神經(jīng)內(nèi)科病例討論

1、第一頁，共17頁。一般情況n患者姓名：董某某n性別：男n年齡：62歲n婚姻：已婚n住址：河南省三門峽市n住院號：。第二頁，共17頁。病例摘要n主訴：頭懵、頭脹4小時余n現(xiàn)病史：患者入院前4小時余前突發(fā)頭懵、頭脹，頭頂部為主，無頭痛、惡心、嘔吐，無視物模糊，無意識障礙，無肢體活動障礙等，就診于三門峽社區(qū)醫(yī)院，測血壓示200/110mmHg，口服降壓藥物治療后詳細不詳，來我院。n既往史：既往無高血壓、糖尿病、腎病史，無藥物過敏史等。n個人史：抽煙史30余年，約20根/天，無嗜酒、冶游史。n婚育史及家族史無異常。第三頁，共17頁。病例摘要n體格檢查：T36.6，P70次/分，R20次/分，BP 18

2、0/100mmHg，步入病房，一般查體無明顯異常。n神經(jīng)系統(tǒng)查體：神志清，雙眼球等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏，雙眼球向各方向活動自如，四肢肌力5級，四肢肌張力正常。雙側(cè)指鼻試驗及跟膝脛試驗陰性。雙側(cè)痛溫覺無減退。n輔助檢查：入院前無輔助檢查。第四頁，共17頁。病病 歷歷 特特 點點 老年男性，急性起病老年男性，急性起??； 既往長期抽煙史。既往長期抽煙史。 臨床以臨床以頭懵、頭脹為主要表現(xiàn)。為主要表現(xiàn)。 查體：查體：180/100mmHg，未見神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。初步診斷：頭懵、頭脹待查：高血壓急癥？初步診斷：頭懵、頭脹待查：高血壓急癥？第五頁，共17頁。入院輔助檢查n血尿常規(guī)、凝血四項、血

3、糖、電解質(zhì)、肝腎功、血脂、心電圖均正常；n高血壓四項臥位：醛固酮 ，血管緊張素臥位37度，血管緊張素臥位4度，正常，腎素活性 ng/ml，正常，各項指標明顯偏高；n高血壓四項立位：醛固酮 ，血管緊張素立位37度，血管緊張素立位4度，正常，腎素活性 ，正常，各項指標明顯偏高；n頭顱MRI示：雙側(cè)額葉皮層、側(cè)腦室、半卵圓中心腔梗。第六頁，共17頁。入院診療經(jīng)過及思路n患者入院后仍連續(xù)出現(xiàn)頭懵、頭脹，病癥發(fā)作時伴血壓明顯偏高，病癥緩解時血壓波動在130/80mmHg左右，給予硝苯地平緩釋片控制血壓，血壓不穩(wěn)定，考慮患者血壓陣發(fā)性增高，予完善24h動態(tài)血壓示：監(jiān)測上午血壓根本正常，下午、夜間及凌晨血壓

4、明顯偏高，平均血壓164/86mmHg。患者血壓陣發(fā)性增高第七頁，共17頁。入院診療經(jīng)過及思路 考慮繼發(fā)性高血壓可能性大，給予進一步完善雙腎上腺CT平掃及雙腎動脈CTA檢查，結(jié)果示：1.左側(cè)腎動脈重度狹窄95%以上；2.雙側(cè)腎上腺CT平掃未見明確異常。明確繼發(fā)性高血壓診斷，請心胸外科醫(yī)師會診后，轉(zhuǎn)入心胸外科，排除手術禁忌癥后，予行左側(cè)腎動脈造影+球囊擴張+支架植入術。行雙腎彩超示左腎縮小，相差以上，術后，血壓波動在130/80mmHg左右。第八頁，共17頁。第九頁，共17頁。24h動態(tài)血壓結(jié)果n全天平均血壓值：n白天平均血壓值： 正常參考值：135/85mmHg n夜間平均血壓值： 正常參考值

5、：120/70mmHg 第十頁，共17頁。第十一頁，共17頁。第十二頁，共17頁。第十三頁，共17頁。第十四頁，共17頁。考慮n1.患者單側(cè)腎動脈狹窄發(fā)病機制是什么？ 動脈粥樣硬化？大動脈炎？纖維肌發(fā)育不良？n腎動脈狹窄約80%由動脈粥樣硬化引起，因患者老年男性，長期抽煙史，考慮動脈粥樣硬化可能性大，大動脈炎常見于40歲以下人群，纖維肌發(fā)育不良常見于中青年人群，患者入院后診斷明確后，轉(zhuǎn)入心外科，未進一步檢查。第十五頁，共17頁。考慮n患者腎動脈狹窄引起繼發(fā)性高血壓根據(jù)有哪些？n患者既往未規(guī)律監(jiān)測血壓，考慮患者高血壓突然加速進展，血壓陣發(fā)性增高，最高達200/120mmHg,符合腎性高血壓特點，查雙腎彩超示左腎萎