完全性肩鎖關(guān)節(jié)脫位幾種手術(shù)方法療效比較

1、杜敦進杜敦進贛榆縣瑞慈醫(yī)院贛榆縣瑞慈醫(yī)院l完全性肩鎖關(guān)節(jié)脫位使肩部常見損傷，約占所有關(guān)節(jié)損傷脫位的216，在臨床治療中方法很多，療效不一。l現(xiàn)將我院自1995年3月2007年5月對76例完全性肩鎖關(guān)節(jié)脫位采用幾種不同手術(shù)方法的治療結(jié)果簡訊療效比較。l本組76例，男57例，女19例。l年齡1665歲，平均34.6歲。l右側(cè)45例，左側(cè)31例。l陳舊性脫位13例，新鮮脫位63例。l按Allman分類法，本組病人均為脫位閉合性損傷。l致傷原因：車禍傷30例，摔傷24例，高處墜落傷17例，砸傷5例。l張力帶鋼絲克氏針內(nèi)固定l鎖骨與喙突螺釘內(nèi)固定l改良喙突移位術(shù)l頸叢麻醉后，取仰臥位，患肩略墊高。l以肩

2、鎖關(guān)節(jié)位中心作弧形切口，顯露肩鎖關(guān)節(jié)，清除關(guān)節(jié)內(nèi)血腫，破碎的軟骨盤。l于鎖骨外端23cm處由前向后鉆一骨孔備用，然后使肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位。l由肩峰通過肩鎖關(guān)節(jié)向鎖骨外端鉆入兩根直徑2.5mm 克氏針，深入至鎖骨外端l34cm，向鎖骨外端骨孔內(nèi)穿入直徑0.8mm鋼絲在鎖骨上方交叉后繞過兩克氏針，尾端收緊作橫“8”字固定，張力側(cè)在鎖骨上方，剪除多余之克氏針，尾端折彎埋于皮下。l肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位固定后縫合破裂的關(guān)節(jié)囊及肩鎖韌帶。術(shù)后812周去除內(nèi)固定。l麻醉、體位及切口同前。l顯露肩鎖關(guān)節(jié)，清除關(guān)節(jié)內(nèi)血腫，破碎的軟骨盤使肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位，以可吸收縫合線通過骨直接修復(fù)袖狀撕脫的肩鎖韌帶和關(guān)節(jié)囊。l于鎖骨外端上方在手

3、指引導(dǎo)下向喙突鉆孔，為防止螺釘松動或疲勞折斷，鎖骨上的鉆孔應(yīng)稍鉆大些，然后用4.5mm皮質(zhì)骨或松質(zhì)骨釘固定鎖骨與喙突，。l術(shù)后68周去除螺釘。l臂叢麻醉，仰臥位患肩墊高。l鎖骨外端至肩鎖關(guān)節(jié)橫切口，長約3cm。l顯露肩鎖關(guān)節(jié)，清除破裂的軟骨盤，鎖骨外端切除軟骨面修成圓形，骨膜下剝離鎖骨外端前下緣，用骨刀鑿成粗糙面，于喙鎖韌帶止點外緣由鎖骨前下向后上鉆一骨孔備用。l以喙突為中心向下作縱行切口長約4cm，分離三角肌纖維，顯露喙突及附著其上的喙肱肌、肱二頭肌短頭及部分胸小肌，向遠端游離45cm，注意勿損傷內(nèi)側(cè)進入肱二頭肌內(nèi)的肌皮神經(jīng)。l于喙突中心由前下向后上鉆一骨孔。l用銳骨刀切除喙突前部至少1 c

4、m的厚度，將喙突連同附著的聯(lián)合腱通過三角肌隧道引向鎖骨外端，肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位并縫合破裂的關(guān)節(jié)囊及肩鎖韌帶。l用一枚3.5mm 松質(zhì)骨螺釘將喙突由鎖骨前下緣骨孔向后上貫穿固定到鎖骨外端，術(shù)后螺釘部予取出。l采用上述不同方法，進行肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位固定。l治療效果以局部功能恢復(fù)情況和術(shù)后影像學(xué)檢查結(jié)果綜合評定，經(jīng)半年至6年隨訪。l功能評定參照Karlsson標準分為A、B 、C級。lA級優(yōu)：不痛，肌力正常，肩關(guān)節(jié)可自由活動，X線片示肩鎖關(guān)節(jié)解剖復(fù)位，其間隙5mm。lB級滿意：肩微痛，功能輕度受限，肌力中等，肩活動范圍90180，X線片示肩關(guān)節(jié)半脫位，其間隙5mm。lC級差：疼痛或夜間痛，肌力不佳，肩活動任何

5、方向90，X線片示肩鎖關(guān)節(jié)仍脫位，。療效詳見表1。手術(shù)方法例數(shù)A級B級C級 優(yōu)良率（）張力帶鋼絲克氏針固定27167485.2鎖骨與喙突螺釘固定1883284.6改良喙突移位36286294.4l完全性肩鎖關(guān)節(jié)脫位治療的關(guān)鍵是良好復(fù)位、持久穩(wěn)定、避免并發(fā)癥，最大限度恢復(fù)其勞動力，減少病殘率。外固定很難維持復(fù)位，非手術(shù)治療效果差，多傾向手術(shù)治療。目前已報道的手術(shù)方法有70余種，多傾向于肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位、固定及喙鎖韌帶修復(fù)等靜力學(xué)的重建。一般認為，對肩鎖關(guān)節(jié)完全性脫位，單純行復(fù)位固定是不夠的，即使同時修復(fù)斷裂的韌帶，在去除固定后脫位仍易發(fā)生，而且貫穿固定是引起肩鎖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病變的重要原因。l張力帶鋼絲

6、克氏針內(nèi)固定及鎖骨與喙突螺釘內(nèi)固定即為靜力學(xué)重建。張力帶鋼絲克氏針固定操作簡便，術(shù)中需通過肩鎖關(guān)節(jié)貫穿固定，但術(shù)后活動易致克氏針松動、滑脫，且易引起肩鎖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)病變，內(nèi)固定取出后易引起不同程度的再脫位。臨床用該方法27例，術(shù)后克氏針松動、滑脫3例，取出內(nèi)固定經(jīng)隨訪有7例再次半脫位，4例脫位，術(shù)后優(yōu)良率85.2%。l鎖骨與喙突螺釘內(nèi)固定手術(shù)方法簡便、易于操作，但術(shù)后易出現(xiàn)螺釘松動或疲勞折斷、再脫位。即便無松動或斷裂情況，當螺釘取出后，也易之不同程度在脫位。臨床用該方法13例，術(shù)后螺釘折斷1例，螺釘取出后再次半脫位3例，脫位2例，術(shù)后優(yōu)良率84.6%。l改良喙突移位是通過兩處小切口將喙突連同喙肱肌和肱二頭肌短頭及部分胸小肌的聯(lián)和肌腱移至鎖骨外端前下緣重建斷裂的喙鎖韌帶，其本身是一種靜力學(xué)重建。由于前臂本身重力作用及喙肱肌和肱二頭肌的收縮，迫使肩鎖關(guān)節(jié)得到動力學(xué)的復(fù)位，故本術(shù)式兼有靜力學(xué)和動力學(xué)雙重作用。該術(shù)式無需行肩鎖關(guān)節(jié)固定，術(shù)后復(fù)位良好，可維持長久穩(wěn)定，臨床應(yīng)用36例，經(jīng)隨訪再次半脫位6例，脫位2例，優(yōu)良率達94.4%。