小兒發(fā)熱的診斷思路

1、精品三、小兒發(fā)熱的診斷思路（一）短期發(fā)熱1. 病史要點(diǎn) 首先考慮急性感染性疾病，注意各器官感染的癥狀詢問(wèn)，特別是呼吸道、消化道的癥狀。發(fā)熱時(shí)的體溫波動(dòng)特點(diǎn)，退熱藥物的應(yīng)用情況。特別注意以下幾點(diǎn)：（ 1）發(fā)熱的伴隨癥狀，如咳嗽，腹瀉，腹痛，嘔吐，尿急，尿頻，頭痛、驚厥等。（ 2）是否出現(xiàn)皮疹，以及皮疹特點(diǎn)。（ 3）發(fā)熱時(shí)的精神、食欲等全身情況。（ 4）傳染病接觸史，流行病學(xué)史。2. 體格檢查 全面、細(xì)致查體，注意查找感染部位，如有無(wú)皮疹，淺表淋巴結(jié)腫大，扁桃體腫大、咽部充血、肺部啰音，有無(wú)肝脾腫大，頸部抵抗等。3. 輔助檢查（ 1）三常規(guī)：均應(yīng)做血常規(guī)檢查， 細(xì)菌性感染時(shí)血WBC 計(jì)數(shù)的臨界閾值

2、為 5×10 9/L 或（ 15-17.1 ）×10 9/L ；中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)在甄別細(xì)菌感染與病毒感染中有診斷價(jià)值， 其臨界閾值分別為9.6 ×10 9 /L10.6 ×10 9/L 。小兒的泌尿系感染癥狀不典型， 常以發(fā)熱為突出癥狀， 故發(fā)熱超過(guò) 3 天應(yīng)做尿常規(guī)檢查， 必要時(shí)檢查糞便常規(guī)。（ 2） C 反應(yīng)蛋白（ CRP）：CRP 明顯升高提示細(xì)菌感染。（ 3）降鈣素原（ PCT）：對(duì)于 3 個(gè)月以上患兒的全身炎癥反應(yīng)綜合征和腦膜炎時(shí)，PCT 的判斷價(jià)值優(yōu)于 CRP 和血 WBC 計(jì)數(shù)；在發(fā)熱起病 12 小時(shí)內(nèi)預(yù)測(cè)細(xì)菌感染，PCT 優(yōu)于 CRP。

3、PCT 是鑒別病毒感染和細(xì)菌感染的理想指標(biāo)，細(xì)菌感染時(shí)PCT感謝下載載精品升高，臨界值為2 g/L 。（ 4）腰椎穿刺：懷疑顱內(nèi)感染時(shí)應(yīng)該選擇腰椎穿刺；當(dāng)新生兒、 13 個(gè)月嬰兒一般情況不佳，或 13 個(gè)月嬰幼兒 WBC 5×10 9/L ，或 15 ×10 9 /L 時(shí)也應(yīng)考慮腰椎穿刺。盡量爭(zhēng)取在抗生素使用之前。（ 5）其他檢查：根據(jù)病情選擇胸部 X 片、血沉、血尿及糞培養(yǎng)等。（二）長(zhǎng)期發(fā)熱1. 全面了解病史2. 全面詳細(xì)的體格檢查（ 1）不可放過(guò)身體的任何一個(gè)部位，不能放過(guò)任何可疑體征。（ 2）對(duì)一些特殊體征需要引起特別重視：如皮疹、出血點(diǎn)，淋巴結(jié)肝脾腫大，關(guān)節(jié)腫大、畸

4、形、功能障礙，局部隆起、腫塊，新出現(xiàn)的心臟雜音，肺部啰音，局部叩痛等。（ 3）某些容易被忽視的部位，比如口腔、咽喉、甲狀腺、指端、外生殖器等。3. 輔助檢查臨床上的檢查項(xiàng)目繁多， 應(yīng)根據(jù)初步診斷有目的的選擇檢查手段。應(yīng)首先檢查血、尿、糞便常規(guī)及胸片、B 超、血沉。（ 1）感染性疾?。?可根據(jù)情況選擇血、 中段尿、糞便或痰液等進(jìn)行病原體培養(yǎng)；病原特異性抗體， PPD 試驗(yàn)、 C 反應(yīng)蛋白；咽拭子、痰、尿、糞便涂片找真菌；痰、糞便找寄生蟲卵；寄生蟲抗原體檢測(cè)，影像學(xué)檢查找感染病灶等。（ 2）風(fēng)濕結(jié)締組織疾病：自身免疫抗體、類風(fēng)濕因子；蛋白電泳、免疫球蛋白定量測(cè)定；必要時(shí)皮膚、肌肉或腎組織活檢；肌電

5、圖檢查等。（ 3）惡性腫瘤性疾?。?B 超、 CT、MRI 、同位素掃描等影像學(xué)檢查；內(nèi)窺鏡檢感謝下載載精品查（支氣管鏡、胃鏡、腸鏡、膀胱鏡等）；骨髓、淋巴結(jié)或其他組織穿刺活檢或手術(shù)探查。分析：通過(guò)進(jìn)一步體格檢查、 化驗(yàn)檢查和腰穿檢查， 患兒診斷為急性上呼吸道感染，熱性驚厥。發(fā)熱性疾病在病因明確的情況下，進(jìn)行診斷病因的特異性治療，以及退熱、止痙等對(duì)癥治療。上呼吸道感染下呼吸道感染感染性疾病1-3天發(fā)熱泌尿系感染癥狀體征常規(guī)檢查腸道感染其他部位感染特殊部位B超,X線感染性特殊病原病原學(xué)檢查發(fā)熱4-14天發(fā)熱結(jié)締組織病免疫學(xué)檢查非感染性血液疾病細(xì)胞形態(tài)學(xué)其它感染性疾病風(fēng)濕免疫性疾病長(zhǎng)期發(fā)熱腫瘤性疾

6、病其他它癥狀病原培養(yǎng) , 抗原,確診體征抗體 , 影像, B超癥狀免疫學(xué)檢查確定類型體征癥狀組織穿刺 ,活檢, B血液腫瘤體征超, 影像實(shí)體瘤藥物熱 , 功能性 ,密切觀察體溫調(diào)節(jié)失衡不能確診者: 停藥觀察;試用抗菌藥物或激素感謝下載載精品小兒發(fā)熱性疾病診斷思路四、發(fā)熱的治療原則感謝下載載精品（一）降溫措施1.物理降溫低度發(fā)熱不主張治療，多采用物理降溫。（ 1）少量多次給孩子喝水，以助發(fā)汗，并防脫水。（ 2）溫水擦浴，用毛巾蘸上溫水（水溫不感燙手為宜）在頸部、腋窩、大腿根部擦拭 510 分鐘。2.退熱藥物對(duì)乙酰氨基酚與布洛芬為患兒最常用的退熱劑，體溫38.5 和（或）出現(xiàn)明顯不適時(shí)，建議采用退

7、熱劑退熱治療。（ 1）3 個(gè)月以上兒童常用退熱劑劑量為：對(duì)乙酰氨基酚1015mg/kg（每次600mg ），口服，間隔時(shí)間 4 小時(shí)，每天最多4 次（最大劑量為2.4g/d ）。用藥不超過(guò) 3 天。布洛芬 5-10mg/kg（ 400mg/d），口服，每 6 小時(shí) 1 次，每天最多 4 次。 3 個(gè)月內(nèi)的嬰幼兒是否應(yīng)用退熱劑，沒有RCT 研究，建議采用物理降溫方法。（ 2）單次應(yīng)用常規(guī)劑量的布洛芬， 其退熱作用比對(duì)乙酰氨基酚強(qiáng)且持續(xù)時(shí)間久，特別是用藥后 46 小時(shí)；而對(duì)乙酰氨基酚的體溫下降起效比布洛芬早。對(duì)乙酰氨基酚和布洛芬等退熱劑不能有效預(yù)防高熱驚厥發(fā)生。 不能從退熱劑的退熱效果來(lái)鑒別細(xì)菌感

8、染和病毒感染。（ 3）對(duì)嚴(yán)重持續(xù)性高熱可采用退熱劑交替使用方法。包括：先用布洛芬10mg/kg ，4 小時(shí)后對(duì)乙酰氨基酚 15mg/kg ；對(duì)乙酰氨基酚 12.5mg/kg，4小時(shí)后布洛芬 5mg/kg ， 4 小時(shí)交替使用，療程不超過(guò) 3 天。（ 4）其他退熱藥物：安乃近可致中性粒細(xì)胞數(shù)減少；阿司匹林與對(duì)乙酰氨基酚和布洛芬退熱效果相當(dāng)，但增加胃潰瘍、出血及 Reye 綜合征風(fēng)險(xiǎn)；尼美舒利有低體溫、胃腸出血和無(wú)癥狀肝酶升高等不良反應(yīng)， 因此，以上三種藥物不推薦作感謝下載載精品為退熱劑在兒童中應(yīng)用。（ 5）糖皮質(zhì)激素：不建議使用糖皮質(zhì)激素作為退熱劑用于兒童退熱。（二）1. 對(duì)癥處理（ 1）側(cè)臥位

9、或仰位，頭偏向一側(cè)，解松衣領(lǐng)、褲袋，將紗布包裹的壓舌板或牙刷柄放在上、下磨牙之間以防舌咬傷，牙關(guān)緊咬者，不可強(qiáng)行撬開，以免損傷牙齒。（ 2）有青紫或驚厥時(shí)間較長(zhǎng)者要及時(shí)吸氧。2. 止痙（ 1）首選藥物安定，靜脈緩慢注射或肌注，劑量為每次0.20.3mg/kg，一般嬰兒用量不超過(guò)3mg ，幼兒不超過(guò) 5mg ，年長(zhǎng)兒不超過(guò) 10mg 。（ 2）苯巴比妥，肌注， 510mg/ （kg ·次。）（ 3）另外還可采用水合氯醛保留灌腸。3. 針刺或按壓人工、合谷、百會(huì)、涌泉等穴位，一般僅需12 個(gè)穴位。4. 防治腦水腫對(duì)于頻繁、持續(xù)抽搐繼發(fā)腦水腫者，可在應(yīng)用止痙藥的同時(shí)應(yīng)用呋塞米、甘露醇或地塞米松。（三）抗感染治療在臨床診斷感染性發(fā)熱時(shí)， 采用抗感染治療。 治療前先采集標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)， 然后進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療； 病原明確后應(yīng)用敏感的抗生素治療。一般不主張預(yù)防性應(yīng)用抗生素，尤其是