淺談王清任《醫(yī)林改錯》

1、清王清任 字勛臣，又名全仁，清直隸 ( 河北 ) 玉田縣人，生于乾隆三十二年，卒于道光十一年( 公元1768 - 1831年 )。 生平簡介生平簡介主要著作主要著作主要貢獻主要貢獻“ 非欲后人知我， 亦不避后人罪我 ” -醫(yī)林改錯醫(yī)林改錯 治學態(tài)度治學態(tài)度 著書不明臟腑，豈不是癡人說夢； 治病不明臟腑，何異于盲子夜行?學術(shù)思想學術(shù)思想u他首先記載了人體腔由膈膜分為胸、腹兩腔，而非古書圖中所給兩個隔膜，三個體腔三焦。u又改正了古圖中肺有六葉兩耳二十四管的錯誤，“肺有左、右兩大葉，肺外皮實無透竅，亦無行氣的24孔。”u認為肝有四葉，膽附于肝右第二葉，糾正了古圖肝為七葉的錯誤。u關(guān)于胰腺、膽管、幽門

2、括約肌、腸系膜等的描繪更符合實際。u對心臟左、右頸總動脈的分布，由于系在尸體所見，沒有血液，誤認為動脈為行氣的管道。 學術(shù)思想學術(shù)思想u 否定了“心主思”的說法 。u認為腦為髓海，髓海的充盈決定了記憶力的強弱?！办`機記憶在腦者,因飲食生氣血,長肌肉,精汁之清者,化而為髓,由脊骨上行入腦,名曰腦髓?！眜“兩耳通腦，所聽之聲歸于腦，兩目系如線，長于腦，所見之物歸于腦，鼻通于腦，所聞香臭歸于腦”這些看法都與現(xiàn)代解剖學及生理學看法相近。u提出了“腦氣”的概念。對腦的結(jié)構(gòu)與功能都作了闡述。學術(shù)思想學術(shù)思想u發(fā)展了內(nèi)經(jīng)中的氣血理論l素問調(diào)經(jīng)論云： “人之所有者,血與氣耳”, “血氣不和,百病乃變化而生。u

3、王曰“治病之要訣，在于明白氣血，無論外感內(nèi)傷，要知初病傷人何物，不能傷臟腑，不能傷筋骨，不能傷皮肉，所傷者無非氣血?！睂W術(shù)思想學術(shù)思想u氣有虛實：實為邪實，虛為正虛；血有虧瘀，虧為失血，瘀為阻滯。他認為瘀血是由于正氣虛，推動無力造成的，故血瘀證皆屬虛中夾實。故而他倡導“補氣活血”和“逐瘀活血”兩大法則，這就是他的著名的“瘀血說”。u王氏從氣血相關(guān)理論出發(fā)，認為“能使周身之氣通而不滯，血活而不瘀，氣通血活，何患疾病不除?！惫逝R床用藥的最大宗旨是活血化瘀，這也合內(nèi)經(jīng)：“疏其氣血，令其條達，而致和平”之旨。學術(shù)思想學術(shù)思想u他創(chuàng)立和修改古方33個，總結(jié)出了氣虛癥狀60種，血瘀癥狀50種。u創(chuàng)制的藥方

4、治療范圍十分廣泛，“補陽還五湯”“血府逐瘀湯”等有效名方沿用至今，影響極大。我國醫(yī)學界至今仍沿用王清任的某些方劑，對治療腦膜炎后遺癥、小兒傷寒瘟疫、吐瀉等癥有良好效果。學術(shù)思想學術(shù)思想 瘀血證治瘀血證治 中風論治中風論治 分部論治瘀證氣虛致中 瘀血證治瘀血證治 1虛虛:血受熱血受熱(瘟毒瘟毒)則煎熬成塊則煎熬成塊元氣既虛，必不能運于血管，血管無氣，必停留而瘀元氣既虛，必不能運于血管，血管無氣，必停留而瘀實實:血受寒則凝結(jié)成塊血受寒則凝結(jié)成塊邪氣所致邪氣所致瘀血之因瘀血之因瘀血證治瘀血證治 2(1) 行氣活血化瘀方：行氣活血化瘀方： 治瘀之法治瘀之法 (2) 補氣活血化瘀方：補氣活血化瘀方： (

5、3) 解毒活血化瘀方：解毒活血化瘀方： (7) 回陽救脫活血化瘀方：回陽救脫活血化瘀方： 血府逐瘀湯血府逐瘀湯膈下逐瘀湯膈下逐瘀湯 補陽還五湯補陽還五湯解毒活血湯解毒活血湯通經(jīng)逐瘀湯通經(jīng)逐瘀湯會厭逐瘀湯會厭逐瘀湯急救回陽湯急救回陽湯(4) 溫經(jīng)活血化瘀方：溫經(jīng)活血化瘀方： (5) 除痹活血化瘀方：除痹活血化瘀方： 少腹逐瘀湯少腹逐瘀湯 身痛逐瘀湯身痛逐瘀湯(6) 通竅活血化瘀方：通竅活血化瘀方： 通竅活血湯通竅活血湯1.1.大量活血化瘀類方大量活血化瘀類方：醫(yī)林改錯載有33方,其中下瘀血湯、沒竭散、開骨散為醫(yī)宗金鑒方，王清任加以增改后運用，其余 29方為王獨創(chuàng)。其中活血化瘀類共22方,有黃芪者

6、11方,兩者兼有者8方。2.2.重視元氣，重用黃芪重視元氣，重用黃芪：黃芪最多的用量，如止瀉調(diào)中湯高達 240 g，最少用量助陽止癢湯也有 3O g。補陽還五湯，重用黃芪 120 g來補氣，氣行則血行，紅花、桃仁、赤芍各 3 g，以達到血行而載氣的目的。方藥特點方藥特點活血化瘀基礎用藥活血化瘀基礎用藥王清任自創(chuàng)活血化瘀方劑中，直接以“活血”、“逐瘀”命名的就有8首，與著名的補陽還五湯構(gòu)成了活血化瘀法的基礎方劑。活血化瘀法基本組方：桃仁、紅花、川芎、赤芍、當歸?；钛龌A用藥活血化瘀基礎用藥桃仁：走肝經(jīng)，破蓄血，逐月水及遍身疼痛，四肢木痹，兼疏膚腠之瘀紅花：入肝經(jīng)而破瘀血，活血潤燥。入肺經(jīng)消腫

7、止痛。川芎：為少陽引經(jīng)，入手、足厥陰氣分，乃血中氣藥。上行頭目，下行血海，搜風散瘀，止痛調(diào)經(jīng)。赤芍：瀉肝火，散惡血，治腹痛堅積，血痹疝瘕，經(jīng)閉腸風，癰腫目赤。當歸：其味甘而重，專能補血；其氣輕而辛，故又能行血。補中有動，行中有補，誠血中之氣藥，亦血中之圣藥。 名名 方方 解解 析析u王清任認為，“人行坐動轉(zhuǎn)，全仗元氣”，“元氣即虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀”。u當元氣虧虛損至五成時，“無氣則不能動，不能動，名曰半身不遂”，而出現(xiàn)“半身不遂，口眼歪斜，語言謇澀，口角流涎，大便干燥，小便頻數(shù)，遺尿不禁”。u故重用黃芪以補元氣，藥量用至四兩，占全方重量的五分之四強。方以桃仁、紅花、川芎、

8、當歸、赤芍活血化瘀，并輔以搜風通絡之地龍，諸藥合用，氣行血行，瘀血得除。 益氣活血益氣活血補陽還五湯補陽還五湯u解毒活血湯霍亂u以上吐下瀉轉(zhuǎn)筋為主癥的霍亂，是“瘟毒自口鼻入氣管，由氣管達于血管，將氣血凝結(jié)，壅塞津門，水不得出”所致，故“以解毒活血湯治之，活其血，解其毒”。u通經(jīng)逐瘀湯、會厭逐瘀湯-痘瘡u治痘需“知瘟毒巢穴在血，若辨明瘟毒輕重，血之通滯，氣之虛實，立救逆痘于反掌之間”?！岸徊恍袧{，皆因血管內(nèi)有溫毒燒煉，血凝阻塞血之道路”，故用通經(jīng)逐瘀湯治之。而出痘飲水即嗆者，是因“溫毒燒煉會厭，血凝不能蓋嚴氣門”，故需“化開會厭中瘀血，其嗆立止”。 解毒活血解毒活血解毒活血湯解毒活血湯u通竅活血

9、湯治療頭面、五官、周圍血管之瘀血。u王清任用“通竅活血湯，以通血管”，他說：“耳孔內(nèi)小管通腦，管外有瘀血，靠擠管閉，故耳聾?！惫视猛ǜ[活血湯治療“久聾，頭痛，酒糟鼻”，頭面上部五官七竅之瘀血癥。u現(xiàn)多用治腦震蕩、流行性乙型腦炎后遺癥，以及內(nèi)分泌紊亂、脫發(fā)等。u方中赤芍、川芎行血活血；桃仁、紅花活血通絡；蔥、姜通陽；麝香開竅；黃酒通絡；佐以大棗緩和芳香辛竄藥物之偏性。方中主藥麝香味辛性溫，功專開竅通閉，取老蔥、鮮姜、黃酒辛散升騰，載諸藥上達巔頂通絡開竅，通利氣血運行的道路，使赤芍、川芎、桃仁、紅花更能發(fā)揮活血通絡的作用。 通竅活血通竅活血通竅活血湯通竅活血湯u“膈膜以上，滿腔皆血，故名血府”。u

10、膈膜以上，心、肺、宗氣所聚，全身氣血運行之始。故血府逐瘀湯證，癥狀復雜，涉及發(fā)熱、頭痛、胸痛、心悸、失眠、呃逆等諸多癥狀。u王清任亦云：“血府血瘀，血管必瘀?！?由此可見，血府血瘀，非單指“膈以上”，亦指血脈之瘀。氣機郁滯，多源于情志所傷，而肝心之氣最易郁滯，治宜調(diào)理氣機，活血化瘀。u方中桃紅四物湯養(yǎng)血活血化瘀，合疏暢氣機、調(diào)和肝脾之四逆散，更伍桔梗載藥上達，牛膝導瘀下行，升降相宜，以通全身之氣血。 行氣活血行氣活血血府逐瘀湯血府逐瘀湯u膈下逐瘀湯主治膈膜以下肚腹積塊等癥。u王清任認為，肚腹“結(jié)塊者，必有形之血也。血受寒則凝結(jié)成塊，血受熱則煎熬成塊”，需行氣破瘀。u方中以桃紅四物湯去生地，又加

11、牡丹皮清熱涼血化瘀；五靈脂、延胡索破血逐瘀；伍香附辛散苦降，不寒不熱，能通行十二經(jīng)脈；烏藥辛開溫通，行氣止痛，溫腎散寒，二者伍用，直奔下焦 ，理肝腎之氣滯，用于肚腹血瘀之證；甘草調(diào)和諸藥。 行氣活血行氣活血膈下逐瘀湯膈下逐瘀湯u王清任評價此方能“去疾、種子、安胎，盡善盡美，真良善方也去疾、種子、安胎，盡善盡美，真良善方也”，廣泛應用于女性少腹疼痛、脹滿、積塊、崩漏、痛經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)等，并稱“皆能治之，效不可盡述”。u王清任運用此方治療不孕癥，“種子如神”。又可安胎，治療小產(chǎn)、滑胎，是因“子宮之內(nèi)，先有瘀血占其地”，故需“將子宮內(nèi)瘀血化凈，小兒身長有容身之地，斷不致再小產(chǎn)”。婦科疾病，多因情志失暢

12、、風寒濕邪內(nèi)侵及飲食勞倦等，終可致血瘀內(nèi)阻。u少腹逐瘀湯方取金匱要略中溫經(jīng)湯之意，合失笑散而成。方中赤芍藥、當歸、川芎、紅花、蒲黃、五靈脂、延胡索活血化瘀，散結(jié)止痛；方中加用炮姜溫散胞宮寒邪，小茴香溫經(jīng)散寒止痛，官桂氣厚純陽，益火消陰，三藥合用重在溫散沖任。 溫經(jīng)活血溫經(jīng)活血少腹逐瘀湯少腹逐瘀湯此方更言險而不險之妙。孕婦三個月前后，無故小產(chǎn)，醫(yī)書頗多滋陰養(yǎng)血、健脾養(yǎng)胃、安胎保胎，效方甚少。不知子宮內(nèi)，先有瘀血占其地，胎至三月再長，其內(nèi)無容身之地，胎病靠擠，血不能入胎胞，從傍流而下，故先見血。血既不入胎胞，胎無血養(yǎng)，故小產(chǎn)。如曾經(jīng)三月前后小產(chǎn)，或連傷三、五胎，今又懷胎，至兩個月前后，將此方服三、

13、五付，或七，八付，將子宮內(nèi)瘀血化凈，小兒身長有容身之地，斷下致再小產(chǎn) 。若已經(jīng)小產(chǎn)，將此方服三、五付，以后成胎，可保無事，此方去疾、種子、安胎 ，盡善盡美，真良善方也。 (醫(yī)林改錯少腹逐瘀湯說)u王清任立“痹癥有瘀血說”，認為：“凡肩痛、臂痛、腰痛、腿痛或周身痛，總名曰痹癥。”遵素問痹論“風寒濕三氣雜至合而為痹”，辨因予以“溫熱發(fā)散”、“利濕降火”、“滋陰”諸法，而治療無效者，是因邪入血管形成“已凝之血”，當用活血化瘀法與祛風祛濕藥物結(jié)合運用才能取效。若能“明此義，治痹癥何難”。u身痛逐瘀湯方中桃仁、紅花、赤芍藥、當歸活血化瘀，加五靈脂、沒藥以活血止痛，伍牛膝、秦艽、羌活、香附祛風勝濕，通痹止

14、痛。 除痹活血除痹活血身痛逐瘀湯身痛逐瘀湯血府逐瘀用桃紅，四物再加牛桔梗；血府逐瘀用桃紅，四物再加牛桔梗；柴胡枳殼與甘草，專治胸中血瘀癥。柴胡枳殼與甘草，專治胸中血瘀癥。五逐瘀湯方劑歌訣五逐瘀湯方劑歌訣通竅全憑好麝香，桃紅大棗老蔥姜；通竅全憑好麝香，桃紅大棗老蔥姜；川芎黃酒赤芍藥，表里通經(jīng)第一方。川芎黃酒赤芍藥，表里通經(jīng)第一方。膈下逐瘀桃牡丹，赤芍烏藥元胡甘，膈下逐瘀桃牡丹，赤芍烏藥元胡甘，川芎靈脂紅花殼，香附開郁血亦安。川芎靈脂紅花殼，香附開郁血亦安。少腹茴香與干姜，元胡靈脂沒芎當，少腹茴香與干姜，元胡靈脂沒芎當，蒲黃官桂赤芍藥，調(diào)經(jīng)種子第一方。蒲黃官桂赤芍藥，調(diào)經(jīng)種子第一方。身痛逐瘀膝地龍

15、，香附羌秦草歸芎，身痛逐瘀膝地龍，香附羌秦草歸芎，五靈桃紅沒藥入，黃芪蒼柏量加減。五靈桃紅沒藥入，黃芪蒼柏量加減?？偨Y(jié)：五大逐瘀湯總結(jié)：五大逐瘀湯分段治分段治瘀瘀通竅-麝香、酒、蔥辛香行散，溫通開竅。胸脅-柴胡、枳殼、桔梗寬胸利膈，通降胸脅之氣。膈下-烏藥、香附、枳殼調(diào)理肝脾，舒肝理氣。少腹-小茴香、官桂以溫通下焦。身痛-牛膝、秦艽、羌活、香附祛風勝濕，通痹止痛。用藥特點用藥特點臨床應用臨床應用通竅活血湯用于腦外傷頭痛。血府逐瘀湯用于胸痹、心痛。膈下逐瘀湯用于肝硬化、腹腔腫瘤。少腹逐瘀湯用于婦產(chǎn)科瘀血疾患。身痛逐瘀湯用于痹癥日久?？偨Y(jié)：五大逐瘀湯總結(jié)：五大逐瘀湯 醫(yī)案例舉醫(yī)案例舉 清光緒十年玉

16、田縣志載： 有1人夜寢，須用物壓在胸上始能成眠；另1人仰臥就寢，只要胸間稍蓋被便不能交睫，王則用1張藥方，治愈兩癥。 中醫(yī)各家學說 例例1 胸不任物胸不任物江西巡撫阿霖公，年七十四，夜臥露胸可睡，蓋一層布則不能睡，已經(jīng)七年召余診江西巡撫阿霖公，年七十四，夜臥露胸可睡，蓋一層布則不能睡，已經(jīng)七年召余診之，此方五付痊愈。之，此方五付痊愈。(醫(yī)林改錯醫(yī)林改錯血府逐瘀湯所治之癥目血府逐瘀湯所治之癥目) 王氏治病重視氣血，此患者年高體弱，夜臥胸不任物，延治日久，推知胸中必王氏治病重視氣血，此患者年高體弱，夜臥胸不任物，延治日久，推知胸中必有血瘀，證乃血瘀氣滯，胸中窒悶所致，用血府逐瘀湯活血化瘀，血通氣暢

17、，故病有血瘀，證乃血瘀氣滯，胸中窒悶所致，用血府逐瘀湯活血化瘀，血通氣暢，故病霍然而愈?；羧欢?醫(yī)案例舉醫(yī)案例舉 分析分析 中醫(yī)各家學說 例例2胸任重物胸任重物一女二十二歲，夜臥令仆婦坐于胸，方睡，已經(jīng)二年，余亦用此方，三付而愈，設一一女二十二歲，夜臥令仆婦坐于胸，方睡，已經(jīng)二年，余亦用此方，三付而愈，設一齊問病源，何以答之。齊問病源，何以答之。(醫(yī)林改錯醫(yī)林改錯血府逐瘀湯所治之癥目血府逐瘀湯所治之癥目) ？ 醫(yī)案例舉醫(yī)案例舉 分析分析 中醫(yī)各家學說 例例3 道光癸未年，直隸布政司素納公，年六十，因無子甚憂，商之于余。余曰：道光癸未年，直隸布政司素納公，年六十，因無子甚憂，商之于余。余曰：

18、此易事耳，至六月，令其如君服此方，每月五付，至九月懷孕，至次年甲申六月二十此易事耳，至六月，令其如君服此方，每月五付，至九月懷孕，至次年甲申六月二十二日生少君，今七歲矣。二日生少君，今七歲矣。(醫(yī)林改錯醫(yī)林改錯少腹逐瘀湯說少腹逐瘀湯說) 醫(yī)案例舉醫(yī)案例舉 醫(yī)案例舉醫(yī)案例舉 中醫(yī)各家學說 此案雖沒說明原因，從投以少腹逐瘀湯獲效可推知為寒滯血凝、阻閉胞宮所致不此案雖沒說明原因，從投以少腹逐瘀湯獲效可推知為寒滯血凝、阻閉胞宮所致不孕。王氏認為子宮內(nèi)如有瘀血內(nèi)阻，則血難聚以成胎。故取少腹逐瘀湯，以小茴香、孕。王氏認為子宮內(nèi)如有瘀血內(nèi)阻，則血難聚以成胎。故取少腹逐瘀湯，以小茴香、干姜、官桂溫經(jīng)散寒，通達下焦，元胡、沒藥行氣散瘀；蒲黃、靈脂活血化瘀；當歸、干姜、官桂溫經(jīng)散寒，通達下焦，元胡、沒藥行氣散瘀；蒲黃、靈脂活血化瘀；當歸、川芎、赤芍活血行氣，散滯調(diào)經(jīng)。寒散瘀祛，沖任通調(diào)而有子。川芎、赤芍活血行氣，散滯調(diào)經(jīng)。寒散瘀祛，沖任通調(diào)而有子。 分析分析 中醫(yī)各家學說 頭痛