淺析基本醫(yī)?；I資和待遇設(shè)定及調(diào)整的法治化

1、淺析基本醫(yī)?；I資和待遇設(shè)定及調(diào)整的法治化下文為大家整理帶來的淺析基本醫(yī)保籌資和待遇設(shè)定及調(diào)整的法 治化，希望內(nèi)容對您有幫助，感謝您得閱讀。十三五期間基本醫(yī)保面臨降費率和防赤字的雙重壓力。為了 使醫(yī)保制度主動適應經(jīng)濟發(fā)展的新常態(tài)，必須健全穩(wěn)定可持續(xù)的 籌資機制和待遇調(diào)整機制。安定性是法治追求的核心價值，這恰 恰契合了基本醫(yī)保在籌資和待遇給付方面對穩(wěn)定性和可持續(xù)性的 要求，在我國基本醫(yī)保制度的雛形初具，正在朝著縱深方向發(fā)展 的大背景下，依法治理應成為健全醫(yī)?；I資和待遇設(shè)定調(diào)整制度 的不二選擇。法治的運行過程可以被劃分為立法、執(zhí)法、司法三 個階段， 由于基本醫(yī)保制度在我國基本上還體現(xiàn)為一項公共政策，

2、 通過司法實現(xiàn)健康權(quán)可訴化的路徑尚比較遙遠，因此目前以法治 手段保障制度運行的發(fā)力點應當放到立法和執(zhí)法兩個層面上。1 立法層面立法是實現(xiàn)制度法治化的基礎(chǔ)，在醫(yī)?；I資和待遇設(shè)定調(diào)整 這樣一些帶有國家管制性措施的領(lǐng)域難以發(fā)揮法律解釋的作用， 應當以立法以明之，尤其是一些涉及基本原則的問題必須盡早確 定并規(guī)定在狹義的立法中，這些原則包括籌資原則、費率調(diào)整機 制程序的法治化原則以及付費機制的利益原則和市場原則。1.1 籌資的原則確定籌資原則的關(guān)鍵是處理好以支定收和以收定支的關(guān)系。社會保險法只在第 3 條中規(guī)定了待遇水平與經(jīng)濟社會發(fā)展水 平相一致的原則，并未明確指出待遇水平應當決定籌資水平。按 照保險的

3、一般原理，在籌資階段必須確定保障項目和保障標準， 進而依此確定籌資水平，做到以支定收在基金支付階段再依據(jù)所 籌集的保費規(guī)模設(shè)定醫(yī)療保險待遇，實現(xiàn)以收定支。兩個階段都 不可偏廢方能實現(xiàn)收支平衡，但是實踐中籌資制度運行的重點卻 被放到了基金支付管理上，過分強調(diào)了以收定支。近年來隨著國 家財政對醫(yī)保投入加大，報銷水平越來越高，福利待遇的剛性特 征凸顯，這種做法難以賦予參保人穩(wěn)定的保障預期。更為嚴重的 是，我國基本醫(yī)保大部分繳費由用人單位承擔，對于繳費份額較 小的職工參保人即患者來說，需求誘導供給的作用非常明顯，不 甚合理的繳費分擔份額導致了醫(yī)保福利化和過度醫(yī)療的傾向，按 照近年來醫(yī)藥消費 14%的增

4、長率來計算， 目前的籌資水平難以維系 因此，未來應當在立法中明確醫(yī)保待遇與發(fā)展水平掛鉤，進而決 定籌資水平和籌資方法的原則。1.2 待遇調(diào)整機制的原則 待遇調(diào)整機制影響了社會公眾對醫(yī)保制度的認可程度。待遇 是參保人繳費的對價給付，其設(shè)定和調(diào)整機制應當是建立在民事 契約基礎(chǔ)上的社會化治理，應當在參保人、經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療服務 者達成共識的前提下有條不紊地運行，政府扮演的角色只能是規(guī) 則的制定者和監(jiān)督者，因此科學原則和社會化治理原則應當體現(xiàn) 在待遇設(shè)定和調(diào)整的機制設(shè)計之中。我國目前尚未形成這樣一套 運作規(guī)范的調(diào)整機制，各類待遇調(diào)整措施基本上成為政府的一言 堂，地方政府在消耗基金結(jié)余手段時往往采用比較簡

5、單的提高報 銷比例或者最高限額比例的方法，鑒于社會保險具有福利剛性的 特征，這種待遇調(diào)整方法將構(gòu)成影響醫(yī)保體系可持續(xù)發(fā)展的不穩(wěn) 定因素， 在醫(yī)療服務需求不斷釋放導致醫(yī)療費用猛增的大趨勢下， 基金收不抵支的情況將會在更多的統(tǒng)籌地區(qū)蔓延。未來應當在立 法中明確政府承擔調(diào)整和規(guī)范醫(yī)保目錄的責任，加快完善醫(yī)保目 錄遴選的科學評價機制，以強制的行政管制實現(xiàn)待遇調(diào)整機制的 科學性原則 ; 積極發(fā)揮經(jīng)辦機構(gòu)在待遇確定事項中的主體功能， 由 經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療服務提供者通過社會化談判的方式確定藥品以及 醫(yī)療服務的價格，在滿足患者需求的同時實現(xiàn)合理控費的目的， 將社會化治理機制作為待遇調(diào)整的基本原則。1.3 醫(yī)保付

6、費機制的法律規(guī)制 嚴格來說，醫(yī)保付費機制并非待遇調(diào)整機制的組成部分，但 是前者是后者良性運轉(zhuǎn)的重要保障， 因為一旦付費機制存在瑕疵， 待遇調(diào)整機制設(shè)計得再好，也仿佛是向無底洞里撒錢，難以實現(xiàn) 效率，從而嚴重影響醫(yī)保制度實施的效果，因此，經(jīng)辦機構(gòu)的控 費功能和醫(yī)療機構(gòu)的服務補償機制也應當是醫(yī)保付費法律制度設(shè) 計中予以重點關(guān)注的對象。一方面，醫(yī)療機構(gòu)作為天生的私法主 體，具有強烈的逐利傾向，鑒于高昂醫(yī)療費用治療項目在必要和 非必要支出方面的界限并不明晰，單方面賦予經(jīng)辦機構(gòu)執(zhí)法權(quán)和 監(jiān)督權(quán)的做法并不能夠完全發(fā)揮其對醫(yī)療費用的控制作用，未來 的立法應當更加強調(diào)前者對后者的私法契約式管理，建立醫(yī)保服 務

7、的詢價機制 ;另一方面， 我國目前的服務補償機制在人員費用方 面仍然沿用政府管制的方式，但是在藥品和診斷服務方面卻引入 以利益調(diào)節(jié)為特征的市場規(guī)制手段，在醫(yī)患關(guān)系不對稱的前提下 造成了診斷費用和藥品費用虛高，未來應當將人力資本的利益補 償機制確立在立法中， 同時輔之以政府信息規(guī)制手段 （ 如建立治療 價格參考數(shù)據(jù)庫 ） ，實現(xiàn)參保人作為醫(yī)療消費者的權(quán)利。2 執(zhí)法層面 執(zhí)法是實施基本醫(yī)保法治化管理的機構(gòu)要素。徒法不足以自 行，在我國醫(yī)保領(lǐng)域?qū)崿F(xiàn)社會化治理尚需時日，司法機關(guān)又不便 于介入醫(yī)保政策的現(xiàn)狀下，政府執(zhí)法的作用怎樣高估可能都不為 過。2.1 公法程序的強化 強制性是社會保險法的本質(zhì)屬性。與

8、基本養(yǎng)老保險等帶有積 累性和儲蓄性的險種相比，基本醫(yī)保給付事由的發(fā)生具有難以預 料的蓋然性，為了增強社?；鸬钟膊★L險的能力，醫(yī)保的籌 資應當具有更強的公法強制性的色彩，私法意義上的補繳程序不 適合成為醫(yī)保的籌資法則。有學者建言，社會保險中的五個險種不應當執(zhí)行一并打包補 繳的制度，可以對某些險種做出松綁的制度安排，但是基本醫(yī)保 應當加強公法性的征繳強度，筆者亦以為然。未來一方面應當在 立法設(shè)計中突出基本醫(yī)保法定之債的屬性，企業(yè)未按時足額繳納 醫(yī)保費，參保人作為債權(quán)人應當向社保行政部門主張權(quán)利，單位 是否補繳不影響參保人醫(yī)藥費用的報銷，補繳之前產(chǎn)生的費用也 應當由社?；鸪袚?，社保機構(gòu)責令單位

9、限期改正以及加收滯納 金的行為對參保人不產(chǎn)生任何效力 ; 另一方面可以建立醫(yī)保繳費 支付令制度，允許參保人在企業(yè)拖欠繳費的初期通過公法程序主 張權(quán)利，同時也可以為社保機構(gòu)掌握企業(yè)的繳費情況提供線索和幫助。2.2 橫向的職能劃分體現(xiàn)分權(quán)執(zhí)法層面的法治保障還應當體現(xiàn)在醫(yī)保費征繳機構(gòu)和待遇發(fā) 放機構(gòu)之間的橫向分權(quán)方面。管理整合一直是基本醫(yī)保制度設(shè)計 的重點和難點，由于牽扯到的部門利益很復雜，也一直被各類改 革措施所回避。本文主張，在社會管理領(lǐng)域，防止權(quán)力濫用的關(guān) 鍵是形成分權(quán)制衡，以橫向的監(jiān)督和制約保障權(quán)力在運行中的正 常、有序、高效?；踞t(yī)保費的征繳、管理、支付以及醫(yī)療機構(gòu) 的管理應當歸屬于不同的

10、部門，收、支、管三條線彼此配合、相 互制衡，可以考慮將社保行政機關(guān)作為征繳部門，經(jīng)辦機構(gòu)作為 基金管理和支付部門，衛(wèi)計機關(guān)負責醫(yī)療機構(gòu)的管理，突出基本 醫(yī)保第三方購買醫(yī)療服務的特征，防止供給誘導需求和監(jiān)守自盜 的行為傾向。2.3 縱向的職能劃分明確行政責任如果把強化公法程序和橫向權(quán)力制衡作為籌資的法治保障的 話，在待遇設(shè)定和調(diào)整方面應當重點關(guān)注行政立法權(quán) （ 或稱決策權(quán) ） 與行政執(zhí)法權(quán)在上下級機關(guān)之間的分配問題。城鄉(xiāng)醫(yī)保二元化管 理體制和區(qū)域統(tǒng)籌層次低是造成我國醫(yī)保待遇支付決策任性和亂 開口子的罪魁禍首，前者的負面作用隨著制度的整合將會逐漸減 弱，而后者則越來越成為制度碎片和接續(xù)不暢的癥結(jié)所

11、在。從法治實現(xiàn)的方式來看，統(tǒng)一管理和統(tǒng)籌協(xié)調(diào)各類醫(yī)療保障 措施的途徑在于一方面集中行政立法權(quán)，依法將醫(yī)保的決策權(quán)限 集中上收，借助公權(quán)力的公信力盡可能地消除醫(yī)保待遇的制度沖 突和政策分散 ; 另一方面防止決策權(quán)上收帶來的責任上收， 各級政 府要分級管理，建立嚴格的責任機制和行政糾察機制，確保統(tǒng)一 的決策得到有效的執(zhí)行。另外，還可以考慮建立跨制度、跨區(qū)域 的醫(yī)?；鸺泻拓攧掌胶鈾C制，在不同區(qū)域制度整合和轉(zhuǎn)移接 續(xù)問題上可以由若干職能機關(guān)和區(qū)域機關(guān)協(xié)同立法，統(tǒng)一決策， 通過提高基金集中度和建立基金區(qū)域平衡調(diào)劑機制等方式擴大基 本醫(yī)保的共濟范圍。3 結(jié)語 社會醫(yī)療保險法系帶有較強的國家規(guī)制色彩的法律，但這并 不意味著