ICU病人深靜脈血栓的預(yù)防課件

1、ICU深靜脈血栓的預(yù)防急診重癥醫(yī)學(xué)科概念 DVT（深靜脈血栓形成）指血液在深靜脈內(nèi)異常凝結(jié)所致的一種靜脈回流障礙性疾病。好發(fā)部位為下肢深靜脈，可發(fā)生在下肢近端和遠(yuǎn)端，前者位于腘靜脈或以上部位，后者位于腘靜脈以下；下肢近端DVT是肺血栓栓塞栓子的主要來源。概念 肺血栓栓塞（pulmonarythromboembolism,PTE）指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的肺循環(huán)功能障礙性疾病。概念 DVT和PTE統(tǒng)稱為靜脈血栓栓塞（venousthromboembolism，VTE）。因發(fā)病機(jī)制上互相關(guān)聯(lián)，DVT和PTE可視為同一疾病，表現(xiàn)為VTE在不同部位、不同階段的臨床兩種形式。流行

2、病學(xué) 由于存在長期臥床、制動、血管損傷和（或）血液高凝狀態(tài)等因素，ICU病人是發(fā)生DVT的高危人群。因病情、血栓預(yù)防方法和檢查手段的不同，DVT在ICU病人中的發(fā)生率差異很大（590）。流行病學(xué) 有研究顯示膿毒癥病人早期（6d）為DVT的高發(fā)期,盡管接受了抗凝藥物預(yù)防，DVT的發(fā)生率仍可達(dá)5左右；由于ICU病人的DVT很多是無癥狀的，故實際發(fā)生率可能更高。流行病學(xué) 在ICU中即使進(jìn)行預(yù)防，DVT仍有較高的發(fā)生率。近期的另一項單中心回顧性研究發(fā)現(xiàn)，重癥病人轉(zhuǎn)出ICU后仍屬DVT的高危人群，究其原因可能是與病人轉(zhuǎn)出ICU后接受DVT預(yù)防的比率下降、住院和制動時間較長有關(guān)。因此，在病人轉(zhuǎn)出ICU后評

3、估其發(fā)生DVT的風(fēng)險并進(jìn)行預(yù)防仍非常重要。臨床診斷與規(guī)范篩查的DVT檢出率之間存在明顯差異，尚須進(jìn)一步研究觀察。發(fā)生發(fā)生DVT的危險因素的危險因素 血栓形成的三要素1、血管壁改變2、血液成分改變3、血液流變學(xué)的變化。 DVT的危險因素 1、原發(fā)性危險因素由遺傳變異引起,包括因子突變、蛋白缺乏、蛋白缺乏和抗凝血酶缺乏等，臨床上常以反復(fù)靜脈血栓栓塞為主要臨床表現(xiàn) 2、繼發(fā)性危險因素是指后天獲得的易發(fā)生DVT的多種病理生理異常，包括骨折、創(chuàng)傷、手術(shù)、惡性腫瘤和口服避孕藥等。上述危險因素可單獨(dú)存在，亦可同時存在，有協(xié)同作用。增加ICU病人DVT發(fā)生的危險因素1、高齡2、既往DVT病史或DVT家族史3、

4、惡性腫瘤4、嚴(yán)重創(chuàng)傷5、膿毒癥6、急性生理和慢性健康評分?（APACHE?）12分、7、手術(shù)（尤其急診手術(shù)）增加ICU病人DVT發(fā)生的危險因素8、機(jī)械通氣9、留置中心靜脈（尤其股靜脈）導(dǎo)管10、轉(zhuǎn)入ICU前住院時間長、制動11、血液凈化治療12、使用肌松和鎮(zhèn)靜藥物13、應(yīng)用縮血管藥物14、輸注血小板和血栓預(yù)防失敗。 。近期研究發(fā)現(xiàn)高齡（年齡75歲）病人DVT的發(fā)生率較其他年齡組增加1倍，而既往曾有DVT病史的病人，DVT的發(fā)生率可增加4.61倍。另有研究顯示成年ICU病人股靜脈置管后穿刺部位同側(cè)發(fā)生髂股靜脈DVT的風(fēng)險增加6倍，且導(dǎo)管相關(guān)DVT的發(fā)生與導(dǎo)管留置的時間無關(guān)，可發(fā)生于導(dǎo)管留置時和拔

5、管后任何時間。 絕大多數(shù)ICU病人存在至少一項發(fā)生DVT的危險因素，很多病人存在多種危險因素。這些危險因素多在轉(zhuǎn)入ICU前就已存在，如大多數(shù)的普通外科、婦產(chǎn)科或泌尿外科手術(shù)及非手術(shù)長期臥床病人，認(rèn)為有發(fā)生DVT的中度風(fēng)險；而骨科、多發(fā)創(chuàng)傷和急性脊髓損傷病人則具有發(fā)生DVT的高度風(fēng)險。 推薦意見1：ICU病人是發(fā)生DVT的高危人群，應(yīng)重視其危險因素，并進(jìn)行風(fēng)險評估（推薦級別：1A）。DVT的臨床特征的臨床特征 DVT的常見臨床表現(xiàn)有： 患肢疼痛和壓痛、腫脹、靜脈曲張、皮下靜脈凸出、患肢輕度發(fā)紺，可伴有低熱（一般38.5）。上肢DVT可導(dǎo)致上腔靜脈綜合征，并可使肢體長期傷殘。 DVT常見的并發(fā)癥是

6、PTE，重者可以導(dǎo)致死亡。 ICU中，DVT是一種常見而無癥狀的疾病，因病人原發(fā)疾病差異較大，且受多種因素的影響，如氣管插管、機(jī)械通氣、鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛等，常使DVT臨床表現(xiàn)更難以識別。應(yīng)用靜脈造影診斷DVT的研究發(fā)現(xiàn)，抗凝治療后DVT的檢出率仍為3144，而這些病人中極少有典型的臨床表現(xiàn)。另一項研究發(fā)現(xiàn)，抗凝治療后多普勒超聲掃描下肢DVT的檢出率為8.6，其中無一例臨床疑診DVT。 推薦意見2：應(yīng)警惕ICU病人無癥狀DVT的發(fā)生（推薦級別：1A）。DVT的輔助檢查的輔助檢查 影像學(xué)檢查實驗室檢查DVT的輔助檢查的輔助檢查 影像學(xué)檢查：靜脈造影、多普勒超聲 靜脈造影診斷DVT較敏感，缺點(diǎn)是有創(chuàng)性操作

7、、須搬動病人及造影劑可能的腎損害 多普勒超聲由于具有無創(chuàng)、可重復(fù)性強(qiáng)、減少病人搬運(yùn)、避免造影劑引起的腎損害等優(yōu)點(diǎn)，是目前廣泛使用的DVT檢查方法 實驗室檢查方法主要包括 1、高凝狀態(tài)檢查（活化蛋白C抵抗率,凝血酶原G20210A的基因突變，蛋白C、蛋白S或抗凝血酶的水平，抗心磷脂抗體滴度和狼瘡抗凝物等）和D-二聚體等的檢查。但是目前的研究認(rèn)為高凝狀態(tài)檢查對ICU病人的DVT診斷無任何提示意義。 2、血漿D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白特異性的降解產(chǎn)物,其含量增高常提示體內(nèi)的高凝狀態(tài)及微血栓形成。D-二聚體對于急性肺血栓栓塞的診斷具有重要參考價值，敏感性高，但特異性不強(qiáng)。D-二聚體 對于排除PTE有較大

8、臨床價值。 對于診斷DVT無特殊提示意義。 D-二聚體陰性并不能排除DVT。 推薦意見3：多普勒超聲檢查可作為ICU病人DVT的常規(guī)檢查方法（推薦級別：1D）DVT的預(yù)防的預(yù)防 目前預(yù)防DVT的方法主要分為 基本預(yù)防 機(jī)械性預(yù)防 藥物性預(yù)防基本預(yù)防 手術(shù)操作輕巧，避免靜脈內(nèi)膜損傷 規(guī)范下肢止血帶的應(yīng)用 術(shù)后抬高患肢 鼓勵患者主動活動，盡早下床 術(shù)中和術(shù)后補(bǔ)液，多飲水 戒煙戒酒、控制血糖血脂 機(jī)械性預(yù)防方法主要包括 1、壓力梯度長襪（graduatedcompressionstockings,GCS）、 2、間歇充氣加壓裝置（intermittentpneumaticcompression,IP

9、C） 3、靜脈足泵（venousfootpump,VFP）等 藥物性預(yù)防主要包括 1、普通肝素（unfractionatedheparin,UFH） 2、低分子質(zhì)量肝素（lowmolecularweightheparin,LMWH）或維生素K拮抗劑（vitaminKantagonist,VKA）等 對于不存在高出血風(fēng)險的ICU病人來說，臨床一般推薦應(yīng)用抗凝制劑預(yù)防DVT的發(fā)生。 應(yīng)用UFH、LMWH或VKA預(yù)防DVT，極少或并不增加臨床嚴(yán)重出血的發(fā)生率。 在ICU，重癥病人因機(jī)械通氣、鎮(zhèn)靜和肌松、手術(shù)和中心靜脈置管等有創(chuàng)操作使DVT的發(fā)生風(fēng)險增加； 病人因手術(shù)、凝血障礙、血小板減少和應(yīng)用抗血小

10、板藥物等也會使出血的風(fēng)險增加； ICU中急性和慢性腎功能不全的發(fā)生亦很常見。 ICU中可能同時面臨血栓形成、出血和腎功能不全的風(fēng)險，決定如何預(yù)防DVT會面臨很大挑戰(zhàn)。抗凝治療的禁忌證 通常認(rèn)為ICU病人存在抗凝治療的禁忌證。事實上絕對禁忌證非常少見，絕大多數(shù)情況下ICU病人并不存在抗凝治療的禁忌證。 如果病人確實存在抗凝治療的絕對禁忌證，則應(yīng)選擇機(jī)械方法預(yù)防DVT的發(fā)生。DVT 機(jī)械預(yù)防方法機(jī)械預(yù)防方法 機(jī)械預(yù)防方法可以增加靜脈血流和（或）減少腿部靜脈血流的淤滯。 機(jī)械預(yù)防方法對骨科、產(chǎn)科、神經(jīng)科、脊髓損傷和普外科病人有效，可以減少DVT的發(fā)生。 機(jī)械預(yù)防方法最突出的優(yōu)點(diǎn)是不增加出血的風(fēng)險，對

11、于存在高出血風(fēng)險的病人具有很大優(yōu)勢。 機(jī)械預(yù)防DVT的方法是否適合ICU病人目前并不明確，尚無證據(jù)表明機(jī)械方法預(yù)防ICU病人血栓栓塞的安全性或有效性。 目前機(jī)械方法在ICU病人中仍然廣泛提倡應(yīng)用，因為即使這些裝置本身不足以預(yù)防ICU病人發(fā)生DVT，但對ICU病人不增加出血風(fēng)險，幾乎無副反應(yīng)。高出血風(fēng)險病人首選機(jī)械方法預(yù)防DVT，一旦出血風(fēng)險降低，就應(yīng)考慮開始藥物預(yù)防。對某些病人機(jī)械方法與藥物聯(lián)合應(yīng)用可能會增強(qiáng)預(yù)防反應(yīng)。 推薦意見4：對于存在高出血風(fēng)險的ICU病人，應(yīng)采用機(jī)械方法預(yù)防DVT（推薦級別：1B）；一旦高出血風(fēng)險降低，應(yīng)開始藥物預(yù)防或聯(lián)合機(jī)械預(yù)防方法（推薦級別：1C）。LMWH 與與U

12、FH LMWH 和和UFH 是臨床最常用的預(yù)防是臨床最常用的預(yù)防DVT 發(fā)生的藥物發(fā)生的藥物 推薦意見推薦意見5：對于存在中度：對于存在中度DVT 風(fēng)險并除外風(fēng)險并除外高出血風(fēng)險的高出血風(fēng)險的ICU 病人，應(yīng)采用病人，應(yīng)采用LMWH 或或UFH 預(yù)防（推薦級別：預(yù)防（推薦級別：1A）。）。 在多發(fā)創(chuàng)傷和骨科大手術(shù)等具有發(fā)生DVT高度風(fēng)險的病人中，LMWH預(yù)防DVT療效優(yōu)于UFH。 在行人工髖關(guān)節(jié)置換和膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的骨科病人中，大量的研究證明LMWH比UFH更有效。 在創(chuàng)傷病人中，UFH不建議單獨(dú)用于DVT的預(yù)防 推薦意見6：對于存在DVT高風(fēng)險的ICU病人，宜采用LMWH預(yù)防（推薦級別：2B

13、）。阿司匹林阿司匹林 阿司匹林預(yù)防DVT沒有顯著意義或者發(fā)現(xiàn)阿司匹林不如其他DVT的預(yù)防方法有效。 阿司匹林如果與其他抗血栓藥物聯(lián)合應(yīng)用時可以增加嚴(yán)重出血的風(fēng)險。 推薦意見7：不推薦阿司匹林用于ICU病人DVT的預(yù)防（推薦級別：1B）。華法林華法林 華法林是目前國內(nèi)外最常用的長效抗凝藥，也是目前惟一在臨床上使用的VKA， 華法林是DVT長期抗凝治療的主要藥物。但因病人使用該藥后療效的個體差異大，需要根據(jù)凝血指標(biāo)指導(dǎo)用藥，且其起效慢，從開始使用至達(dá)到良好而穩(wěn)定的凝血狀態(tài)約須2周。 華法林不用于ICU病人急性期DVT的預(yù)防。治療 （1）充分抗凝預(yù)防DVT和PTE進(jìn)一步發(fā)展。這是DVT的基本治療方法

14、，當(dāng)疑診DVT時即應(yīng)起始應(yīng)用UFH或LMWH，序貫華法林36個月，并須根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）調(diào)節(jié)華法林的劑量。 （2）溶栓治療?？筛鶕?jù)病情選擇經(jīng)導(dǎo)管溶栓或經(jīng)外周靜脈溶栓治療。近期出血或手術(shù)的病人禁忌溶栓治療，因為溶栓是非選擇性的，可以導(dǎo)致嚴(yán)重出血。高齡和控制不佳的高血壓病人同樣不能進(jìn)行溶栓治療，因為這些危險因素增加了致命性顱內(nèi)出血的發(fā)生率。治療 （3）放置下腔靜脈濾器（IVCF）預(yù)防PTE。放置IVCF的指征是存在抗凝絕對禁忌證的DVT或PTE病人及抗凝過程中發(fā)生DVT或PTE的病人。IVCF長期放置可使下肢DVT發(fā)生率升高，因此可通過應(yīng)用臨時IVCF，在危險因素解除時及時移除，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。治療 （4）機(jī)械粉碎或血栓抽吸：由于一些基礎(chǔ)病情和出血風(fēng)險不能進(jìn)行溶栓的PTE病人可應(yīng)用導(dǎo)管機(jī)械粉碎或抽吸血栓的方法治療。但這一方法對相應(yīng)條件的要求很高，應(yīng)結(jié)合各醫(yī)院的經(jīng)驗和資源具體處置。治療 （5）手術(shù)清除血栓。對于一些大面積PTE和一些急性髂股靜脈的血