質(zhì)控小組工作制度

1、質(zhì)控小組工作制度一、在科主任領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)本科室質(zhì)量管理各項工作， 制定科室管理制度、質(zhì)控方案，并組織實施。二、組織本科室人員學(xué)習(xí)有關(guān)規(guī)章制度、 崗位責(zé)任制、 各種技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、操作規(guī)程、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行 全員質(zhì)量教育，提高質(zhì)量意識。三、按質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)，對科室醫(yī)療工作的全過程進(jìn)行 質(zhì)量控制， 采取有效措施對基礎(chǔ)質(zhì)量、 環(huán)節(jié)質(zhì)量、 終末質(zhì)量進(jìn)行督促、檢查、分析、評價，提出改進(jìn)措 施。四、根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核管理辦法對本科室的 醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行自查考核，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，并 按考核辦法進(jìn)行獎懲。五、每月召開一次醫(yī)療安全分析會，對典型病例進(jìn)行 回顧性分析， 吸取經(jīng)驗教訓(xùn)， 落實各項預(yù)防措施， 抓好醫(yī)療缺陷的防

2、范工作， 防止醫(yī)療事故的發(fā)生。六、科室質(zhì)控小組至少每月活動一次，對科室的醫(yī)療 質(zhì)量控制工作進(jìn)行總結(jié)，并做好活動記錄。1、按規(guī)定進(jìn)行病例討論， 對三日未能確診的、 危重癥的 以及其它較復(fù)雜的疑難病例應(yīng)及時組織科內(nèi)臨床病 例討論，死亡病例在一周內(nèi)進(jìn)行死亡病例討論。2、按規(guī)定執(zhí)行三級醫(yī)師查房。3 、 病程記錄及時完整。4、按規(guī)定執(zhí)行交接班制度，危重病人進(jìn)行床旁交接班。5、及時參加會診， 急診隨叫隨到， 常診不超過 24 小時。6、輸血管理，輸血前查免疫四項， 按規(guī)定填寫輸血治療 同意書，輸血申請單，輸血記錄單，掌握合理用血指 征。7、合理使用抗生素。8、按規(guī)定執(zhí)行各項技術(shù)操作。9、藥品收入占住院收入

3、比例符合規(guī)定要求。10 、 完成指令性任務(wù)。11、甲級病案率90%。12、入院三日確診率 95%。13、危重病人搶救成功率 > 84%。14、單病種治愈好轉(zhuǎn)率平均值。15、醫(yī)務(wù)人員“三基”考試合格率達(dá) 100% 。16 、 傳染病漏報率 0。17 、 醫(yī)療事故發(fā)生率 01、按規(guī)定進(jìn)行病例討論， 對三日未能確診的、 危重癥的 以及其它較復(fù)雜的疑難病例要及時組織科內(nèi)臨床病 例討論，大中型手術(shù)和新開展的手術(shù)要進(jìn)行術(shù)前病 例討論，死亡病例在一周內(nèi)進(jìn)行死亡病例討論。2、按規(guī)定執(zhí)行三級醫(yī)師查房。3 、 病程記錄及時完整。4、按規(guī)定執(zhí)行交接班制度，危重病人進(jìn)行床旁交接班。5、及時參加會診， 急診隨叫隨

4、到， 常診不超過 24 小時。6、輸血管理，輸血前查免疫四項， 按規(guī)定填寫輸血治療 同意書，輸血申請單，輸血記錄單，掌握合理用血指 征。7、合理使用抗生素。8、按規(guī)定執(zhí)行各項技術(shù)操作。9、藥品收入占住院收入比例符合規(guī)定要求。10 、 完成指令性任務(wù)。95% 。100% 。11、甲級病案率90%。12、入院三日確診率 95%。13、危重病人搶救成功率 > 84%。14、單病種治愈好轉(zhuǎn)率平均值。15、手術(shù)前后診斷與病理診斷符合率16、 無菌手術(shù)切口甲級愈合率97%仃、無菌手術(shù)切口感染率冬0.5%。18 、 醫(yī)務(wù)人員“三基”考試合格率達(dá)19 、 傳染病漏報率 0。20、 醫(yī)療事故發(fā)生率0。1、

5、嚴(yán)格執(zhí)行崗位責(zé)任制，健全各項規(guī)章制度。2、各項技術(shù)操作按規(guī)程。3、按照 醫(yī)院感染管理規(guī)范 認(rèn)真做好消毒隔離工作4、堅持業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度，有學(xué)習(xí)記錄。5、門診病例書寫合格率 90%。6、門診處方合格率 98%。7、危重病搶救成功率 80%。8、醫(yī)務(wù)人員“三基”考試合格率 100% 。9、各種輔檢申請單填寫規(guī)范。10 、 合理使用抗生素。11、 傳染病漏報率 0。12 、 醫(yī)療事故發(fā)生率 0。1、嚴(yán)格執(zhí)行崗位責(zé)任制，健全各項規(guī)章制度。2、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。3、檢查報告單要認(rèn)真描寫， 字跡清楚，運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語恰 當(dāng)準(zhǔn)確，報告內(nèi)容全面詳細(xì)，簽字清晰，提高診斷符 合率。4、及時發(fā)出檢查報告單， 危重病人進(jìn)

6、行床頭拍片， 急診 拍片 30 分鐘出報告，平診檢查 24 小時出報告，一般 預(yù)約不超過三日。5、甲級片率40%。6、廢片率w 4%。7、X線檢查陽性率50%。8、X 線片保管完好無丟失，借閱制度完善，登記及時。9、設(shè)備專人保養(yǎng)，專人維護(hù)并有使用保養(yǎng)記錄。10、設(shè)備完好率A 80%。1、嚴(yán)格執(zhí)行崗位責(zé)任制，健全各項規(guī)章制度。2、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。3、做檢查前認(rèn)真閱讀申請單， 了解患者是否按要求做好 準(zhǔn)備。4、檢查結(jié)果報告單按規(guī)定認(rèn)真填寫、 字跡清楚，醫(yī)學(xué)術(shù) 語恰當(dāng)準(zhǔn)確，報告內(nèi)容全面詳細(xì)客觀，簽字清楚，提高 診斷符合率。5、及時準(zhǔn)確發(fā)出報告單，急診檢查隨時進(jìn)行， 30 分鐘出 報告，平診檢查

7、 24 小時內(nèi)出報告；一般預(yù)約不超過三 日。6、積極配合臨床需要開展新技術(shù)、 新項目，危重病人進(jìn) 行床邊檢查。7、各種檢查儀器專人保管， 定期維護(hù)保養(yǎng)， 做好使用保養(yǎng)記錄。8、設(shè)備完好率80%。9、檢查結(jié)果登記規(guī)范、資料保存完好。1、嚴(yán)格執(zhí)行崗位責(zé)任制，各項規(guī)章制度。2、開展臨床用藥監(jiān)督和指導(dǎo)。3、嚴(yán)格執(zhí)行核對制度， 調(diào)劑配方投藥準(zhǔn)確無誤， 門診處方發(fā)藥復(fù)核率80%，住院發(fā)藥符合率 90%，出門 差錯率2/10000,中藥處方飲片誤差士v 5%，每張?zhí)?方計價誤差冬0.10元。4、嚴(yán)格操作規(guī)程，制劑成品率90%，制劑檢驗率90%，普通制劑合格率95%，制劑返工率冬10% ,滅菌制劑合格率A 9

8、0%。5、嚴(yán)格執(zhí)行毒、麻、精神藥品管理制度。6、藥品供應(yīng)率 90% （按上級頒發(fā)的基本用藥品種計算）。7、庫存藥品帳物相符， 管理有序。庫存完好率 100%（中藥飲片 90%）。1、嚴(yán)格執(zhí)行崗位責(zé)任制，各項規(guī)章制度。2、取材準(zhǔn)確，病理切片整齊、薄厚適度、染色均勻正確，封片好，編號清楚，制片達(dá)標(biāo)。3、鏡檢觀察仔細(xì)，記錄完整。4、報告項目齊全，字跡工整，醫(yī)學(xué)術(shù)語恰當(dāng)準(zhǔn)確，診斷符合率90%。5、切片質(zhì)量優(yōu)良率75%。6、冰凍切片與常規(guī)石蠟切片診斷符合率90%。7、病理切片標(biāo)本保管無遺失，借出有登記。1、各項制度、操作規(guī)程健全落實。 、2、各項實驗方法嚴(yán)格按操作規(guī)程。3、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。4、室內(nèi)

9、質(zhì)控有質(zhì)控圖，能定期分析總結(jié)。5、臨床化學(xué)室質(zhì)評得分 VIS < 120 PT > 80%，血液細(xì)胞計數(shù)和血凝得分 PT > 80%，免疫學(xué)室間質(zhì)評得分 PT > 80%，細(xì)菌鑒定及藥敏室間質(zhì)評得分率PT >80% 。6、化驗單字跡清楚、無漏項、簽全名，急診化驗項目2小時出報告，平診 24 小時出報告，疑難結(jié)果有會診 復(fù)查制度。7、采血做到一人一針一管。8、各室有檢查結(jié)果登記，記錄規(guī)范。9、各種儀器有專人保管和維護(hù)保養(yǎng)記錄。血庫：1 、 嚴(yán)格執(zhí)行各項工作制度和操作規(guī)范。2、血型鑒定、交叉配血嚴(yán)肅認(rèn)真，嚴(yán)格執(zhí)行操作程序。3、儲血專用冰箱運(yùn)轉(zhuǎn)中溫度符合要求（全血260

10、C）4 、 每 4 小時記錄血庫冰箱溫度一次，并有記錄簽字。5、溶漿水溫不得超過 370C。6、受血者和獻(xiàn)血者的血液標(biāo)本在2 60C 至少存留七天。7、血庫不得發(fā)出報廢血或過期血。1、嚴(yán)格執(zhí)行崗位責(zé)任制，健全各項規(guī)章制度。2、按操作規(guī)程執(zhí)行各項操作。3、貫徹落實醫(yī)療廢物管理條例 。4、檢查前認(rèn)真閱讀申請單， 詢問病人是否按要求做好準(zhǔn)備。5、檢查結(jié)果報告單字跡清楚、 簽名清晰，報告內(nèi)容全面 詳細(xì)客觀，醫(yī)學(xué)術(shù)語恰當(dāng)準(zhǔn)確、簽名清晰，提高診斷 符合率。6、按規(guī)定及時準(zhǔn)確發(fā)出報告單。7、檢查結(jié)果登記規(guī)范、資料保存完好。8、積極配合臨床需要開展新技術(shù)、新項目。9、各種設(shè)備、儀器專人保管，定期維護(hù)保養(yǎng)，做好

11、使用保養(yǎng)記錄。10、設(shè)備完好率A 80% 。1、 嚴(yán)格執(zhí)行崗位責(zé)任制，健全各項規(guī)章制度。2、 按操作規(guī)程執(zhí)行各項操作。3、貫徹落實醫(yī)療廢物管理條例 。4、檢查前認(rèn)真閱讀申請單， 詢問病人是否按要求做好準(zhǔn)備。5、檢查結(jié)果報告單字跡清楚、 簽名清晰，報告內(nèi)容全面 詳細(xì)客觀，醫(yī)學(xué)術(shù)語恰當(dāng)準(zhǔn)確、簽名清晰，提高診斷 符合率。6、按規(guī)定及時準(zhǔn)確發(fā)出報告單。7、檢查結(jié)果登記規(guī)范、資料保存完好。8、積極配合臨床需要開展新技術(shù)、新項目。9、各種設(shè)備、儀器專人保管，定期維護(hù)保養(yǎng)，做好使用保養(yǎng)記錄。10、設(shè)備完好率A 80% 。CT 室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)1、 嚴(yán)格執(zhí)行崗位責(zé)任制，健全各項規(guī)章制度。2、 按操作規(guī)程執(zhí)行各項操作。3、貫徹落實醫(yī)療廢物管理條例 。4、檢查前認(rèn)真閱