帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療脛骨骨折

1、帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療脛骨骨折帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療脛骨骨折作者：禹志宏, 張功禮, 鄒海兵 作者單位：鄖陽醫(yī)學(xué)院附屬人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨外科，湖北 十堰 442000【關(guān)鍵詞】【關(guān)鍵詞】 帶鎖髓內(nèi)釘帶鎖髓內(nèi)釘我科自 2001 年 1 月2003 年 5 月用帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療脛骨骨折 30例，效果滿意，報(bào)道如下：1 臨床資料1.1 一般資料本組 30 例患者，男 22 例，女 8 例。年齡自 1854 歲，平均年齡 30 歲。閉合性骨折 24 例，開放性骨折 6 例，其中開放性骨折按 Gustilo分類，型 4 例，型 2 例。骨折部位按 Carr-Sobba-Bear 分區(qū)：區(qū) 10 例，區(qū) 16

2、 例，區(qū) 4 例。致傷原因：交通事故傷 18 例，高處墜落傷 6 例，重物砸傷 6 例。閉合復(fù)位 22 例，開放復(fù)位 8 例。使用擴(kuò)髓技術(shù) 24 例，不擴(kuò)髓技術(shù)6 例。1.2 手術(shù)方法連續(xù)硬膜外麻醉。患者取仰臥位，患肢常規(guī)消毒、鋪巾、上止血帶。取髕骨下極與脛骨結(jié)節(jié)間縱形切口，長(zhǎng)約 5 cm，切開皮膚、皮下組織，縱形切開髕韌帶，用骨膜剝離器鈍性分離髕下脂肪墊，暴露脛骨結(jié)節(jié)與平臺(tái)之間的斜坡，取該斜坡中心點(diǎn)偏內(nèi)、后為進(jìn)釘點(diǎn)，方向與脛骨髓腔方向一致，開口后用髓腔擴(kuò)大器擴(kuò)髓，直徑依次遞增，最大直徑比術(shù)前依 X 線片所選主釘直徑粗 1 mm，擴(kuò)髓前由術(shù)者手法復(fù)位并固定骨折端，助手行擴(kuò)髓處理，擴(kuò)髓時(shí)膝關(guān)節(jié)屈

3、曲 90,腘窩部用木板支撐。擴(kuò)髓后插入所選之髓內(nèi)釘，安置連接桿、定位桿及遠(yuǎn)端鎖釘瞄準(zhǔn)器，先安置遠(yuǎn)端首枚鎖釘及次枚鎖釘，最后安置近端鎖釘，術(shù)中 C 形臂 X 線機(jī)透視或拍片證實(shí)骨折端對(duì)位對(duì)線良好，內(nèi)固定物安置準(zhǔn)確后關(guān)閉切口。1.3 術(shù)后處理不用外固定，術(shù)后即開始患肢 CPM 功能鍛煉或鼓勵(lì)患者行患肢肌肉等長(zhǎng)收縮活動(dòng)及膝、踝關(guān)節(jié)主被動(dòng)功能鍛煉。早期不負(fù)重，復(fù)查 X 線片待骨折端有骨痂生長(zhǎng)后逐漸由部分負(fù)重過渡到完全負(fù)重。2 結(jié)果30 例患者有 28 例獲得了隨訪，隨訪時(shí)間 1218 月，平均 14 月。26 例獲得了骨性愈合，2 例發(fā)生骨折延遲愈合，改靜力型固定為動(dòng)力型固定后獲得骨性愈合。合并膝前區(qū)

4、疼痛 2 例，遠(yuǎn)端鎖釘安置不當(dāng) 2 例，共 3 枚鎖釘，無斷釘及感染病例。最終功能評(píng)價(jià)按 Johner-wruch 標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu) 25 例，良 3 例。3 討論髓內(nèi)釘主釘位于脛骨髓腔軸線上，鎖釘經(jīng)主釘釘孔穿透兩側(cè)皮質(zhì)骨，才能恢復(fù)和維持骨折端的良好對(duì)位對(duì)線關(guān)系。主釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)在脛骨結(jié)節(jié)的上緣，髕韌帶止點(diǎn)上方，脛骨平臺(tái)下 1 cm 處，必須位于脛骨髓腔軸線上1。此部位的解剖表現(xiàn)為一骨性斜坡，初學(xué)者往往以該斜坡中心點(diǎn)為進(jìn)釘點(diǎn)，但是根據(jù)脛骨標(biāo)本及術(shù)后 X 線片判斷該斜坡中心點(diǎn)并非對(duì)應(yīng)于脛骨髓腔軸線，而是偏于此軸線前側(cè)和外側(cè)，因此應(yīng)選擇該斜坡中心點(diǎn)偏后、內(nèi)側(cè)為進(jìn)釘點(diǎn)，才能使主釘位于脛骨髓腔軸線上。鎖釘?shù)恼_安

5、置致關(guān)重要，只有鎖釘經(jīng)主釘孔穿透兩側(cè)骨皮質(zhì)才能發(fā)揮有效的防旋轉(zhuǎn)作用。本組 2 例 3 枚鎖釘安置不當(dāng)均為遠(yuǎn)端鎖釘。應(yīng)確保連接桿和脛骨嵴對(duì)應(yīng)，定位桿必須穿透脛骨嵴和主釘上對(duì)應(yīng)的凹面接觸，不能用力下壓和提拉定位桿，否則按照遠(yuǎn)端鎖釘瞄準(zhǔn)器定位操作會(huì)失去鎖釘和主釘孔的對(duì)應(yīng)關(guān)系。鉆孔后用克氏針平頭探測(cè)可減少術(shù)中 C 形臂 X 線機(jī)透視的機(jī)會(huì)，主釘和鎖釘安置好后行 C 形臂 X 線機(jī)透視或拍片是必要的。使用擴(kuò)髓或不擴(kuò)髓髓內(nèi)釘存在著不同的觀點(diǎn)。主張擴(kuò)髓者2認(rèn)為擴(kuò)髓可產(chǎn)生 3 種明顯的生物力學(xué)效果：增加髓內(nèi)釘和髓腔的接觸面積，提高骨折的穩(wěn)定性;可安置直徑較粗的髓內(nèi)釘，增加髓內(nèi)釘?shù)膹?qiáng)度;可帶來生物學(xué)效應(yīng)，如骨碎

6、屑對(duì)骨折愈合的促進(jìn)作用。主張不擴(kuò)髓者認(rèn)為：擴(kuò)髓后使髓腔的血供遭到明顯的破壞，對(duì)于開放性骨折擴(kuò)髓后可增加感染的可能性，擴(kuò)髓可增加隱性骨折的骨折塊移位的可能性。本組 24 例閉合性骨折均使用了擴(kuò)髓技術(shù)，達(dá)到了骨性愈合。以往認(rèn)為脛骨中下 1/3 骨折不愈合的主要原因是血循環(huán)不良，實(shí)際上是次要原因，最重要的原因是骨折固定不牢固所致3。使用擴(kuò)髓技術(shù)后可選擇直徑較粗的髓內(nèi)釘從而增加骨折端的固定強(qiáng)度。對(duì)于開放性骨折為防止感染應(yīng)使用不擴(kuò)髓技術(shù)。目前大多數(shù)學(xué)者均主張閉合復(fù)位。由于脛骨嵴及脛骨前內(nèi)側(cè)面均位于皮下可觸及，所以閉合復(fù)位容易成功。閉合復(fù)位不剝離骨膜，最大限度的保留了髓外的血供，從而可促進(jìn)骨折的愈合。本組

7、有 2 例閉合性骨折使用了開放復(fù)位，系脛骨粉碎性骨折有游離骨折塊嵌于髓腔內(nèi)防礙骨折的復(fù)位及安置髓內(nèi)釘。對(duì)于閉合性骨折應(yīng)盡可能閉合復(fù)位。斷釘、骨折延遲愈合或不愈合是靜力型固定的主要并發(fā)癥。靜力型固定時(shí)，由于主釘和鎖釘交鎖，負(fù)荷主要由鎖釘來承擔(dān)，尤其是粉碎性骨折，負(fù)荷全部由鎖釘承擔(dān)，這是斷釘?shù)闹饕?。只有?dāng)負(fù)荷超過鎖釘?shù)膭偠葮O限而使鎖釘斷裂時(shí)骨折端才有可能產(chǎn)生加壓作用，這是骨折延遲愈合和不愈合的重要原因。但也有學(xué)者認(rèn)為帶鎖髓內(nèi)釘固定并非絕對(duì)靜止，鎖釘和釘孔之間及主釘和骨內(nèi)膜之間的微動(dòng)均形成骨折近、遠(yuǎn)端的活動(dòng)，這種微動(dòng)可刺激外骨痂的形成從而促進(jìn)骨折的愈合，故不產(chǎn)生加壓鋼板固定后的應(yīng)力遮擋效應(yīng)，從而影響骨折的愈合4。本組使用的髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端釘孔為橢圓形，容許鎖釘在釘孔內(nèi)滑動(dòng)從而可產(chǎn)生骨折端的加壓作用。靜力型固定可有效防止骨折端的旋轉(zhuǎn)和短縮。本組有 2 例發(fā)生骨折延遲愈合傾向，3 月后去除一端的鎖釘改靜力型固定為動(dòng)力型固定后獲得骨性愈合。 帶鎖髓內(nèi)釘固定具有牢固內(nèi)固定、有效防止骨折端旋轉(zhuǎn)及短縮、無加壓鋼板的應(yīng)力遮擋效應(yīng)等，用其作內(nèi)固定治療脛骨骨折是一種較理想的方法?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1 羅先正，邱貴興主編.髓內(nèi)釘內(nèi)固定M.北京:人民衛(wèi)生出版社，1997.53.2 權(quán) 毅，潘顯明，王元山，等.交鎖髓內(nèi)釘與骨不連的力學(xué)研究及臨床意義J.