高位截癱骨科個(gè)案護(hù)理(共5頁)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上骨科個(gè)案護(hù)理醫(yī)院：華僑醫(yī)院學(xué)生：樸敏鎬指導(dǎo)老師：巢杏慧護(hù)理內(nèi)容：24床 高州 診斷：1.頭頸部挫傷 2.C4/5脊髓挫傷 3.高位截癱一、病情介紹：患者高州，男性，50歲，于2014-1-9急診收入院患者工地不慎被起重機(jī)的鐵鉤撞傷頭頸部致暈厥跌倒，暈厥大約10min，即發(fā)覺頸背側(cè)和頭顱疼痛，頭顱前上側(cè)出血，無明顯視物模糊，無口吐白沫，無呼吸困難，無四肢抽搐，無大小便失禁。遂由工友送至我院急診就診，后患者出現(xiàn)四肢麻痹無力、活動(dòng)困難并尿潴留，急查頸胸椎MR考慮C4/5頸髓挫傷，擬“1.頭頸部外傷;2.頸髓損傷并高位截癱”收住我科。入院以來，患者精神、食欲、睡眠差，未解大小

2、便。入院體檢：T：37.2 P：75次/分 R：20次/分 Bp：161/82mmHg。被動(dòng)體位，神志清楚，表情痛苦。全身皮膚、粘膜無黃染，頭顱前上側(cè)、左側(cè)鼻唇溝和左顴骨部分皮膚破損、出血。頭顱五官無畸形。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，對光反射靈敏。鼻腔及外耳道無異常分泌物。副鼻竇無壓痛。唇無發(fā)紺，咽不紅，扁桃體無充血腫大。頸軟，甲狀腺不大，氣管居中，頸靜脈無怒張，肝頸回流征（-）。胸廓無畸形，呼吸運(yùn)動(dòng)對稱，語顫對稱，雙肺叩診音清，雙肺呼吸音清，未聞干、濕羅音。心界無擴(kuò)大，HR：75 bpm，律齊整，各瓣膜聽診區(qū)未聞病理性雜音。下腹飽滿，可觸及膨脹的膀胱，無腹脹，腹壁表淺靜脈無擴(kuò)張。未見

3、胃型，腸型及蠕動(dòng)波。腹肌無強(qiáng)直，全腹未觸及腫塊。無壓痛和反跳痛。肝脾肋下未觸及。Murphy征（-），下腹部叩診呈濁音。移動(dòng)性濁音（-）。肝區(qū)腎區(qū)無叩擊痛。腸鳴音正常。?？企w檢：C7水平面可見明顯軟組織腫脹，壓痛（+），頸胸椎生理彎曲存在，四肢肌力約I級，雙下肢肌張力稍偏高，四肢麻木，雙上臂皮膚觸覺、痛覺減弱，雙前臂和雙手皮膚觸覺、痛覺明顯減弱，雙側(cè)腹股溝之雙膝皮膚痛覺、觸覺減弱，雙膝以下皮膚痛、觸覺明顯減弱。睪丸感覺存在，提睪反射、腹壁反射、肱二頭肌和肱三頭肌反射、雙膝反射未引出，病理征未引出。急查頸胸椎MR考慮C4/5頸髓挫傷。醫(yī)師考慮診斷：1.頭頸部挫傷；2.C4/5脊髓挫傷；3.高位截

4、癱， 二、護(hù)理評估呼吸系統(tǒng)：R：20次/分，頸軟，甲狀腺不大，氣管居中，頸靜脈無怒張，肝頸回流征（-）。胸廓無畸形，呼吸運(yùn)動(dòng)對稱，語顫對稱，雙肺叩診音清，雙肺呼吸音清，未聞干、濕羅音。循環(huán)系統(tǒng)：心界無擴(kuò)大，HR：75 bpm，律齊整，各瓣膜聽診區(qū)未聞病理性雜音。消化系統(tǒng)：患者食欲差，下腹飽滿，可觸及膨脹的膀胱，無腹脹，腹壁表淺靜脈無擴(kuò)張。未見胃型，腸型及蠕動(dòng)波。腹肌無強(qiáng)直，全腹未觸及腫塊，無大便失禁。 泌尿系統(tǒng)：無小便失禁，但不能自行小便，需人幫助,留置導(dǎo)尿管。生殖系統(tǒng)：睪丸感覺存在，神經(jīng)系統(tǒng)：C7水平面可見明顯軟組織腫脹，壓痛（+），頸胸椎生理彎曲存在，四肢肌力約I級，雙下肢肌張力稍偏高，四

5、肢麻木，雙上臂皮膚觸覺、痛覺減弱，雙前臂和雙手皮膚觸覺、痛覺明顯減弱，雙側(cè)腹股溝之雙膝皮膚痛覺、觸覺減弱，雙膝以下皮膚痛、觸覺明顯減弱?；颊逤4/5頸髓挫傷，容易發(fā)生隔神經(jīng)麻痹而發(fā)生窒息。心理系統(tǒng)：患者是家庭的支柱，對家庭經(jīng)濟(jì)來源有一定影響極及患者愈后情況差家人有輕度焦慮。 三、護(hù)理診斷1、窒息：患者C4/5頸髓挫傷，容易發(fā)生隔神經(jīng)麻痹而發(fā)生窒息。措施：床邊備氣管切開包，氧氣筒，必要時(shí)使用呼吸機(jī)，出現(xiàn)異常情況立即切開氣管或呼吸機(jī)輔助。2、壓瘡：患者四肢麻木，雙上臂皮膚觸覺、痛覺減弱，雙前臂和雙手皮膚觸覺、痛覺明顯減弱，雙側(cè)腹股溝之雙膝皮膚痛覺、觸覺減弱，雙膝以下皮膚痛、觸覺明顯減弱。措施：（1

6、）保持床鋪清潔 松軟 清潔 干燥 對于骨隆突處加以保護(hù)，有氣墊床等，間歇性壓迫，兩到三小時(shí)翻身一次（2）搬動(dòng)病人時(shí)要輕柔（3）保持皮膚清潔米誒天有清水清潔皮膚兩次。（4）受壓部位要經(jīng)常按摩，改善局部血液循環(huán)。誤吸：于術(shù)后麻醉及進(jìn)食措施：患者術(shù)畢回病房，去枕平臥位，頭頸兩側(cè)分別用兩個(gè)沙袋固定，禁食禁飲六小時(shí)。觀察病人呼吸情況，如有不適及時(shí)通知醫(yī)生，床邊備氣管切開包幾吸痰機(jī)。協(xié)助并病人吸痰。3、有營養(yǎng)失調(diào)的危險(xiǎn)：低于機(jī)體需要量，吞咽困難造成進(jìn)食減少有關(guān)。措施：向患者飲食宣教患者，可進(jìn)食清淡營養(yǎng)溫冷的流質(zhì)飲食，提供每日足夠熱量，術(shù)后六小時(shí)進(jìn)食流質(zhì)食物，進(jìn)食要小量，吞咽慢，避免流入氣管引起嗆咳。術(shù)后兩

7、天開始提供高蛋白，高維生素的食物，補(bǔ)充患者身體所需。4、便秘、尿潴留：病人脊髓神經(jīng)損傷 體液攝入不足、飲食及不活動(dòng)有關(guān)。措施：觀察病人有無腹、脹腸蠕動(dòng)減少，幫病人按摩腹部刺激腸蠕動(dòng)，鼓勵(lì)病人多飲水，進(jìn)食些水果及蔬菜。少食多餐，并向病人進(jìn)行排便訓(xùn)練，餐后30分鐘作腹部按摩，根據(jù)醫(yī)囑給予灌腸及瀉藥。觀察膀胱情況有無膨脹，尿潴留要留置尿倒管，鼓勵(lì)病人多飲水每天20004000ml，以稀釋尿液，預(yù)防尿道感染，每日膀胱沖洗12次及會(huì)陰部的抹洗。四、護(hù)理措施 1、保持有效的氣體交換:給予低效性呼吸 床邊準(zhǔn)備好氣管插管既氣管切開包。1)呼吸：觀察病人有無呼吸費(fèi)力 張口狀急速呼吸或發(fā)紺。2）手術(shù)局部：觀察有無

8、腫脹，切口敷料有無滲透，3）引流：觀察引流管是否通暢，引流物的量和色澤，若有大量血性液體或有腦脊液流出，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，采取有效措施預(yù)防。2、脊髓損傷1）觀察病人皮膚的顏色、溫度和有無體溫調(diào)節(jié)障礙。2）搬運(yùn)病人時(shí)應(yīng)避免脊髓損傷。3）失用性肌萎縮和關(guān)節(jié)僵硬：康復(fù)護(hù)理和功能鍛煉是預(yù)防脊損傷后病人因長期制動(dòng)可導(dǎo)致失用綜合征，故盡量促使病人早期活動(dòng)和功能鍛煉。4)保持適當(dāng)體位，預(yù)防畸形：癱瘓肢體保持關(guān)節(jié)功能位，防止關(guān)節(jié)屈曲，過伸或過展，可用矯正鞋或支足板預(yù)防足下垂。5）病情允許者可予以翻身，注意采取軸式翻身，避免頸部扭曲。3、促進(jìn)病人感覺和運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)1）采取合適體位，定時(shí)進(jìn)行全身所用關(guān)節(jié)的全范圍被

9、動(dòng)活動(dòng)和按摩，每日數(shù)次，以促進(jìn)循環(huán)，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬和攣縮。2）頸部制動(dòng)：用沙袋固定在頸兩側(cè)3）加強(qiáng)鍛煉：指導(dǎo)病人捏橡皮球4）肺部感染等并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理1）深呼吸訓(xùn)練2）霧化吸入：以利起到分泌物的排除及抗菌4、基礎(chǔ)護(hù)理1）定期幫助病人翻身2）保持床單的整潔和干燥3）保持尿道通暢，維持正常的排尿功能或建立膀胱的反射性排尿功能。4）保持病人大便通暢。五、護(hù)理評價(jià)1）病人皮膚是否完整，有無壓瘡或感染的發(fā)生。2）病人能否維持正常 有效呼吸。 3）病人是否攝入足夠的液體和飲食，保持理想體重，維持正常大便形態(tài)。4）病人四肢感覺 活動(dòng)能力是否逐漸恢復(fù)正常，5） 病人的并發(fā)癥要幾時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。6） 患者掌握足夠的功能鍛煉和康復(fù)知識(shí)。7）病人有無脊髓損傷 失用性肌萎縮 關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，六、健康教育1、安全指導(dǎo) 指導(dǎo)病人及家屬評估家庭環(huán)境的安全性、有無影響病人活動(dòng)的障礙物等。2、選擇高低適當(dāng)?shù)恼眍^，保持頸部及脊柱正常的生理彎曲，避免頸部長期懸空 屈曲或仰伸。3、加強(qiáng)功能鍛煉 進(jìn)行頸部及上肢活動(dòng)或體操鍛煉，以使頸部肩部肌放松，改善局部血液循環(huán)。4、定期復(fù)查 告知病人如何識(shí)別并發(fā)癥。若