腦震蕩臨床路徑

1、）、適用對象。第一診斷為腦震蕩二）、診斷依據。根據臨床診療指南-神經系統(tǒng)疾病分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），王忠誠神經外科學 治療指南。1、受傷史、傷后意識短暫昏迷、2、各種輔助檢查方法明確診斷:湖北科學技術出版社）等國內、外臨床 近事遺忘、無神經系統(tǒng)陽性體征。顱骨平片未見骨折；腰穿測壓在正常范圍、腦脊液沒有紅細胞；腦電圖僅見低至高波幅快波；頭顱CT檢查平掃 及增強掃描 均為陰性。三）、治療方案的選擇。根據臨床診療指南-神經系統(tǒng)疾病分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）， 王忠誠神經外科學（湖北科學技術出版社）等國內、外臨床治療指南。1、般治療（臥床休息，減少外接刺激）。2、藥物治療：

2、給予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、神經營養(yǎng)等對癥藥物。四）、標準住院日為7-14天。五）、進入路徑標準。1、第一診斷必須符合腦震蕩。2、當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理并不影響 第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。(六) 、住院期間檢查項目。入院后必須完成的檢查：(1) 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)。(2) 肝腎功能、電解質、凝血功能、血糖。(3) 頭顱CT平掃。(七) 、出院標準。1、頭痛、頭暈癥狀緩解或消失。2、無惡心嘔吐等癥狀。3、復查頭顱CT平掃結果陰性。一、腦震湯臨床路徑表單適用對象：第一診斷為腦震蕩患者姓名：性別：住院日期：年爭 日_年齡：一門診號：住院號：石院日期：年 月曰

3、標準住院日：7-14天時間院第1天住院第2天完成詢問病史和體格檢查完成 入院病歷及首次病程記錄擬定 主檢查項目要制訂初步治療方案診J對患者進行有關腦震蕩的宣教工作上級醫(yī)師查房明確下一步診療計劃完成上級醫(yī)師查房記錄向患者及家屬交代病情長期醫(yī)囑： 神經外科護理常規(guī)一級護理普通飲食應用脫水劑觀神志瞳孔1次"小時神經営養(yǎng)藥物臨時醫(yī)囑：血、尿、大便常規(guī)血糖、血型、凝血功能。頭顱CT平掃止吐藥物（酌情）長期醫(yī)囑： 神經外科護理常規(guī)一級護理普通飲食應用脫水劑觀神志瞳孔1次"小時神經營養(yǎng)藥物臨時醫(yī)囑：根據病情需要下達復查頭顱CT （酌情）其他檢查（酌情）主要護理工作入院宣教健康宣教：疾病相

4、關知識根據醫(yī)生醫(yī)囑指導患者完成相關檢查完成護理記錄記錄入院時患者體重和腹圍病情 無有，原因:基本生活和心理護理觀察患者病情變化：神志變化、生命體征、各種癥 狀變化，發(fā)現(xiàn)異常及時向醫(yī)師匯報并記錄正確執(zhí) 行醫(yī)囑認真完成交接班無有，原因：變異記錄護士 簽名醫(yī)師簽名時間住院第3-5天住院第6-10天住院第10-14天：主要診 療 工作上級醫(yī)師查房完成病歷記錄評價治療療效，調整治療藥物根據癥狀變化調整治療方案上級醫(yī)師查房完成病歷記錄評價治療療效，根據患者癥上級醫(yī)師查房，確定患者可以 岀院完成上級醫(yī)師查房記錄、岀院狀變化調整治療藥物根據癥狀變化調整治療方案記錄、岀院證明書和病歷首頁的填寫通知岀院向患者交待岀院注意事項及隨診時間若患者不能岀院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：岀院醫(yī)囑： 神經外科護理常神經外科護理常規(guī)今日岀院規(guī)二級護理普通飲食一級護理普通飲食神經營養(yǎng)藥物脫水藥物臨時醫(yī)囑：根據病情需要下達肝腎功、電解質復查頭顱CT普通飲食神經營養(yǎng)藥物臨時醫(yī)囑：根據病情需要下達岀院帶藥門診隨診基本生活和心理基本生活和心理護理幫助患者辦理岀院手續(xù)、交費等護理監(jiān)督患者病情變化正事宜主要監(jiān)督患