護(hù)理文書 第三章 危重患者護(hù)理記錄書要求

1、 護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過程的記錄，稱為危重患者記錄。危重患者記錄針對(duì)的人群為：第一，重癥監(jiān)護(hù)的患者；第二，特級(jí)護(hù)理的患者；第三，一級(jí)護(hù)理并有病?；虿≈蒯t(yī)囑的患者。 危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄.內(nèi)容包括楣欄、生命體征、出入液量、病情觀察、護(hù)理措施及效果、護(hù)士簽名等。 1.楣欄內(nèi)容包括姓名、科室、床號(hào)、住院病歷號(hào)、頁(yè)碼。 2.日期記錄為“月日”，時(shí)間具體到分鐘。首次記錄和跨年的第1次記錄應(yīng)寫“年月日?！?3.記錄內(nèi)容：體溫章位為“c” 。脈搏單位為“次/min?！焙粑鼏挝粸椤按?min.”血壓?jiǎn)挝粸椤癿mhg”.神志記錄為清醒、嗜

2、睡、意識(shí)模糊、昏睡、淺昏迷等。 瞳孔的觀察包括大小和對(duì)光反射，記錄以患者的解剖學(xué)位置的方向?yàn)闇?zhǔn)，大小用數(shù)字記錄，單位為“mm”，記錄于瞳孔標(biāo)識(shí)的正下方。對(duì)光反射存在有“+”，對(duì)光反射遲鈍用“+”表示；記錄于瞳孔標(biāo)識(shí)的正上方。兩側(cè)瞳孔等大時(shí)，在瞳孔標(biāo)識(shí)之間用“”。兩側(cè)瞳孔不等大時(shí)，在瞳孔標(biāo)識(shí)之間用“或表示，如時(shí)表示右側(cè)瞳孔大于左側(cè)瞳孔。 入量包括輸液、輸血、飲食含水量等，如為輸液應(yīng)注明液體如加入藥物物后的總量。 出量包括大便、小便、嘔吐量、出血量、各種引流量等，同時(shí)應(yīng)觀察顏色及性質(zhì)并記錄于病情欄內(nèi)。大便的單位為“g”水樣性大便或便血單位為“ml” 臥位可填寫左側(cè)、右側(cè)、平臥、坐位、俯臥位等。皮膚

3、良錄可用完好、破損、壓瘡等，后兩項(xiàng)應(yīng)在護(hù)理措施欄內(nèi)記錄部位、范圍、深度、局部處理及效果。 4.詳細(xì)記錄生命體征、病情變化、護(hù)理措施及效果。醫(yī)囑病危的患者至少每班記錄1次，病情變化發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)記錄；醫(yī)囑病重的患者至少每2天記錄1次，病情發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)記錄。 5.記錄應(yīng)體現(xiàn)?？谱o(hù)理特點(diǎn)。手術(shù)患者應(yīng)重點(diǎn)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室時(shí)間、生命體征、傷口情況、引流情況等。 6.出入液量總結(jié)：在入量的項(xiàng)目欄內(nèi)注明“日間小結(jié)”或“24小時(shí)總結(jié)”。前者為7：00至次日7：00出入液量，總出量記入量欄中最后一空格內(nèi)，在其總數(shù)下用紅墨水筆標(biāo)識(shí)雙橫線（如800），同時(shí)將24小時(shí)總出入量記錄于三測(cè)單的相應(yīng)欄

4、內(nèi)。 7.因故停止或更換液體時(shí)，護(hù)士應(yīng)在記錄入量欄內(nèi)注明丟棄量，在數(shù)字前加“-”如（-100），并在病情觀察欄內(nèi)說明原因。 8.每次記錄均需簽名，一次記錄多行時(shí)在最后一行簽名。 9.危重患者的搶救應(yīng)與醫(yī)師積極配合，協(xié)調(diào)一致，記錄及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀、真實(shí)。 10.對(duì)于重癥監(jiān)護(hù)患者的護(hù)理記錄可選用“重癥監(jiān)護(hù)記錄”表格。其記錄的書要求除與危重患者的護(hù)理記錄相似外，還應(yīng)注意以下幾點(diǎn)： （1）SpO 記錄以數(shù)字表示，計(jì)量符號(hào)為“%”。 （2）CVP的記錄以數(shù)字表示，計(jì)量單位為“cmH”O(jiān)。 （3）血糖以數(shù)字表示，計(jì)量“mmol/L。”22 （4）對(duì)于記錄表中具體護(hù)理措施已實(shí)施的項(xiàng)目，如吸痰、口腔護(hù)理等以“ ”表示。需具體描述的項(xiàng)目，可在“其他”欄內(nèi)記錄，如“吸出膿痰5mL”。 （5）呼吸道護(hù)理主要是指氣管插管或氣管切開護(hù)理，包括呼吸道內(nèi)滴藥、氣管切開的換藥、更換內(nèi)套管等。記錄時(shí)，以“滴藥”、“換藥”、“消毒內(nèi)管”、“更換內(nèi)管”等表示。 （6）皮膚欄內(nèi)記錄可用完好、破損、壓瘡等，后兩項(xiàng)應(yīng)在其他欄內(nèi)記錄部位、范圍、深度、局部處理、效果和皮膚護(hù)理的實(shí)施情況。 課件小結(jié) 1.出入量總結(jié)，日間小結(jié)和24小總結(jié)分別記錄在哪個(gè)時(shí)間段？ 2.Spo2是什么？正常值是多少？ 3.CVP是什么？正常值是多少？ 4.皮膚記錄內(nèi)可有什么記錄？