單極和雙極電刀在腔鏡甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用研究

1、單極和雙極電刀在腔鏡甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用研究                作者：丁雷戰(zhàn)志勇楊洪明張煥虎孫秋茹周少杰王子良馬海燕 【摘要】  目的 探討單極電鉤與雙極電刀（Ligasure）在腔鏡甲狀腺切除術(shù)中的方法與優(yōu)缺點。方法 采用單極電鉤與雙極電刀行結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的胸部乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)34例。結(jié)果 成功完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)手術(shù)。手術(shù)時間84.5（50120）min，行單側(cè)甲狀腺腫瘤切除術(shù)8例，甲狀腺單葉大部分切除14例，甲狀腺雙葉大部分切

2、除12例。無神經(jīng)或甲狀旁腺損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后住院時間4.2（37）天，術(shù)后隨訪110個月，無復(fù)發(fā)，病人均對手術(shù)的美容效果滿意。結(jié)論 單極電鉤與雙極電刀結(jié)合可以替代超聲刀完成腔鏡甲狀腺手術(shù)。 【關(guān)鍵詞】  腔鏡甲狀腺甲狀腺切除術(shù)單極電鉤 Application of Ligasure and electrocantery in endoscopic thyroidectomy   Abstract Objective To discuss the advantages and disadvantages of the Ligasure and electroca

3、ntery,in endoscopic thyroidectomy.Methods Endoscopic thyroidectomy via areola of breasts approach was performed in 34 patients of nodular goiter using Ligasure and electrocantery.Results The endoscopic thyroidectomy was successfully carried out in 34 cases,including tumor dissection in 8 cases,one l

4、obe partials thyroidectomy in 14 cases,two lobe partial thyroidectomy in 12 cases. The operative time ranged from 50 to 120 min（mean 84.5 min）. There were no complications such as damage to recurrent laryngeal nerve or parathyroid glands.Postoperative hospital stay ranged from 3 to 7 days（ mean 4.2

5、days）. The postoperative following-up for 1 10 months indicated that all the patients were satisfied with the cosmetic results and the same curative effects as conventional surgery were obtained.Conclusion Ligasure and electrocantery can replace ultrasonic scalpel in endoscopic thyroidectomy. &

6、#160; Key words endoscopy;thyroid;thyroidectomy;electrocantery   1996年Gagner1 首次報道成功施行第一例腔鏡甲狀旁腺手術(shù)，1997年 Huscher2等報道了首例腔鏡甲狀腺葉切除術(shù)，腔鏡甲狀腺手術(shù)逐漸發(fā)展與被接受，腔鏡甲狀腺手術(shù)即把手術(shù)切口微小化并轉(zhuǎn)移至隱蔽部位，從而得到頸部無手術(shù)瘢痕的美容效果。在國內(nèi)，腔鏡甲狀腺手術(shù)基本采用超聲刀進(jìn)行手術(shù)操作，由于超聲刀的費用較為昂貴且易損壞，制約了腔鏡甲狀腺技術(shù)的發(fā)展。我們于2006年1月開始探討使用雙極電刀（Ligasure）與單極電鉤開展經(jīng)胸壁乳暈入路的腔鏡甲

7、狀腺外科手術(shù)，取得了比較滿意的效果，現(xiàn)報告如下。   1 資料與方法   1.1 一般資料 本組34例女性患者，年齡（35.2±15.5）歲，其中單側(cè)病變22例，雙側(cè)病變12例，腫瘤最大4 cm×3 cm。全部是結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。   1.2 手術(shù)方法 氣管插管全麻。生理鹽水500 ml加入腎上腺素1mg配成“膨脹液”。患者取仰臥位兩腿分開，術(shù)者站在患者兩腿之間，在乳溝區(qū)胸骨前正中用“膨脹液”注射一個皮丘，然后做一長1.2 cm的橫切口，深度達(dá)深筋膜層，用50 ml的注射器將300 ml“膨脹液”用氣腹針由小切口向上

8、擬皮下分離的皮下注射，用特制的無損傷皮下分離棒從小切口進(jìn)入皮下層，多次穿刺胸前壁皮下預(yù)分離范圍，穿刺后用紗布條從體外小切口擠出“膨脹液”,由切口置入套管及30°腔鏡，注入CO2氣體（壓力6 mm Hg），然后在左右乳暈上邊緣各做一個5 mm弧形切口，于乳腺前皮下置入套管，直視下用電鉤分離頸闊肌的深面分離棒穿刺分離后剩余的組織，向上分離達(dá)甲狀軟骨，兩側(cè)分離到胸鎖乳突肌外側(cè)，完成皮下手術(shù)操作空間的建立。在分離過程中如遇到血管可用Ligasure斷血管，如果出現(xiàn)出血用Ligasure止血。為避免熱傳導(dǎo)損傷皮膚，分離過程中盡可能靠近筋膜深層，電鉤比較細(xì)小，可操作性好，視野比超聲刀顯露多，不易

9、損傷其他組織，對于電鉤所產(chǎn)生的煙霧，我們用沖洗彎鉗邊操作邊吸出煙霧，保證了手術(shù)視野的清晰度。   舌骨下肌群血運豐富，用Ligasure沿頸白線分離肌群，顯露甲狀腺（我們用5mm Ligasure刀頭，中間有推刀，凝固止血后切斷，操作方便）。甲狀腺單個良性結(jié)節(jié)，尋找到甲狀腺結(jié)節(jié)后，用Ligasure直接將結(jié)節(jié)及周圍沿部分腺體切除。甲狀腺大部分切除術(shù)中，先用Ligasure切開甲狀腺峽部，再顯露、游離患側(cè)甲狀腺下動靜脈，盡量遠(yuǎn)離喉返神經(jīng)區(qū)域用Ligasure凝固切斷，若腺體較大，可在頸外用絲線縫吊；接著從下外側(cè)向上游離甲狀腺，同樣用Ligasure切斷甲狀腺中靜脈，將甲狀腺直

10、接切開，切除甲狀腺前側(cè)的大部分腺體，保留背側(cè)的少量腺體組織，切開至上極時，從后面暴露甲狀腺上動脈，用Ligasure凝固切斷，切除的標(biāo)本放在標(biāo)本袋中取出。行甲狀腺雙葉次全切除術(shù)時，先將左側(cè)甲狀腺切除后取出，再切除右側(cè)甲狀腺。甲狀腺創(chuàng)面不需要縫合，3-0可吸收縫線縫合頸白線和舌骨下肌群，將一根剪有側(cè)孔的引流管從舌骨下肌層插入甲狀腺切面處，再將引流管從對側(cè)乳暈切口引出。   2 結(jié)果   34例手術(shù)均成功。手術(shù)時間50120 min，平均84.5 min；術(shù)中出血（33.45±20.56）ml。甲狀腺腫瘤最大直徑4 cm，最小1 cm。行單側(cè)甲狀腺

11、腫瘤切除術(shù)8例，甲狀腺單葉大部分切除14例，甲狀腺雙葉大部分切除12例。術(shù)后34天拔出引流管。無神經(jīng)或甲狀旁腺損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后住院時間37天，平均4.2天。術(shù)后隨訪110個月，無復(fù)發(fā)，病人均對手術(shù)的美容效果滿意。   3 討論   傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)頸部留有6 cm的手術(shù)瘢痕,不論外科醫(yī)師用皮內(nèi)縫合或可吸收線縫合等各種整形方式,均不可避免地在頸部暴露部位永久性地留下有礙美觀的瘢痕,這對甲狀腺腫瘤高發(fā)人群的中青年女性來說是難以接受的。腔鏡甲狀腺手術(shù)將切口設(shè)在隱蔽部位,如腋窩、胸前、鎖骨下方3等，可被衣服遮蓋，且切口很小,因此有極佳的美容效果4,符合患者的

12、社會心理要求。            目前，腔鏡甲狀腺手術(shù)中超聲刀5是主要的操作器械，刀頭損壞率較高，有時一臺手術(shù)需要2把刀頭，很多醫(yī)院和病人無法承擔(dān)此項費用，嚴(yán)重制約了此項技術(shù)的推廣。我們采用單極電鉤皮下分離、創(chuàng)造空間，基本可以獲得與超聲刀皮下分離同樣的效果；而腺體切割采用雙極電凝法就是在無超聲刀的條件下,雙極電凝和剪刀交替使用,離斷組織。雙極電凝法處理甲狀腺血管是安全的,本組34例均用雙極電凝可靠止血，術(shù)后無患者發(fā)生出血而再次手術(shù)。如果術(shù)前加用腎上腺素生理鹽水皮下注射,可能會進(jìn)一步縮短手術(shù)時

13、間和減少出血量。為避免損傷喉上神經(jīng)外支和喉返神經(jīng),腔鏡手術(shù)多不主張刻意顯露喉返神經(jīng)及喉上神經(jīng)6。如腺體切除較大，手術(shù)中應(yīng)仔細(xì)解剖甲狀腺上、下動靜脈,盡量游離血管,使其呈“單支化”,在血管旁解剖顯露這2支神經(jīng),解剖清楚時,鏡下可見白色、無搏動索狀神經(jīng)纖維7。   我們自從開展腔鏡甲狀腺手術(shù)以來，共完成54例手術(shù)，用電鉤與Ligasure完成的34例手術(shù)中，超聲刀完成20例。通過兩種手術(shù)方法的對比，我們體會手術(shù)費用下降，超聲刀是易損品而且價格昂貴，電鉤不易損壞而且便宜，Ligasure雖然較貴但僅用于切除腺體，不易損壞；用電鉤分離皮下，分離的時間比用超聲刀縮短了約10 min；

14、如果分離的層次正確，不論用電鉤還是超聲刀，均不會出血；電鉤所產(chǎn)生的煙霧用沖洗彎鉗邊操作邊吸出，可以保持清晰的操作視野，而超聲刀同樣會產(chǎn)生水霧影響視野；在腺體的切除過程中，Ligasure止血效果要比超聲刀好，切斷甲狀腺血管及切除腺體時基本不出血，本組34例患者術(shù)中出血（33.45±20.56）ml；電鉤的熱傳導(dǎo)損傷皮膚，34例手術(shù)無一例發(fā)生，而我們使用超聲刀分離皮下時，因皮下分離的較淺，發(fā)生1例皮膚局部水泡灼傷，未經(jīng)特殊處理，術(shù)后3天逐漸恢復(fù)。我們認(rèn)為皮膚的損傷與皮下分離的層次有關(guān)，與熱傳導(dǎo)關(guān)系不大。   通過34例單極和雙極電刀聯(lián)合使用的腔鏡甲狀腺手術(shù),我們認(rèn)為

15、，電鉤與Ligasure在腔鏡甲狀腺手術(shù)中可以作為一種替代超聲刀作用的手術(shù)方法，對推廣腔鏡甲狀腺手術(shù)的普及有積極的意義?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】  1 Gagner M.Endoscopic subtotal parathyroidectomy in patients with primary hyperparathyroidismBr J Surg，1996，83（6）：875.2 Huscher CS，Chiodini S，Napolitano C，et al.Endoscopic fight thyroid lobeclomy.Surg Endosc，1997，11（8）：877.3 Miccoli P，Piero Berti，Marco Raffaelli，et al. Minimally invasive video-assisted thyroidectomy.The American Journal of Surgery，2001，181：567-570.4 Shigeto Maeda，Kazuo Shimizu，Shigeki Minami，et al.Video-assisted n