市政工程安全監(jiān)督備案表格

1、監(jiān)督登記號工程質(zhì)量監(jiān)督申請材料建設(shè)單位申請日期目 錄1、建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督申請表、各方責(zé)任主體基本情 況登記表2、建設(shè)工程規(guī)劃許可證3、施工圖審查合格證書及答復(fù)意見4、施工單位中標(biāo)通知書、施工合同5、施工企業(yè)資質(zhì)證及項(xiàng)目管理人員資格證書（項(xiàng)目 經(jīng)理、技術(shù)負(fù)責(zé)人、施工員、質(zhì)檢員、預(yù)算員、安全 員、材料員、資料員、取樣員）6、監(jiān)理單位中標(biāo)通知書、監(jiān)理委托合同7、監(jiān)理單位資質(zhì)證書及總監(jiān)理工程師（總監(jiān)代表）、 專業(yè)監(jiān)理工程師、見證員資格證書8、設(shè)計(jì)合同、設(shè)計(jì)單位資質(zhì)證書、設(shè)計(jì)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人資格證書9、地質(zhì)勘察合同、勘察單位資質(zhì)證書、勘察單位項(xiàng) 目負(fù)責(zé)人資格證書10 、建 設(shè)、勘 察 、設(shè) 計(jì)、施 工 、

2、監(jiān) 理 單 位 項(xiàng) 目 管 理 機(jī) 構(gòu)人員組成名單、工程質(zhì)量關(guān)鍵崗位人員簽字表11 、建 設(shè) 、施 工 、監(jiān) 理 、設(shè) 計(jì) 、勘 察 、圖 紙 審 查 、檢 測單位法人授權(quán)書及工程質(zhì)量終身責(zé)任承諾書12 、 全 套施 工 圖 紙 （ 帶 電 子 版 ）13 、 地 質(zhì)勘 察 報(bào) 告1 、建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督申請表、各方責(zé)任 主體基本情況登記表河南省市政基礎(chǔ)設(shè)施工程質(zhì)量監(jiān)督登記表監(jiān)督號：工程名稱工程地點(diǎn)工程造價(jià)（萬元）建設(shè)形式項(xiàng)目組成結(jié)構(gòu)形式橋長（m）橋?qū)挘╩ ）車行橋人行橋閘橋合同開工時(shí)間合同竣工時(shí)間施工單位項(xiàng)目經(jīng)理聯(lián)系電話責(zé)任單位全稱資質(zhì)等級證書編號建設(shè)單位設(shè)計(jì)單位勘察單位監(jiān)理單位施工單位建設(shè)單

3、位：（公章）監(jiān)督部門：法人代表：電話：該項(xiàng)目由站（科）負(fù)責(zé)組織監(jiān)督。項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：承辦人電話：年 月曰附件辦理建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督登記應(yīng)提交的資料包括：1、 項(xiàng)目立項(xiàng)審批文件（規(guī)劃許可證、土地使用證）；2、監(jiān)理、施工單位中標(biāo)通知書及合同；3、勘察、設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理單位資質(zhì)證書；4、 施工圖設(shè)計(jì)文件（圖紙、設(shè)計(jì)變更）。本表一式六份，三份由建設(shè)單位自存一份，發(fā)給施工、監(jiān)理單位各一份；三份質(zhì)監(jiān)站留存 工程質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)監(jiān)制建設(shè)工程各方責(zé)任主體基本情況登記表建設(shè) 單 位名稱地址項(xiàng)目法人聯(lián)系電話現(xiàn)場代表聯(lián)系電話勘察 單 位名稱地址資質(zhì)等級資質(zhì)證書號項(xiàng)目負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話設(shè)計(jì) 單 位名稱地址資質(zhì)等級資質(zhì)證書號項(xiàng)目負(fù)責(zé)

4、人聯(lián)系電話建 筑 師姓名結(jié)構(gòu)工程師姓名資格等級資格等級監(jiān) 理 單 位名稱地址資質(zhì)等級資質(zhì)證書號技術(shù)負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話職務(wù)姓 名專業(yè)職稱證書編號職務(wù)姓 名專業(yè)職稱證書編號總監(jiān)監(jiān)理員監(jiān)理工程師施工總 包 單 位名稱地址資質(zhì)等級資質(zhì)證書號技術(shù)負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話建造師姓名聯(lián)系電話資格等級注冊證書號施工員崗位證書號質(zhì)檢員崗位證書號單位安全員崗位證書號材料員崗位證書號資料員崗位證書號取樣員崗位證書號分包 單 位名稱地址資質(zhì)等級資質(zhì)證書號技術(shù)負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話建造師姓名聯(lián)系電話資格等級證書號施工員崗位證書號質(zhì)檢員崗位證書號安全員崗位證書號檢測 單 位單位名稱資質(zhì)編號計(jì)量認(rèn)證證書號檢測類別2、建設(shè)工程規(guī)劃許可證3、施工圖

5、審查合格證書及答復(fù)意見4、施工單位中標(biāo)通知書、施工合同5、施工企業(yè)資質(zhì)證及項(xiàng)目管理人員資格證書（項(xiàng)目經(jīng)理、技術(shù)負(fù)責(zé)人、施工員、質(zhì)檢員、預(yù)算員、安全員、材料員、資料員、取樣員）6 、監(jiān)理單位中標(biāo)通知書、監(jiān)理委托合同7 、監(jiān)理單位資質(zhì)證書及總監(jiān)理工程師 總監(jiān)代表） 、專業(yè)監(jiān)理工程師、見證員 資格證書8 、設(shè)計(jì)合同、設(shè)計(jì)單位資質(zhì)證書、設(shè)計(jì) 單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人資格證書精品文檔9 、地質(zhì)勘察合同、勘察單位資質(zhì)證書、 勘察單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人資格證書10 、建設(shè)、勘察、設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理單位項(xiàng)目管理機(jī)構(gòu)人員組成名單建設(shè)、勘察、設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理單位項(xiàng)目管理機(jī)構(gòu)人員組成名單單位崗位姓名聯(lián)系電話本人簽字建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人管

6、理人員管理人員施工 單 位項(xiàng)目經(jīng)理技術(shù)負(fù)責(zé)人施工員質(zhì)檢員資料員取樣員監(jiān) 理 單 位總監(jiān)理工程師總監(jiān)代表專業(yè)監(jiān)理工程師專業(yè)監(jiān)理工程師專業(yè)監(jiān)理工程師見證員見證員設(shè)計(jì)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人地質(zhì)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人以上人員均為本人簽字建設(shè)單位（公章）11建設(shè)、施工、監(jiān)理、設(shè)計(jì)、勘察、圖紙審查、檢測單位法人授權(quán)書及工程質(zhì)量終身責(zé)任承諾書工程質(zhì)量終身責(zé)任承諾書本人承諾在該工程建設(shè)中，嚴(yán)格按照現(xiàn)行有關(guān)法律、法 規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范要求，增強(qiáng)質(zhì)量意識，規(guī)范質(zhì)量行為，認(rèn)真 落實(shí)質(zhì)量責(zé)任，在工程設(shè)計(jì)使用年限內(nèi)自覺承擔(dān)相應(yīng)的質(zhì)量 終身責(zé)任。工程名稱： 承諾人（簽字）：聯(lián)系電話：聯(lián)系電話：承諾人身份證號：法定代表人（簽字）： 法人身份證號：承諾