異常血管網(wǎng)見(jiàn)3. 大脳基底核部少一側(cè)2以上明 flow void 認(rèn)4. 1.2.所見(jiàn)両側(cè)性 他所見(jiàn)：左右內(nèi)頸動(dòng)脈終末部1.閉塞2.狹窄1.閉塞2.狹窄前大脳動(dòng)脈近位部1.閉塞2.狹窄1.閉塞2.狹窄中大脳動(dòng)脈近位部1.閉塞2.狹窄1.閉塞2.狹窄日常生活活動(dòng)狀態(tài)1.後遺癥健康2.障害自力日常生活可能3.日常生活介助要內(nèi)科的治療外科的治療投薬 1. 2. 降圧剤 1. 2. 抗剤 1. 2. 他 1.(

5、) 2.血行再建術(shù)右1.（直接1.2.）（間接1.2.）2.左1.（直接1.2.）（間接1.2.）2.醫(yī)療上問(wèn)題點(diǎn)【W(wǎng)ISH入力不要】醫(yī)療機(jī)関名醫(yī)療機(jī)関所在地醫(yī)師氏名 印電話番號(hào)（）記載年月日：平成年月日（軽快者癥狀悪化場(chǎng)合記載）癥狀悪化醫(yī)師確認(rèn)年月日平成年月日特定疾患登録者証交付年月日平成年月日24 病（動(dòng)脈輪閉塞癥）臨床調(diào)査個(gè)人票 （2.更新）性別1.男2.女生年月日1.明治 2.大正3.昭和 4.平成年月日生（満 歳）氏名住所郵便番號(hào)電話（）出 生都道府県発病時(shí)在住都道府県発病年月1.昭和2.平成年 月（満歳）初診年月日1.昭和2.平成年月日保険種別1.政 2.組 3.船4.共 5.國(guó)

6、6.後身體障害者手帳1.（等級(jí)級(jí)） 2.介護(hù)認(rèn)定1.要介護(hù)（要介護(hù)度 ） 2.要支援 3.生活狀況社會(huì)活動(dòng)（1.就労2.就學(xué)3.家事労働4.在宅療養(yǎng)5.入院6.入所7.他（ ）日常生活（1.正常2.不自由獨(dú)力可能3.制限部分介助4.全面介助）初回認(rèn)定年月1.昭和2.平成年月受診狀況(最近1年)1.主入院2.入院通院半3.主通院（/月） 4.往診5.入通院6.他( )治療経過(guò)（前回申請(qǐng)変化中心具體的記述） 軽快者基準(zhǔn)該當(dāng)（1.2.）【W(wǎng)ISH入力不要】診斷1.確実2.疑(認(rèn)定基準(zhǔn)參照)病 型 分 類1.出血型 2.型 3.梗塞型 4.TIA 型5.無(wú)癥狀型 6. 他( )経過(guò)前回申請(qǐng)時(shí)1.軽 快

7、 2.徐悪化 3.不 変 4.急速悪化 5.他( )既 往 歴1.1. 自己免疫疾患 2. 髄膜炎 3. 脳腫瘍 4. 癥候群 5. 病 6. 頭部外傷 7. 頭部放射線照射 8. 他( )2.臨 床 癥 狀現(xiàn) 在（平成年月）運(yùn) 動(dòng) 障 害意 識(shí) 障 害頭 痛痙 攣精 神 癥 狀言 語(yǔ) 障 害感 覚 障 害 不隨意運(yùn)動(dòng) 知 能 低 下 視 力 障 害 視 野 障 害. .軽度 .重度. .軽度 .重度. .軽度 .重度. .軽度 .重度. .軽度 .重度. .軽度 .重度. .軽度 .重度. .軽度 .重度. .軽度 .重度. .軽度 .重度. .軽度 .重度脳血管撮影 平成 年 月（最近年以

8、內(nèi)行記載不要）1.頭蓋內(nèi)內(nèi)頸動(dòng)脈終末部前及中大脳動(dòng)脈近位部狹窄又閉塞見(jiàn)2.付近異常血管網(wǎng)動(dòng)脈相見(jiàn)3. 1.2.所見(jiàn)両側(cè)性 他所見(jiàn)：左右內(nèi)頸動(dòng)脈終末部1.閉塞2.狹窄1.閉塞2.狹窄前大脳動(dòng)脈近位部1.閉塞2.狹窄1.閉塞2.狹窄中大脳動(dòng)脈近位部1.閉塞2.狹窄1.閉塞2.狹窄脳 平成 年 月 （最近年以內(nèi)行記載不要）1. 頭蓋內(nèi)內(nèi)頸動(dòng)脈終末部前及中大脳動(dòng)脈近位部狹窄又閉塞見(jiàn)2. 大脳基底核部異常血管網(wǎng)見(jiàn)3. 大脳基底核部少一側(cè)2以上明 flow void 認(rèn)4. 1.2.所見(jiàn)両側(cè)性 他所見(jiàn)：左右內(nèi)頸動(dòng)脈終末部1.閉塞2.狹窄1.閉塞2.狹窄前大脳動(dòng)脈近位部1.閉塞2.狹窄1.閉塞2.狹窄中大脳動(dòng)脈近位部1.閉塞2.狹窄1.閉塞2.狹窄日常生活活動(dòng)狀態(tài)（最近年以內(nèi)狀況）1.後遺癥健康2.障害自力日常生活可能3.日常生活介助要內(nèi)科的治療（最近年以內(nèi)狀況）外科的治療（最近年以內(nèi)狀況）投薬 1.