第二卷 公路表格全套

1、湖南省高速公路工程文件材料編制與歸檔范本（2008年修訂版）第二卷 規(guī)范化表格（上冊）湖南省高速公路管理局長沙金翔公路工程技術咨詢有限公司二八年十二月目 錄第一章 施工監(jiān)理用表（SJ表）1第二章 計量支付用表（ZF表）27第三章 質(zhì)量檢驗用表（ZJ表）41第四章 監(jiān)理質(zhì)量抽檢用表（CJ表）351第一章 施工監(jiān)理用表表1 施工監(jiān)理用表一覽表序號代號表 格 名 稱1SJ01施工放樣報驗單2SJ02工程分項開工申請批復單3SJ03承包人每周工作計劃4SJ04監(jiān)理日報5SJ05檢驗申請批復單6SJ06監(jiān)理工作指令7SJ07計日工通知單8SJ08工程變更方案申請表9SJ09工程變更令10SJ10工程量清

2、單修改認證表11SJ11索賠申請單12SJ12索賠時間/金額審批表13SJ13工地會議紀要14SJ14中間交工證書15SJ15分包申請批復單16SJ16工程暫時停工指令17SJ17復工申請單18SJ18復工指令19SJ19工程質(zhì)量事故處理報告單20SJ20工程交工申請單21SJ21工程交工證書22SJ22工程缺陷責任期終止證書23SJ23施工技術方案申報批復單24SJ24承包單位申報表(通用)25SJ25監(jiān)理通用函SJ01 高速公路施 工 放 樣 報 驗 單承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編 號：致（監(jiān)理工程師）： 根據(jù)合同要求，現(xiàn)已完成 施工放樣工作，清單如下，請予查驗。承包單位技術負責人：

3、 年 月 日放樣人員自檢人員樁號或位置工程或部位名稱放 樣 內(nèi) 容備 注 放樣說明及附件： 測量監(jiān)理員意見： 監(jiān)理工程師結論：測量專業(yè)監(jiān)理工程師： 年 月 日SJ02 高速公路工程分項開工申請批復單承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編 號：致(監(jiān)理工程師)： 下列工程項目的準備工作已經(jīng)完成，現(xiàn)申請開工，請批準。 上一步 工程經(jīng)檢驗合格(見附件)，現(xiàn)申請下列后繼工程項目開工，請批準。工程項目： 樁號： 計劃開工日期： 計劃完工日期： 工期： 天此項工程負責人姓名： 附件： 承包人(或承包人代表)簽名: 年 月 日監(jiān)理員意見：試驗專監(jiān)意見：簽名： 年 月 日簽名： 年 月 日安全專監(jiān)意見：環(huán)保專監(jiān)意

4、見：簽名： 年 月 日簽名： 年 月 日 審定 轉報 具備開工條件，以駐地監(jiān)理工程師的批復為準。 具備開工條件，最終批準該項工程于 年 月 日開工。 不具備開工條件，暫時不能開工，意見如下： 專業(yè)監(jiān)理工程師： 年 月 日 批準該項工程于 年 月 日開工。 不具備開工條件，意見如下：駐地監(jiān)理工程師： 年 月 日SJ03 高速公路承包人每周工作計劃承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編 號：工作計劃日期: 承包人遞交日期:簽字:監(jiān)理收到日期:簽字: 注：填報計劃施工項目的樁號、部位、日期，填報申請監(jiān)理安排的檢查、測試項目及日期；工作計劃應包括環(huán)保措施方面的內(nèi)容。SJ04 高速公路監(jiān) 理 日 報承包單位

5、： 合同號：監(jiān)理單位： 編 號：監(jiān)理區(qū)段：氣溫：最高 最低氣象： 降雨量：完成工程數(shù)量樁號工程名稱完成數(shù)量投入民工數(shù)量合計完成工程環(huán)保執(zhí)行情況設備使用情況設備名稱型號工作數(shù)量停置數(shù)量停置原因設備排放達標情況檢查和試驗情況：材料進場和儲存情況：監(jiān)理評述（填表人）： 簽 名： 年 月 日 專業(yè)監(jiān)理工程師： 年 月 日SJ05懷 通 高 速 公 路 檢 驗 申 請 批 復 單承包單位：安徽省路港工程有限責任公司 合同號： TJ02監(jiān)理單位：北京華路捷公路工程技術咨詢有限公司 編 號：工 程 項 目工程地點及樁號具 體 部 位檢 驗 內(nèi) 容要求到現(xiàn)場檢驗時間：承包人遞交日期、時間和簽字：監(jiān)理員收件日期

6、、時間和簽字：監(jiān)理員評論和簽字： 年 月 日質(zhì)量證明文件的代碼：專業(yè)監(jiān)理工程師意見和簽字： 年 月 日 本項目（或工序）、環(huán)保措施合乎要求,可以繼續(xù)進行下一步工作。 本項目（或工序）、環(huán)保措施不合乎要求,對此另下指令。 其他：監(jiān)理組組長： 年 月 日 承包人（簽收）： 年 月 日SJ06 高速公路監(jiān) 理 工 作 指 令承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編 號： 致 ：請于 年 月 日前回復 抄報（送）：監(jiān)理工程師（簽名）： 年 月 日 時簽發(fā)承 包 人（簽名）： 年 月 日 時簽發(fā)注：此表可由專業(yè)監(jiān)理工程師及其以上人員簽發(fā)，用于除暫停工令以外的指令，承 包人必須用SJ24表書面回復。SJ07 高

7、速公路計 日 工 通 知 單承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編 號：致(承包人):現(xiàn)要求你完成下列工程。為完成這些工程所進行的各種工作以計日工方式進行計量。請據(jù)此執(zhí)行，特此通知。計日工工程內(nèi)容及要求：計日工環(huán)保內(nèi)容及要求（按子工程不同時段的主要要求寫）：計價及付款方式：專業(yè)監(jiān)理工程師： 年 月 日 駐地監(jiān)理工程師意見： 年 月 日 工作站意見： 年 月 日承包人（簽收）： 年 月 日SJ08 高速公路工程變更方案申請表承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編 號：致（監(jiān)理工程師）： 因下述理由，特申請變更，請求復批。變更理由、變更內(nèi)容及變更后環(huán)保方案簡述： 附件(詳細變更理由、數(shù)量、計算、圖紙、單價

8、分析等) 承包人（或承包人代表）： 年 月 日原圖名原圖號變更名變更圖號變更類型變更等級估計變更增減金額及數(shù)量： 審定 轉報專業(yè)監(jiān)理工程師意見（對工程和環(huán)保方案意見）： 簽名： 年 月 日 審定 轉報駐地監(jiān)理工程師意見： 簽名： 年 月 日 審定 轉報總監(jiān)辦意見：簽名： 年 月 日設計代表意見：簽名： 年 月 日業(yè)主（或其代表）意見： 簽名： 年 月 日注：圖名中應有樁號； 根據(jù)監(jiān)理實施辦法中規(guī)定的等級及權限來審定； SJ09 高速公路工 程 變 更 令承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編 號：原圖名原圖號變更圖名變更圖號變更類型變更等級工程變更申請表代碼：變更理由及說明：環(huán)保要求：附件：支付編

9、號支付項目單位單價變更數(shù)量增減變更金額增減 合 計專業(yè)監(jiān)理工程師意見：駐地監(jiān)理組組長意見：駐地監(jiān)理工程師意見：注：無工程變更申請表的，請?zhí)睢盁o”；新增工程時，原圖名、圖號填“無”。變更類別：SJ10 高速公路工程量清單修改認證表 第 頁 共 頁施工單位： 監(jiān)理單位： 土建合同號： 編號：工程變更令代碼工程名稱及樁號非工程變更令而修改的原因：支付編號支付項目單位原單價原數(shù)量原金額現(xiàn)單價變更后數(shù)量變更后金額數(shù)量增減金額增減 本 頁 小 計 合 計對該工程環(huán)保審驗結論填表： 專業(yè)監(jiān)理工程師： 駐地監(jiān)理工程師： 年 月 日注：（1）變更令中的數(shù)量是估計數(shù)，本表據(jù)實際施工數(shù)量來確認；非工程變更令原因的數(shù)

10、量變化也用此表確認； （2）本表為便于計算機管理而設置。SJ11 高速公路索 賠 申 請 單承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編 號：索賠項目：申請依據(jù)：證明文件：索賠金額和工期： 承包人遞交日期： 承包人（簽名）： 監(jiān)理收件日期： 收件人（簽名）： 駐地監(jiān)理工程師意見（關于工程和環(huán)保）： 簽名： 年 月 日工作站意見（關于工程和環(huán)保）： 簽名： 年 月 日總監(jiān)辦意見： 簽名： 年 月 日 業(yè)主代表意見： 簽名： 年 月 日注：“證明文件”欄中填寫所附證明文件的名稱。SJ12 高速公路索賠時間/金額審批表承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編 號：索賠項目:索賠申請單代碼：上報日期:收受日期：申報延

11、期天數(shù):申請索賠金額：批準延期天數(shù):批準索賠金額：索賠金額和延期累計:截止目前索賠累計: 此項索賠 所有索賠累計金 額 天 數(shù)金 額 天 數(shù)=金 額 天 數(shù)+ 合同管理專業(yè)監(jiān)理工程師： 年 月 日駐地監(jiān)理工程師: 簽名： 年 月 日總監(jiān)辦合同工程師： 簽名： 年 月 日總監(jiān)(或其代表)： 簽名： 年 月 日業(yè)主代表：簽名： 年 月 日附 件： SJ13 高速公路工 地 會 議 紀 要承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編 號：時 間：地 點：主 題：主 持 人：參 加 者姓名單位或部門姓名單位或部門 記錄整理人: 本次會議紀要共 頁（附后）駐地監(jiān)理工程師（簽名）： 年 月 日承包人（或其授權代表）

12、： 年 月 日 注：工地會議應注意環(huán)保問題，會議紀要內(nèi)容應包含環(huán)保內(nèi)容。SJ14 高速公路中 間 交 工 證 書承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編 號：下列工程已完,申請交驗,以便進行下一步 作業(yè)。工程內(nèi)容： 承包人（簽名）： 年 月 日 監(jiān)理收件日期: 簽名：結 論：專業(yè)監(jiān)理工程師或監(jiān)理組長（簽名）： 年 月 日承包人收件日期: 簽名:注：工程內(nèi)容應包括環(huán)保執(zhí)行情況；專業(yè)監(jiān)理工程師結論中應將環(huán)保作為評論條件之一。SJ15 高速公路分 包 申 請 批 復 單承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編 號：分包理由：附件: 分包人資質(zhì)、經(jīng)驗、能力、質(zhì)量、信譽、環(huán)保經(jīng)歷、財務、設備、主要人員經(jīng)歷等資料承包

13、人： 年 月 日分包單位名稱： 分包單位負責人：項目號分包工程名稱單 位數(shù) 量單 價分包金額占合同總金額的比例(%) 合計: 分包工程開工日期:分包工程竣工日期: 建議分包 不同意分包 駐地監(jiān)理工程師： 年 月 日 批準分包 不準分包總監(jiān)代表： 年 月 日業(yè)主審批意見：業(yè)主代表： 年 月 日SJ16 高速公路工 程 暫 時 停 工 指 令承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編 號：致（承包人） ：由于 的原因，現(xiàn)通知你于 年 月 日 時開始對 （工程項目名稱）工程暫停施工。停工后應作如下處理:請于 年 月 日前回復 抄報（送）： 專業(yè)工程師: 簽發(fā) 駐地監(jiān)理工程師: 簽發(fā) 總 監(jiān) 辦： 簽發(fā)年 月

14、 日 時承包人（簽名）： 年 月 日 時收到注:承包人收到此令后,必須用SJ17表書面回復,收到SJ18表后方可復工；如環(huán)保不達標，亦可發(fā)此暫時停工令。 高速公路SJ17復 工 申 請 單承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編 號：致(監(jiān)理工程師) :鑒于 (工程名稱)工程的停工因素已經(jīng)消除，特報申請批準復工。附件：具備復工條件的說明情況。 承包人： 年 月 日監(jiān)理工程師的意見： 具備復工條件，另發(fā)復工指令。 不具備復工條件，滿足上述意見提出的條件后再報。 其 他： 監(jiān)理工程師： 年 月 日 注：申請被批準后，根據(jù)監(jiān)理工程師簽發(fā)的復工指令執(zhí)行，這里的“監(jiān)理工程師”指簽發(fā)停 工令的人。 高速公路SJ

15、18復 工 指 令承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編 號： 致（承包人） ：今已收到第 合同段第 號復工申請單，鑒于第 號工程暫時停工指令所述的工程暫停的因素已經(jīng)消除，請你于 年 月 日 時 （工程項目名稱）工程恢復施工。 根據(jù)造成工程暫停的原因和合同規(guī)定的責任： 于此日起，開始計算你的工期，直到后面的暫停或竣工。 合同工期不變，由指令變更的工期延長除外。備注: 專 業(yè) 工 程 師： 簽發(fā) 駐地監(jiān)理工程師： 簽發(fā) 工 作 站： 簽發(fā) 總 監(jiān)： 簽發(fā)年 月 日 時承包人（簽名）： 年 月 日 時收到注：復工指令與SJ16表（停工令）對應，由簽發(fā)停工令者簽發(fā)復工令 高速公路SJ19工程質(zhì)量事故處理

16、報告單承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編 號：工程名稱：時 間：樁 號：原 因:性質(zhì)或等級: 造成損失: 應急措施:處理意見:承包人（簽名）： 年 月 日專業(yè)監(jiān)理工程師意見： 簽名： 年 月 日駐地監(jiān)理工程師意見： 簽名： 年 月 日注：事故等級劃分及報告制度詳見“交公路發(fā)199990號”文件；若工程質(zhì)量事故涉及環(huán)境問題，“應急措施”和處理意見中應該予以考慮。 高速公路SJ20工 程 交 工 申 請 單承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編 號：致監(jiān)理工程師 ： 現(xiàn)_ _(工程項目名稱)已按合同要求基本完成/完成，(下述未完工程及缺陷修補除外)，并已通過自檢合格，特報請進行初步驗收/正式最終驗收。

17、 初步驗收/正式最終驗收后，我們將在責任期內(nèi)/責任期后繼續(xù)按合同要求，履行缺陷修補，完成未完成工程/最終完善工程的責任，直到監(jiān)理工程師根據(jù)合同認為滿意為止。 上述工程中的缺陷及未完項目： 項目名稱 責任內(nèi)容 完成時間 備 注附件：竣工報告、竣工圖、自檢資料。 承包人： 年 月 日交工申請單審查意見： 交工申請材料符合要求，同意進行驗收檢查。 交工申請材料基本上符合要求，同意進行驗收檢查。但需進行如下修改： 不符合要求，改正后再報。改正意見： 駐地監(jiān)理工程師： 年 月 日注：工程自檢應包括環(huán)保執(zhí)行情況；審查意見包括對該工程執(zhí)行情況意見。 高速公路SJ21工 程 交 工 證 書承包單位： 合同號：

18、監(jiān)理單位： 編 號：本證書包括的工程:本證書未包括的工程（遺留問題）：檢查人(單位): 附件：交工檢查報告合同收工日期： 年 月 日實際交接日期： 年 月 日我們保證在缺陷責任期內(nèi)按批準的計劃,完成本證書附件所列全部工作。 承 包 人： 年 月 日駐地監(jiān)理工程師： 年 月 日總監(jiān)代表（或其代表）： 年 月 日設計單位代表： 年 月 日 業(yè) 主 代 表： 年 月 日 注：工程交工證書包括的內(nèi)容應包括環(huán)保內(nèi)容。 高速公路SJ22工程缺陷責任期終止證書承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編 號： 本證書包括的工程:檢查人(單位):合同缺陷責任證書簽發(fā)日期 年 月 日實際缺陷責任證書簽發(fā)日期 年 月 日駐

19、地監(jiān)理工程師: 年 月 日總 監(jiān): 年 月 日業(yè)主代表: 年 月 日承包人（簽收）: 年 月 日注：工程中應包括相應的環(huán)保項目。SJ23 高速公路 施工技術方案申報批復單 承包單位： 合同號： 監(jiān)理單位： 編 號：致(監(jiān)理工程師)： 現(xiàn)報上 工程的施工技術、工藝方案，方案詳細說明和圖表（見附件），請予審查和批準。附件：施工技術、工藝方案說明及圖表。 承包單位技術負責人： 年 月 日 審定 轉報 同意 附言： 修改后再報 不同意 專業(yè)監(jiān)理工程師： 年 月 日 審定 轉報 同意 附言： 修改后再報 不同意 駐地監(jiān)理工程師： 年 月 日總監(jiān)辦意見： 簽 名： 年 月 日注：施工技術方案中應包括環(huán)保方案；專業(yè)監(jiān)理工程師的審定意見應包括環(huán)保方案審定。 高速公路SJ24承包單位申報表(通用)承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編 號： 致監(jiān)理工程師_： 承包人： 年 月 日附件：監(jiān)理收到日期： 簽名：注：本表用于沒有專用表格，根據(jù)合同規(guī)定和監(jiān)理要求又必須書面向監(jiān)理工程師提出的申請、報審、 報批、請示和報告等情況。SJ25 高速公路 監(jiān) 理 通 用 函 承包單位： 合同