診療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請書

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請書申請醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱（章）法 定 代 表 人（章）（主要負(fù)責(zé)人）登 記 號 （醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼 ）申請日期 年 月 日中華人民共和國衛(wèi)生部制填表說明1、此表為醫(yī)療機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證校驗(yàn)時(shí)專 用，請用A4紙認(rèn)真填寫。2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼請區(qū)衛(wèi)生局核實(shí)。3、表-1隸屬關(guān)系；在后面的括號填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號碼，只能填一個(gè)。4、表-1所有制形式；在后面的括號中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號碼，只能一個(gè)5、表-1服務(wù)對象；填寫要求同4。6、表-1法定代表人；醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有法人地位者，只填寫其法定代表人 的姓名；醫(yī)療機(jī)構(gòu)若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代 表人姓名及本醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人

2、情況。7、表-2診療科目須填寫代碼及科目名稱。8表-2只開展專科病診療的機(jī)構(gòu)，應(yīng)填報(bào)專科病診療所屬的科目，并 在注明專科病名稱，如頸椎病?？圃\療機(jī)構(gòu)填寫“骨科”并注明“頸椎病專 科”。9、表-3在每行中填寫各個(gè)執(zhí)業(yè)人員相應(yīng)項(xiàng)目。執(zhí)業(yè)類別填寫醫(yī)師資格 證中的執(zhí)業(yè)類別；執(zhí)業(yè)范圍填寫醫(yī)師執(zhí)業(yè)證中的執(zhí)業(yè)范圍；執(zhí)業(yè)科目填寫執(zhí) 業(yè)人員所在科室。10、表-4普通設(shè)備按醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)中的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)填寫醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱開業(yè)日期年 月登記號（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）所有制形式 全民 集體 私人 中外合資 其它（）隸屬 中央屬 省、自治區(qū)、直轄市屬 直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū) 關(guān)系 （盟）屬 省轄市區(qū)、地轄市屬 縣（旗）屬

3、街道辦事處屬 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬村屬其它（）主管單位名稱服務(wù)對象社會(huì)內(nèi)部境外人員社會(huì) +境外人員（）醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址電話傳真郵政編碼口口法定代表人姓名性別男女主 要 負(fù) 責(zé) 人姓名性別男女出生年月專業(yè)出生年月專業(yè)職務(wù)職稱職務(wù)職稱最高學(xué)歷最高學(xué)歷占地面積建筑面積建筑面積中業(yè)務(wù)用房面積資金總計(jì)萬元固定資金萬元流動(dòng)資金萬元服務(wù)方式門診 急診住院家庭病床 出診 其他備注表-2醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申報(bào)表職工總數(shù)其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)行政后勤人員數(shù)醫(yī)生數(shù)護(hù)士數(shù)醫(yī)技人員數(shù)姓名職稱執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)科目執(zhí)業(yè)證號備注注：每位人員須填寫基本情況表，并提交相關(guān)證件的原件及復(fù)印件（原件審驗(yàn)后退回）0名稱數(shù)量名稱數(shù)量表-5提交文件、證件

4、及上級主管部門意見、檢驗(yàn)人員意見申請校驗(yàn)登記提交文件、證件1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請書2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正、副本3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審合格證明（）（ ）（）醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請校驗(yàn)意見法定代理人（負(fù)責(zé)人）年月日上級主管部門簽署意見年月日縣（市）、區(qū)衛(wèi)生局意見年月日審查（調(diào)查核實(shí)）人員意見簽字：年月日校驗(yàn)校驗(yàn)日期：年月日校驗(yàn)結(jié)果（劃2）:合格（）暫緩（）暫緩至年月日暫緩原因：1、不符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)2、評審不合格3、未參加評審4、為內(nèi)部職工服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)未經(jīng)批準(zhǔn)擅自對社會(huì)開放5、發(fā)布非法醫(yī)療廣告6、使用未經(jīng)核準(zhǔn)的名稱7、限期改正期間8、違反條例、細(xì)則和衛(wèi)生部實(shí)施醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例辦法其他條款：校驗(yàn)機(jī)關(guān)（章）經(jīng)辦人（簽名）校驗(yàn)處室意見：簽字：年月日主管領(lǐng)導(dǎo)意見：簽字：年月日備注：執(zhí)業(yè)許可證登記號（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）：醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別：名稱：地址：郵編：法定代理人（主要負(fù)責(zé)人）：所有制形式：牙椅數(shù)：職工人數(shù)：服務(wù)對象：服務(wù)方式：占地面積：平方米建筑面積：平方米診療科目：其它項(xiàng)目：核準(zhǔn)藥品種類：醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)歸檔、公告情況校