診療機構校驗申請書

1、醫(yī)療機構校驗申請書申請醫(yī)療機構名稱（章）法 定 代 表 人（章）（主要負責人）登 記 號 （醫(yī)療機構代碼 ）申請日期 年 月 日中華人民共和國衛(wèi)生部制填表說明1、此表為醫(yī)療機構向登記機關申請醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證校驗時專 用，請用A4紙認真填寫。2、醫(yī)療機構代碼請區(qū)衛(wèi)生局核實。3、表-1隸屬關系；在后面的括號填寫應選項目的號碼，只能填一個。4、表-1所有制形式；在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能一個5、表-1服務對象；填寫要求同4。6、表-1法定代表人；醫(yī)療機構擁有法人地位者，只填寫其法定代表人 的姓名；醫(yī)療機構若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代 表人姓名及本醫(yī)療機構主要負責人

2、情況。7、表-2診療科目須填寫代碼及科目名稱。8表-2只開展?？撇≡\療的機構，應填報?？撇≡\療所屬的科目，并 在注明?？撇∶Q，如頸椎病專科診療機構填寫“骨科”并注明“頸椎病專 科”。9、表-3在每行中填寫各個執(zhí)業(yè)人員相應項目。執(zhí)業(yè)類別填寫醫(yī)師資格 證中的執(zhí)業(yè)類別；執(zhí)業(yè)范圍填寫醫(yī)師執(zhí)業(yè)證中的執(zhí)業(yè)范圍；執(zhí)業(yè)科目填寫執(zhí) 業(yè)人員所在科室。10、表-4普通設備按醫(yī)療機構基本標準中的醫(yī)療設備標準逐項填寫醫(yī)療機構名稱開業(yè)日期年 月登記號（醫(yī)療機構代碼）所有制形式 全民 集體 私人 中外合資 其它（）隸屬 中央屬 省、自治區(qū)、直轄市屬 直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū) 關系 （盟）屬 省轄市區(qū)、地轄市屬 縣（旗）屬

3、街道辦事處屬 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬村屬其它（）主管單位名稱服務對象社會內(nèi)部境外人員社會 +境外人員（）醫(yī)療機構地址電話傳真郵政編碼口口法定代表人姓名性別男女主 要 負 責 人姓名性別男女出生年月專業(yè)出生年月專業(yè)職務職稱職務職稱最高學歷最高學歷占地面積建筑面積建筑面積中業(yè)務用房面積資金總計萬元固定資金萬元流動資金萬元服務方式門診 急診住院家庭病床 出診 其他備注表-2醫(yī)療機構診療科目申報表職工總數(shù)其中衛(wèi)生技術人員數(shù)行政后勤人員數(shù)醫(yī)生數(shù)護士數(shù)醫(yī)技人員數(shù)姓名職稱執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)科目執(zhí)業(yè)證號備注注：每位人員須填寫基本情況表，并提交相關證件的原件及復印件（原件審驗后退回）0名稱數(shù)量名稱數(shù)量表-5提交文件、證件

4、及上級主管部門意見、檢驗人員意見申請校驗登記提交文件、證件1、醫(yī)療機構校驗申請書2、醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證正、副本3、醫(yī)療機構評審合格證明（）（ ）（）醫(yī)療機構申請校驗意見法定代理人（負責人）年月日上級主管部門簽署意見年月日縣（市）、區(qū)衛(wèi)生局意見年月日審查（調(diào)查核實）人員意見簽字：年月日校驗校驗日期：年月日校驗結果（劃2）:合格（）暫緩（）暫緩至年月日暫緩原因：1、不符合醫(yī)療機構基本標準2、評審不合格3、未參加評審4、為內(nèi)部職工服務的醫(yī)療機構未經(jīng)批準擅自對社會開放5、發(fā)布非法醫(yī)療廣告6、使用未經(jīng)核準的名稱7、限期改正期間8、違反條例、細則和衛(wèi)生部實施醫(yī)療機構管理條例辦法其他條款：校驗機關（章）經(jīng)辦人（簽名）校驗處室意見：簽字：年月日主管領導意見：簽字：年月日備注：執(zhí)業(yè)許可證登記號（醫(yī)療機構代碼）：醫(yī)療機構類別：名稱：地址：郵編：法定代理人（主要負責人）：所有制形式：牙椅數(shù)：職工人數(shù)：服務對象：服務方式：占地面積：平方米建筑面積：平方米診療科目：其它項目：核準藥品種類：醫(yī)療機構校驗歸檔、公告情況校