子宮頸上皮內(nèi)病變相關(guān)病理學(xué)問題-2011廣州

1、復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 病理科周先榮古代：？從前：子宮頸癌是威脅女性健康的最重要疾病?，F(xiàn)在：子宮頸癌是威脅女性健康的最重要疾病之一。年份年份發(fā)病率（發(fā)病率（1/10萬）萬） 死亡率（死亡率（1/10萬）萬）20054.181.1220064.000.9420074.711.07Shanghai Cancer Report 2005-20097復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科周先榮15-4445-5455-6465上海1973-19774.1350.3183.4172.49上海1988-19920.564.1812.3522.04上海2002-20065.267.823.968.81中國20023.

2、6423.2716.5918.80全球200210.2146.0150.4638.84發(fā)達國家200210.9721.8521.0621.85發(fā)展國家200210.0454.9463.8051.37上海市浸潤性子宮頸癌的流行現(xiàn)狀與趨勢分析 診斷學(xué)理論與實踐2010，9（1）：35-418復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科周先榮2009年上海市惡性腫瘤報告（上海市疾控中心專業(yè)報告2009）宮頸癌列惡性腫瘤發(fā)病第13位標化發(fā)病率變化趨勢可分為3個階段1973-1978發(fā)病率大幅下降，19.97%1981-1997發(fā)病率顯著下降，6.17%1998-2005發(fā)病率顯著上升，16.09%9復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科

3、醫(yī)院病理科周先榮發(fā)病率不降反而微升死亡率沒有顯著變化發(fā)病年齡顯著年輕化在宮頸癌的防治上存在問題HPV感感染染CIN微小浸潤癌微小浸潤癌浸潤癌浸潤癌細胞學(xué)細胞學(xué)陰道鏡陰道鏡組織病理學(xué)組織病理學(xué)HPV檢檢測測11復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科周先榮FIGO分期浸潤深度淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)或死亡率1A11.0mm0.401.0-3.0mm1.30.5-1.21A23.1-5.0mm6.82.3-5.0浸潤深度例數(shù)血管淋巴管累及1.0mm3533（0-8）1.0-3.0mm41616（9-29）3.1-5.0mm40625（12-43）子宮頸鱗狀上皮的微小浸潤癌是一個組織學(xué)組織學(xué)概念概念，設(shè)定這個診斷的目的是

4、提供一個在HSIL和顯著浸潤癌(frank clinical invasive carcinoma)之間的轉(zhuǎn)移風(fēng)險相對較小的階段，轉(zhuǎn)移風(fēng)險相對較小的階段，使某些病人可以獲得保守治療的機會使某些病人可以獲得保守治療的機會。微小浸潤癌通常僅用來描述普通鱗癌的這種早期階段，對于某些特殊的鱗癌，如外生乳頭狀鱗癌、疣狀癌等，以及神經(jīng)內(nèi)分泌癌和腺癌等，是不適不適用用微小浸潤癌的診斷條件的。對HPV感染的預(yù)防和控制不夠缺乏有效的篩查，沒有建立有效的篩查機制、篩查方法、篩查管理機會性篩查或門診病人的處理質(zhì)量不高對顯著浸潤前病變的治療不規(guī)范或出現(xiàn)目標偏差浸潤癌的治療問題對HPV感染的預(yù)防和控制不夠缺乏有效的篩查

5、，沒有建立有效的篩查機制、篩查方法、篩查管理機會性篩查或門診病人的處理質(zhì)量不高對顯著浸潤前病變的治療不規(guī)范或出現(xiàn)目標偏差浸潤癌的治療問題機會性篩查機會性篩查20復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科周先榮細胞學(xué)檢查數(shù)125356+11984137340同期門診人次：722917宮頸細胞學(xué)檢查比例137340/72291718.99在國內(nèi)機會性篩查只完成在國內(nèi)機會性篩查只完成1%-20%不等不等21復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科周先榮既沒有完善的全面篩查沒有利用好的機會性篩查細胞學(xué)問題臨床方面許多病人沒有做涂片涂片質(zhì)量不夠?qū)毎麑W(xué)報告的誤解病理方面細胞學(xué)診斷水平不夠或不穩(wěn)定缺乏相應(yīng)的質(zhì)量控制體系沒有跟上國際

6、細胞學(xué)水平的發(fā)展婦科檢查婦科檢查+涂片婦科檢查+HPV婦科檢查+涂片+HPV陰道鏡陰道鏡+涂片陰道鏡+HPV陰道鏡+涂片+HPVLEEP激光、微波等26復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科周先榮陰道鏡檢查+活檢作為篩查的缺陷？費用問題技術(shù)要求高，需要經(jīng)過培訓(xùn)的陰道鏡醫(yī)生有一定比例的漏誤診宮頸創(chuàng)傷，導(dǎo)致感染、子宮內(nèi)膜異位癥比例的上升活檢方式活檢方式 例數(shù)例數(shù)在全子宮切在全子宮切除標本發(fā)現(xiàn)除標本發(fā)現(xiàn)更重病變更重病變漏診浸漏診浸潤性癌潤性癌點活檢點活檢433416.7%6.0%陰道鏡下陰道鏡下活檢活檢19304.0%2.8%錐切錐切17342.1%5/2072.44例微小浸潤癌例微小浸潤癌CIN1-31例浸

7、潤性癌例浸潤性癌CIN32004年年2002-2005年年37/15302.4%35例微浸潤癌例微浸潤癌2例浸潤癌例浸潤癌29復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科周先榮CIN病灶通常較小，但隨著病灶通常較小，但隨著CIN程度的加重，病程度的加重，病灶逐漸增大。灶逐漸增大。CIN3時平均可達時平均可達0.25cm2，在宮，在宮頸管內(nèi)可延伸達頸管內(nèi)可延伸達6.3mm。65的的CIN3通常會通常會累及累及2個以上象限，個以上象限，10%-25%起源于移行帶區(qū)起源于移行帶區(qū)的的CIN3甚至可向?qū)m頸管內(nèi)延伸甚至可向?qū)m頸管內(nèi)延伸10mm，個別病，個別病例甚至可達例甚至可達40-50mm。94左右的病例累及左右的病

8、例累及宮頸的前后唇，累及宮頸兩側(cè)部分僅為宮頸的前后唇，累及宮頸兩側(cè)部分僅為38。同。同樣，隨著樣，隨著CIN程度的加重，程度的加重，CIN會更多更深地累會更多更深地累及宮頸腺體，甚至主要病變位于深部腺體。及宮頸腺體，甚至主要病變位于深部腺體。 總體符合率總體符合率91.4基于組織病理學(xué)檢查結(jié)果，對一年的細胞病理學(xué)檢查65421例進行回顧性分析 Cancer. 2003 Jun 25;99(3):135-40. 對于浸潤癌，ThinPrep的敏感性低于普通涂片。1988.12. NCI（National Cancer Institute）1991.4. 修訂，經(jīng)過兩年多的試用，進修訂，經(jīng)過兩年多

9、的試用，進一步明確各項診斷標準一步明確各項診斷標準2001年，再次修訂，主要是針對的年，再次修訂，主要是針對的ASCUS標本滿意度的標本滿意度的評估評估描述性診斷描述性診斷基于細胞學(xué)上的改變，參照組織學(xué)診斷，盡量接近，但不如組織學(xué)診斷是依賴于組織類型的和WHO腫瘤分類相同，異常涂片的診斷取決于異常的細胞形態(tài)學(xué)，而與其出現(xiàn)的量無關(guān)盡可能，但不要求每次都能確定細胞的來源部位LSIL巴氏V級分類過度診斷（n）過度診斷率(%)隨訪陰性(n)假陽性率(%)III4518.64819.8IV001012.7V34.634.6總計4812.46115.8巴氏分類鱗癌(n) 腺癌(n)診斷不足率(%)巴氏II

10、I級583136.838復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科 周先榮普通的涂片陽性檢出率偏低，可能存在較高的假陰性2003年1月：檢查宮頸脫落細胞學(xué)涂片11408例，巴氏IIIV級涂片共25例，同期同時作細胞學(xué)檢查和組織病理學(xué)檢查并發(fā)現(xiàn)存在宮頸惡性腫瘤共35例，假陰性率為假陰性率為28.6%。39復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科 周先榮作者(年份)%曹澤毅等1-5%Cross ( 2001)5.9%Carta(1999)3.78% (LSIL)Rintala（1997）3% (放療后復(fù)發(fā)癌)Fung Kee (1997)9.5%作者(年份)%曹澤毅等1.38%-5.31%Aristizabal(2001)

11、3.5%-5%Cross（2001）1.4%Colgan(2001)0.47%-5.4%(鱗癌、腺癌、HSIL、LSIL)24%-62%(修復(fù)性改變)Carta(1999)33.33% (LSIL)Rintala（1997）25 (放療后復(fù)發(fā)癌)Fung Kee Fung(1997)13.4%42復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科周先榮43復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科周先榮TBS病理檢查病理檢查鱗癌鱗癌HSILLSIL慢性炎癥慢性炎癥其它其它ASCUS468(42.28%)7(1.50%)52(11.11%)228(48.72%)179(38.2%)2(0.42%)ASC-H47(66.20%)11

12、(23.40%)29(61.70%)1(2.13%)6(12.77%)0LSIL371(49.80%)2(0.54%)48(12.94%)217(58.49%) 104(28.03%)0HSIL218(77.58%)25(11.47%)171(78.44%)15(6.88%)7(3.21%)0SCC20(86.96%)17(85.00%)3(15.00%)000復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科周先榮44TBS分類分類病例病例腺癌腺癌鱗癌鱗癌AISHISL LSIL炎癥炎癥其它其它AGC(NOS)1610021102*AGC(FN)102114020AIS11000000AC44*000000復(fù)旦大

13、學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科周先榮4547復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科周先榮1988.12. NCI（National Cancer Institute）1991.4.修訂，經(jīng)過兩年修訂，經(jīng)過兩年多的試用，進一步明確各多的試用，進一步明確各項診斷標準項診斷標準2001年，再次修訂，主年，再次修訂，主要是針對的要是針對的ASCUS2006年，美國陰道鏡學(xué)年，美國陰道鏡學(xué)會提出新的子宮頸病變處會提出新的子宮頸病變處理指南理指南2010.5. 國際細胞病理國際細胞病理學(xué)會議學(xué)會議TBS的推廣、普及和的推廣、普及和ACUS的臨床意義的調(diào)查的臨床意義的調(diào)查ACUSASC形態(tài)特征形態(tài)特征開始開始“異型的小細胞團

14、異型的小細胞團”的歸類研究的歸類研究腺細胞病變研究腺細胞病變研究腺細胞病變標準腺細胞病變標準48復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科周先榮ASCUSASCUS:Atypical squamous cells, favor reactiveASCUS: Atypical squamous cells, possibly LSIL49復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科周先榮ASC-HASC-US50復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科周先榮HSIL EndometrialsAtrophySquamous MetaplasiaEndocervicalAISNon-Keratinizing SquamousAdenocar

15、cinoma51復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科周先榮復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科周先榮52中國楊大望1950初回國，建立細胞學(xué)檢查實驗室1957年，北京開展大規(guī)模宮頸癌普查1958年，出版“陰道細胞學(xué)”1974年，出版“臨床腫瘤細胞學(xué)圖譜”1985年，楊大望、劉樹范獲衛(wèi)生部科技進步一等獎1987年，楊大望、劉樹范獲國家科技進步三等獎上海1950年代初，開展陰道細胞學(xué)了解激素水平1960年代初，大規(guī)模普查開始53復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科周先榮美國1940s 26 000 第一位死亡原因1996年 4 900 第八位北京：宮頸癌為40年前的1/8江西靖安：發(fā)病率下降56.03%，死亡率下降84.

16、56%上海浸潤性宮頸癌的發(fā)病情況：浸潤性宮頸癌的發(fā)病情況：1970s 27/10萬萬1989 3. 7/10萬萬2003 4.85/10萬萬上海市疾病預(yù)防控制中心. 2003年上海市區(qū)惡性腫瘤發(fā)病率。腫瘤，2006；26（7）：694許良中。臨床腫瘤細胞學(xué)研究的歷史回顧與展望癌癥2004；23（12）：1717-172054復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科周先榮55復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科周先榮細胞學(xué)從開始探索到廣泛應(yīng)用100年巴氏到TBS50年TBS完善5年分子細胞病理學(xué)我國目前細胞學(xué)診斷水平參差不齊普遍缺乏質(zhì)量控制56復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科周先榮婦科細胞學(xué)大約占總數(shù)的1/3余會議報告

17、論文的分布鱗狀細胞和流行病調(diào)查的9篇腺體病變7篇HPV檢測7篇計算機輔助4篇免疫和分子18篇法律和糾紛12篇57復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科周先榮細胞學(xué)問題臨床方面許多病人沒有做涂片涂片質(zhì)量不夠?qū)毎麑W(xué)報告的誤解病理方面細胞學(xué)診斷水平不夠或不穩(wěn)定缺乏相應(yīng)的質(zhì)量控制體系沒有跟上國際細胞學(xué)水平的發(fā)展對HPV感染的預(yù)防和控制不夠缺乏有效的篩查，沒有建立有效的篩查機制、篩查方法、篩查管理機會性篩查或門診病人的處理質(zhì)量不高對顯著浸潤前病變的治療不規(guī)范或出現(xiàn)目標偏差浸潤癌的治療問題濫用LEEP不規(guī)范的LEEP不規(guī)范的LEEP病理檢查診斷和治療目標的偏移關(guān)于“宮頸糜爛”關(guān)于CIN或SIL累腺61復(fù)旦大學(xué)附屬

18、婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科周先榮62復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科周先榮63復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科周先榮64復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科周先榮65復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科周先榮Pathology International2006;56: 42843366復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科周先榮67復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科 周先榮胚胎第15周，子宮頸腺體出現(xiàn)，此時原始鱗柱交界便已經(jīng)形成。受雌激素的影響，宮頸管粘膜上皮和間質(zhì)生長較快，在雌激素水平較高的年齡段，原始鱗柱交界便隨生長較快的宮頸管粘膜外翻，從而到了宮頸外口以外部位，這種情況被臨床稱為“假假性糜爛性糜爛”或或“生理性糜爛生理性糜爛”。68復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科 周先榮69復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科 周先榮70復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科 周先榮71復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科 周先榮72復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科 周先榮73復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科 周先榮CIN程度 長mm 深度mmCIN14.12.8 0.420.28CIN25.84.1 0.930.71CIN37.64.3 1.351.1574復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科 周先榮Pathology International 2006;56: 428