人身損害賠償和解協(xié)議(范本)

1、人身損害賠償和解協(xié)議甲方：，住址：,法定代表人：，聯(lián)系方式：。乙方：，性別：民族： 年月日出生，住址：，身份證號碼：，聯(lián)系方式：。XXXX年XX月XX日XX點XX分，在XX市XX區(qū)XX路，因甲方 XXXXXXX致使乙方受傷。甲方立即將乙方送入醫(yī)院治療，主動墊付 住院費、手術(shù)費、醫(yī)藥費等費用并就此事的相關(guān)賠償事宜積極與乙方 協(xié)商?，F(xiàn)甲乙雙方就乙方于 XXXX年XX月XX日發(fā)生的人身損害相關(guān)事 實進行確認(rèn)，經(jīng)過友好協(xié)商，依據(jù)民法通則、侵權(quán)責(zé)任法、合 同法等相關(guān)法律法規(guī)，就賠償事宜達成以下協(xié)議：一、甲方自愿承擔(dān)乙方因上述人身損害而發(fā)生的合理必要的醫(yī)療費用人民幣 元（大寫：人民幣 萬元整）（此筆費用甲

2、方已憑乙方提供的相關(guān)票據(jù)結(jié)算完畢，乙方應(yīng)將相關(guān)票據(jù)如數(shù)交付 甲方，如乙方提供虛假票據(jù)，甲方有權(quán)追回乙方虛報的費用）。二、 甲乙雙方經(jīng)過協(xié)商確定：甲方自本協(xié)議簽訂之日起 日內(nèi)向乙方另行支付人民幣 元（大寫：人民幣萬元整）。三、 上述兩項費用為雙方依據(jù)法律協(xié)商確定的，甲方賠償給乙方 的所有費用，包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費、住宿 費、住院伙食補助費、營養(yǎng)費、后續(xù)的全部治療費用、康復(fù)費、傷殘 補助金、殘疾賠償金及精神撫慰金等費用。四、雙方約定上述款項的支付方式為： 銀行轉(zhuǎn)賬,支付方及收款 方銀行賬戶應(yīng)經(jīng)雙方核對確認(rèn)，確認(rèn)后如如需變更銀行賬戶，需書面 通知對方并經(jīng)對方同意方能變更。甲方賬

3、戶：。乙方賬戶：。五、甲方的權(quán)利義務(wù)：1、甲方應(yīng)在本協(xié)議約定的期限內(nèi)向乙方支付協(xié)議約定款項；2、甲方應(yīng)將所支付的款項打入雙方約定賬戶；3、甲方應(yīng)按乙方提供的相關(guān)費用票據(jù)支付款項；4、甲方支付款項后，有權(quán)收回乙方向其提供的相關(guān)費用票據(jù)；5、甲方在支付上述費用后，不再承擔(dān)任何經(jīng)濟或法律責(zé)任。六、乙方的權(quán)利義務(wù)：1、乙方如不能本人到場簽訂本協(xié)議，需出具委托書委托其近親屬或法定繼承人處理此事宜；2、乙方收到上述款項后，本協(xié)議中乙方人身損害賠償事宜即處 理終結(jié)；3、乙方收到上述款項后，應(yīng)當(dāng)將相關(guān)費用票據(jù)如數(shù)交付甲方；4、乙方應(yīng)保證提供的相關(guān)費用票據(jù)真實有效，否則應(yīng)承擔(dān)違約 責(zé)任；5、乙方收到上述款項后，

4、應(yīng)當(dāng)向甲方出具收款收據(jù)；6、乙方收到上述款項后，不得再向甲方及相關(guān)人員、單位主張 任何權(quán)利，包括不得訴訟，并不得做任何有損或影響甲方形象或利益 的行為；7、乙方收到上述款項后，乙方今后出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。七、違約責(zé)任：1、如甲方未按本協(xié)議約定向乙方支付上述款項，每延遲一天需 向乙方支付遲延履行金未付款項的 XXXXXX乙方有權(quán)依據(jù)本協(xié)議要 求甲方繼續(xù)履行或要求甲方按協(xié)議約定承擔(dān)違約責(zé)任；2、如乙方提供的相關(guān)費用票據(jù)為虛假票據(jù)，甲方有權(quán)追回乙方 虛報的費用；3、如乙方違反本協(xié)議，甲方有權(quán)要求乙方返還全部費用并賠償 損失或按協(xié)議約定承擔(dān)違約責(zé)任；4、任何一方違反本協(xié)議導(dǎo)致本協(xié)議無法繼續(xù)履行的

5、，違約方需賠償守約方違約金人民幣 元（大寫：人民幣萬元整），若違約金不足以彌補守約方損失的，違約方應(yīng)當(dāng)賠償給守約方造成的 一切損失。八、不可抗力：因火災(zāi)、戰(zhàn)爭、罷工、自然災(zāi)害等不可抗力因素而致本協(xié)議不能 履行的，雙方終止合同的履行，不可抗力因素消失后，雙方需繼續(xù)履 行合同的，由雙方另行協(xié)商。九、其他事項：1、本協(xié)議的簽訂并不直接或間接的表示甲方認(rèn)可對乙方此事負(fù)有過錯或法律責(zé)任；2、如乙方需委托他人處理此事宜，需提供本人身份證復(fù)印件、 戶口簿復(fù)印件、授權(quán)委托書、受托人身份證復(fù)印件等材料，作為本協(xié) 議的附件；3、甲乙雙方應(yīng)提供經(jīng)核對確認(rèn)后的銀行賬戶的復(fù)印件作為本協(xié) 議的附件；4、甲方支付款項后，乙方應(yīng)向甲方出具收款收據(jù)作為本合同的 附件；5、本協(xié)議未約定的事宜，由雙方另行簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議 與本協(xié)議書具有同等法律效力；6、簽訂本協(xié)議時，雙方確認(rèn)的合同附件為本協(xié)議不可分割的組 成部分，與本協(xié)議具有同等法律效力。十、爭議解決方式： 本協(xié)議履行過程中產(chǎn)生爭議的，雙方可協(xié)商解決；協(xié)商不成的， 應(yīng)向甲方所在地人民法院提起訴訟解決。十一、甲乙雙方對本協(xié)議的條款已充分閱讀， 完全理解每一條款 的真實意思表示，愿意簽訂并遵守本協(xié)議的全部約定。十二、本協(xié)議書一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自簽字之日起 生效。乙方：甲方：4委托代理人：委托代理人：年月日年月日本協(xié)議另附以下材料：1、乙方身份證復(fù)