護理查房記錄

1、 護理查房記錄 心病一科 樊亞星 2016-06-08 一、患者簡介36床 馬秀榮 性別 女 年齡 72歲 住院號 76108 入院時間 2016年5月27日主管醫(yī)生：路超 責任護士：樊亞星二、入院診斷二、入院診斷中醫(yī)：胸痹 氣虛血瘀證西醫(yī)：1、冠心病 2、陳舊性心梗 3、急性冠脈綜合征 4、不穩(wěn)定型心絞痛 5、高血壓3級 6、2型糖尿病三、主訴及病情變化三、主訴及病情變化主訴：突發(fā)胸悶、胸痛1小時現(xiàn)癥見：患者1h前在逛街時出現(xiàn)胸悶、胸痛癥狀性質呈壓榨感，伴有汗出。無惡心、嘔吐、無腰背不適。自行服用硝酸異山梨酯1片后，癥狀緩解不明顯。立即呼叫120至我院急診科就診。 急查心電圖提示：竇性心律，

2、右束支傳導阻滯，ST-T改變，急診隨即將患者收入我科。四、既往史四、既往史有高血壓20余年，2型糖尿病10余年，目前使用諾和靈30R。早餐前20個單位，晚餐前26個單位3年前發(fā)現(xiàn)腎功能異常，伴有蛋白尿五、過敏史五、過敏史 否認食物及藥物過敏六、入院查體六、入院查體T：369 P:85次|分 R:19次|分 BP：164|92mmHg神志清，精神差，表情痛苦，口唇發(fā)紺，雙肺呼吸音粗，可聞及少量細濕啰音，心前區(qū)無隆起，聽診心濁音界無明顯擴大，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。無雙下肢浮腫。夜寐納食差，二便不調。七、四診檢查七、四診檢查望診：神志清，精神差，面色晦暗，唇色紫紺，舌體正常，舌質紫暗，苔白膩，形體

3、肥胖，形態(tài)自如。聞診：聲音低微，氣息微促，體味無異常。問診：活動后訴時有胸悶不適，性質呈壓榨感，偶有氣喘。切診：脈沉澀。八、檢查八、檢查九、輔助檢查九、輔助檢查十、治療十、治療1內科1級護理 測生命體征qid 記24h出入量2中醫(yī)治療以益氣生脈，活血化瘀，通絡止痛為主。西醫(yī)以絕對臥床休息3-7天，持續(xù)心電監(jiān)護，吸氧，低鹽低脂飲食，保持大便通暢，完善入院檢查。藥物治療，擴管、抗凝、抗血小板聚集，改善心肌供血，調整心功能3用藥,液體 泮托40mg 口服 依那普利25mg bid 丹川5ml 消心痛5mg tid 磷肌1g 阿司匹林01g qd 阿托伐他訂40mg qd 欣康20mg泵 入 替格瑞洛

4、90mg bid 速尿20mg入壺 曲美他嗪20mg tid 呋塞米20mg qd 螺內酯20mg qd護理診護理診斷及護理措施斷及護理措施一胸悶、胸痛與心肌缺血、缺氧有關1給予間斷低流量吸氧并觀察吸氧后的效果2給予欣康泵泵入，用藥期間觀察患者血壓情況3平淡情志，勿七情過極，保持情緒穩(wěn)定，避免緊張及過度興奮4病情穩(wěn)定后應給予中藥湯劑內服：行氣 活血化瘀 通絡止痛二、營養(yǎng)失調：與機體需要有關1控制液體攝入量：減輕心臟負荷，24h入量比出量少200-300為宜2控制鈉鹽的攝入：每天不超過6g3進食次數(shù)：宜少量多餐，每日進食4-6次，每晚進食宜少，避免飽餐三、潛在并發(fā)癥:心律失常及猝死1床旁監(jiān)護，配備必要的搶救設備及用藥2觀察患者心電圖變化，發(fā)現(xiàn) 異常波形及