《術(shù)后腎功能損害》ppt課件

1、(Postoperative renal demage)術(shù)后腎功能損害術(shù)后腎功能損害術(shù)后急性腎衰竭（術(shù)后急性腎衰竭（acute renal failure）腎移植術(shù)后常見(jiàn)問(wèn)題及治療原則腎移植術(shù)后常見(jiàn)問(wèn)題及治療原則血液凈化（血液凈化（blood purify） 急性腎功能不全指由于各種原因引起腎功能急性腎功能不全指由于各種原因引起腎功能急驟、進(jìn)行性減退而出現(xiàn)的臨床綜合征。主要表急驟、進(jìn)行性減退而出現(xiàn)的臨床綜合征。主要表現(xiàn)為腎小球?yàn)V過(guò)率明顯降低所致進(jìn)行性氮質(zhì)血癥，現(xiàn)為腎小球?yàn)V過(guò)率明顯降低所致進(jìn)行性氮質(zhì)血癥，以及腎小管重吸收和排泌功能低下所致的水、電以及腎小管重吸收和排泌功能低下所致的水、電解質(zhì)和酸

2、堿失平衡。解質(zhì)和酸堿失平衡。 急性腎衰竭的概念急性腎衰竭的概念(Concept of acute renal failure)第一節(jié)術(shù)后急性腎衰竭第一節(jié)術(shù)后急性腎衰竭正常：腎循環(huán)血量正常：腎循環(huán)血量COCO2525ARFARF病因：腎血流灌注不足病因：腎血流灌注不足 腎毒性物質(zhì)腎毒性物質(zhì)病因與分類病因與分類 (Causes and classification) 病因分類腎前因素腎前性急性腎衰竭腎性因素腎性急性腎衰竭腎后因素腎后性急性腎衰竭( (一一) )腎前性急性腎衰竭腎前性急性腎衰竭(Prerenal acute renal failure)有效循環(huán)血量有效循環(huán)血量腎血管收縮腎血管收縮 腎

3、血流灌注急劇腎血流灌注急劇GFR腎前性急性腎功能衰竭腎前性急性腎功能衰竭(功能性腎衰功能性腎衰)腎小球損傷腎小球損傷腎間質(zhì)疾患腎間質(zhì)疾患GFR腎性急性腎功能衰竭腎性急性腎功能衰竭(器質(zhì)性腎衰器質(zhì)性腎衰)(二二) 腎性急性腎衰竭腎性急性腎衰竭(Intrarenal acute renal failure)腎小管壞死腎小管壞死 腎實(shí)質(zhì)損害腎實(shí)質(zhì)損害(三三) 腎后性急性腎衰竭腎后性急性腎衰竭(Postrenal acute renal failure)見(jiàn)于從腎盂到尿道的尿路急性梗阻543210100 200 平均動(dòng)脈壓（mmHg)腎血流(ml/min/g腎重)腎功能衰竭時(shí)，由于腎功能衰竭時(shí)，由于GF

4、R 降低降低，尿素、肌酐、尿酸，尿素、肌酐、尿酸等等含氮的代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積含氮的代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積，血中，血中非蛋白氮含量非蛋白氮含量增加增加，稱為，稱為氮質(zhì)血癥。氮質(zhì)血癥。病因：圍術(shù)期腎血流灌注不足，腎病因：圍術(shù)期腎血流灌注不足，腎小球?yàn)V過(guò)率下降所致有效循環(huán)血量小球?yàn)V過(guò)率下降所致有效循環(huán)血量減少減少 低血容量低血容量 有效血容量降低有效血容量降低 心排出量減少心排出量減少 腎血管堵塞腎血管堵塞 腎血流動(dòng)力學(xué)自身調(diào)節(jié)紊亂腎血流動(dòng)力學(xué)自身調(diào)節(jié)紊亂 腎前性腎衰竭因素持續(xù)存在或發(fā)展腎前性腎衰竭因素持續(xù)存在或發(fā)展腎毒性物質(zhì)損害腎毒性物質(zhì)損害 血管內(nèi)溶血：血管內(nèi)溶血：血型不合、自身免疫性、藥血型不合、

5、自身免疫性、藥物性、毒素性、物理化學(xué)因素物性、毒素性、物理化學(xué)因素 藥物及中毒：藥物及中毒：金屬類、有機(jī)溶劑、抗生素、金屬類、有機(jī)溶劑、抗生素、生物毒素、其他藥物、細(xì)菌病毒生物毒素、其他藥物、細(xì)菌病毒發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 (Pathogenesis)(Pathogenesis)1. 腎血管血流動(dòng)力學(xué)改變腎血管血流動(dòng)力學(xué)改變 (changes of renal hemodynamic) 2. 腎小管阻塞腎小管阻塞 (obstruction of renal tubule) 3 3、腎小管液回漏、腎小管液回漏(Reflux of urine)(Reflux of urine)4 4、腎小球通透性改變、

6、腎小球通透性改變腎血流自身調(diào)節(jié)腎血流自身調(diào)節(jié)RBF & GFR不變BP 80180 mmHgRBF & GFR降低降低BP 1.020 500 mmol/L 400 mmol/L 尿鈉含量尿鈉含量 40 mmol/L 尿蛋白尿蛋白與鏡檢與鏡檢正常正常蛋白蛋白(+)(+)、RBC(+)(+)、WBC(+)(+)、管型管型(+)(+)補(bǔ)液原則補(bǔ)液原則迅速擴(kuò)容迅速擴(kuò)容嚴(yán)格控制入液量嚴(yán)格控制入液量補(bǔ)液后補(bǔ)液后反應(yīng)反應(yīng)尿量尿量癥狀改善癥狀改善尿量持續(xù)尿量持續(xù)癥狀惡化癥狀惡化腎前性氮質(zhì)血癥與腎前性氮質(zhì)血癥與ATNATN鑒別鑒別( (一一) ) 治療原發(fā)病治療原發(fā)病 (Treatment of primar

7、y (Treatment of primary disease)disease)初發(fā)期：利尿、擴(kuò)血管等初發(fā)期：利尿、擴(kuò)血管等少尿期：少尿期：對(duì)癥治療對(duì)癥治療(Treatment according to (Treatment according to symptoms)symptoms) 嚴(yán)格控制入液量嚴(yán)格控制入液量 處理高鉀血癥處理高鉀血癥 糾正代謝性酸中毒糾正代謝性酸中毒 控制氮質(zhì)血癥控制氮質(zhì)血癥 透析療法透析療法多尿期多尿期 維持水電解質(zhì)平衡維持水電解質(zhì)平衡 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng) 預(yù)防和控制感染預(yù)防和控制感染 預(yù)防各臟器并發(fā)癥預(yù)防各臟器并發(fā)癥恢復(fù)期恢復(fù)期 補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng) 避免再次腎損害避免

8、再次腎損害治療治療重癥監(jiān)護(hù)重癥監(jiān)護(hù)尿量、尿比重測(cè)定尿量、尿比重測(cè)定定期肝腎功能、電解質(zhì)檢查定期肝腎功能、電解質(zhì)檢查病原學(xué)檢查病原學(xué)檢查體位體位抗生素抗生素水電解質(zhì)平衡水電解質(zhì)平衡抗排斥抗排斥第二節(jié)第二節(jié) 腎移植術(shù)后常見(jiàn)問(wèn)題及治腎移植術(shù)后常見(jiàn)問(wèn)題及治療原則療原則術(shù)后一般處理術(shù)后一般處理尿量減少（尿量減少（30ml/h30ml/h） ATNATN：低血壓低血壓 供體摘取不當(dāng)供體摘取不當(dāng) 抗排斥藥腎毒性抗排斥藥腎毒性 診斷：腎活檢診斷：腎活檢 治療：透析治療：透析 低血容量：低血容量：擴(kuò)容后利尿擴(kuò)容后利尿出血和血尿：出血和血尿：止血、手術(shù)探查止血、手術(shù)探查傷口感染：傷口感染：擴(kuò)創(chuàng)引流擴(kuò)創(chuàng)引流淋巴漏和

9、淋巴囊腫：淋巴漏和淋巴囊腫：引流、手術(shù)引流、手術(shù)尿路并發(fā)癥：尿路并發(fā)癥： 尿瘺：尿瘺：引流、手術(shù)引流、手術(shù) 輸尿管膀胱吻合處狹窄或梗阻：輸尿管膀胱吻合處狹窄或梗阻：去因、手術(shù)去因、手術(shù) 腎血管拴塞或狹窄：腎血管拴塞或狹窄：手術(shù)手術(shù) 腎靜脈拴塞：腎靜脈拴塞：手術(shù)手術(shù) 感染：肺感染、尿路感染、病毒感染感染：肺感染、尿路感染、病毒感染骨髓抑制骨髓抑制肝臟并發(fā)癥肝臟并發(fā)癥消化道并發(fā)癥消化道并發(fā)癥繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥糖尿病糖尿病心血管和腫瘤心血管和腫瘤原理：原理：利用人工合成膜模擬人腎臟功能清利用人工合成膜模擬人腎臟功能清除體內(nèi)代謝廢物或毒素，糾正水電解質(zhì)和除體內(nèi)代謝廢物或毒素，糾正水電

10、解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。酸堿平衡紊亂。組成：組成：血液透析、血液濾過(guò)、血液透析、血液濾過(guò)、CRRT、血液、血液灌流、血漿置換、免疫吸附等。灌流、血漿置換、免疫吸附等。原理：原理：利用半透膜兩側(cè)溶質(zhì)的彌散和對(duì)流，透析利用半透膜兩側(cè)溶質(zhì)的彌散和對(duì)流，透析以彌散為主，濾過(guò)以對(duì)流為主。以彌散為主，濾過(guò)以對(duì)流為主。透析膜的生物相容性：透析膜的生物相容性：首次使用綜合癥、血栓形首次使用綜合癥、血栓形成、免疫下降成、免疫下降抗凝系統(tǒng)抗凝系統(tǒng)并發(fā)癥：并發(fā)癥：急性循環(huán)衰竭急性循環(huán)衰竭 出血（顱內(nèi)、消化道等）出血（顱內(nèi)、消化道等） 昏厥昏厥 頭痛頭痛 嘔吐、發(fā)熱等嘔吐、發(fā)熱等原理：原理：以對(duì)流方式工作，較血濾更近似于

11、以對(duì)流方式工作，較血濾更近似于腎小球?yàn)V過(guò)功能。腎小球?yàn)V過(guò)功能。特點(diǎn)：特點(diǎn)：小分子（肌苷、尿素氮）清除弱于小分子（肌苷、尿素氮）清除弱于血濾；但可清除部分中分子物質(zhì)（部分炎血濾；但可清除部分中分子物質(zhì)（部分炎癥介質(zhì)、毒素等）；血流動(dòng)力學(xué)較血濾更癥介質(zhì)、毒素等）；血流動(dòng)力學(xué)較血濾更穩(wěn)定。穩(wěn)定。定義：定義：每日每日2424小時(shí)或接近小時(shí)或接近2424小時(shí)進(jìn)行血液凈化。小時(shí)進(jìn)行血液凈化。包括：包括：CAVHCAVH、CVVHCVVH、CAVHDFCAVHDF、CAVHDCAVHD、SCUFSCUF特點(diǎn)：特點(diǎn)：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 糾正酸堿和電解質(zhì)失衡糾正酸堿和電解質(zhì)失衡 溶質(zhì)清除率高溶質(zhì)清除率高 營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持 清除炎癥介質(zhì)清除炎癥介質(zhì)ARFSIRSMOFARDSASPSCUFCVVHCVVHDCVVHDFI 原理：原理：利用腹膜的半透膜特性利用腹膜的半透膜特性方式：方式：間歇