敗血癥-PPT課件

1、敗血癥2概 敗血癥敗血癥(septicemia)是病原菌（致病菌和條是病原菌（致病菌和條件致病菌）侵入血流生長繁殖并產(chǎn)生大量毒件致病菌）侵入血流生長繁殖并產(chǎn)生大量毒素和代謝產(chǎn)物引起嚴(yán)重毒血癥（素和代謝產(chǎn)物引起嚴(yán)重毒血癥（ toxemia)的全身性感染綜合癥。病原菌通常指細(xì)菌，的全身性感染綜合癥。病原菌通常指細(xì)菌，也可為真菌、分枝桿菌等，病程中常有炎癥也可為真菌、分枝桿菌等，病程中常有炎癥介質(zhì)的激活與釋放，引起高熱、寒戰(zhàn)、心動(dòng)介質(zhì)的激活與釋放，引起高熱、寒戰(zhàn)、心動(dòng)過速、呼吸急促、皮疹、神志改變等一系列過速、呼吸急促、皮疹、神志改變等一系列臨床癥狀。重者可致休克、臨床癥狀。重者可致休克、DIC和多

2、器官功和多器官功能衰竭。能衰竭。3 少量細(xì)菌入血而未引起明顯毒血癥者稱為少量細(xì)菌入血而未引起明顯毒血癥者稱為菌血癥菌血癥(bacteriemia) ，一般無明顯毒性癥，一般無明顯毒性癥狀。狀。4 機(jī)體對微生物及其毒素所產(chǎn)生的全身機(jī)體對微生物及其毒素所產(chǎn)生的全身反應(yīng)，稱膿毒血癥（反應(yīng)，稱膿毒血癥（ sepsis)，由感染，由感染引起的引起的SIRS就是就是sepsis。5全全身身炎炎癥癥反反應(yīng)應(yīng)綜綜 各種損害因素：中毒，感染，創(chuàng)傷，缺氧各種損害因素：中毒，感染，創(chuàng)傷，缺氧等等 (1)體溫體溫38或或36；(2)心率心率90次次/分；分；(3)呼吸呼吸20次次/分或二氧化碳分壓分或二氧化碳分壓4.

3、3kPa(32mmHg)；(4)白細(xì)胞計(jì)數(shù)白細(xì)胞計(jì)數(shù)12109/L或未成熟細(xì)胞或未成熟細(xì)胞10%等。等。 （符（符合兩條或兩條以上）合兩條或兩條以上）6 (1)革蘭陽性球菌：主要為葡萄球菌、腸球菌和革蘭陽性球菌：主要為葡萄球菌、腸球菌和 鏈球菌。鏈球菌。 (2)革蘭陰性桿菌：常見的細(xì)菌為大腸埃希菌、革蘭陰性桿菌：常見的細(xì)菌為大腸埃希菌、 肺炎克雷伯桿菌、假單胞菌屬、陰溝腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、假單胞菌屬、陰溝腸桿菌、粘質(zhì)沙雷菌、變形桿菌及不動(dòng)桿菌等。粘質(zhì)沙雷菌、變形桿菌及不動(dòng)桿菌等。 (3)厭氧菌：占敗血癥病原的厭氧菌：占敗血癥病原的5%7%，以脆弱，以脆弱類桿菌、梭狀芽胞桿菌屬細(xì)菌及消化鏈狀

4、菌為類桿菌、梭狀芽胞桿菌屬細(xì)菌及消化鏈狀菌為多見。多見。 (4)真菌：以白念珠菌為多見，其他常見有曲菌、真菌：以白念珠菌為多見，其他常見有曲菌、隱球菌等。隱球菌等。 (5)其他細(xì)菌。其他細(xì)菌。7發(fā)發(fā) (1)人體因素人體因素：機(jī)體防御免疫功能缺陷是敗血：機(jī)體防御免疫功能缺陷是敗血癥的最重要誘因。癥的最重要誘因。 各種原因引起的中性粒細(xì)胞缺乏或減少。各種原因引起的中性粒細(xì)胞缺乏或減少。 腎上腺皮質(zhì)激素等免疫抑制劑和廣譜抗生素、放腎上腺皮質(zhì)激素等免疫抑制劑和廣譜抗生素、放射治療、細(xì)胞毒類藥物的應(yīng)用，以及各種大手術(shù)射治療、細(xì)胞毒類藥物的應(yīng)用，以及各種大手術(shù)的開展。的開展。 氣管插管、氣管切開、人工呼吸

5、器的應(yīng)用，靜脈氣管插管、氣管切開、人工呼吸器的應(yīng)用，靜脈導(dǎo)管的留置。導(dǎo)管的留置。 嚴(yán)重的原發(fā)疾病，如肝硬化、結(jié)締組織病、糖尿嚴(yán)重的原發(fā)疾病，如肝硬化、結(jié)締組織病、糖尿病、尿毒癥、慢性肺部疾病。病、尿毒癥、慢性肺部疾病。89發(fā)發(fā)病病 (2)病原菌因素病原菌因素 革蘭陽性細(xì)菌生長過程中革蘭陽性細(xì)菌生長過程中可分泌針對機(jī)體靶細(xì)胞有毒性作用的蛋白質(zhì)物質(zhì)，可分泌針對機(jī)體靶細(xì)胞有毒性作用的蛋白質(zhì)物質(zhì)，即外毒素。即外毒素。 金葡菌可產(chǎn)生多種酶和外毒素，其中起主要致病金葡菌可產(chǎn)生多種酶和外毒素，其中起主要致病作用的有血漿凝固酶、作用的有血漿凝固酶、-溶血素養(yǎng)素、殺白細(xì)胞溶血素養(yǎng)素、殺白細(xì)胞素、腸毒素素、腸毒素

6、(A-E)。(超級細(xì)菌超級細(xì)菌) 細(xì)胞因子：腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素細(xì)胞因子：腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素1、干擾、干擾素、炎癥介質(zhì)、心血管調(diào)節(jié)肽等。素、炎癥介質(zhì)、心血管調(diào)節(jié)肽等。10（一）敗血癥共同表現(xiàn)（一）敗血癥共同表現(xiàn)： (1)、毒血癥狀；常有寒戰(zhàn)，高熱，多為弛、毒血癥狀；常有寒戰(zhàn)，高熱，多為弛 張熱或間歇熱型，伴全身不適、頭痛、肌張熱或間歇熱型，伴全身不適、頭痛、肌肉及關(guān)節(jié)疼痛、軟弱無力，脈搏、呼吸加肉及關(guān)節(jié)疼痛、軟弱無力，脈搏、呼吸加快?？捎形改c道癥狀，嚴(yán)重?cái)⊙Y出現(xiàn)中快?？捎形改c道癥狀，嚴(yán)重?cái)⊙Y出現(xiàn)中毒性腦病、中毒性心肌炎，腸麻痹、感染毒性腦病、中毒性心肌炎，腸麻痹、感染性休克及性休

7、克及DIC等。等。11 (2)、皮疹；以瘀點(diǎn)最常見，多分布于軀干、皮疹；以瘀點(diǎn)最常見，多分布于軀干、四肢、口腔黏膜及眼結(jié)膜等處，數(shù)量不多。四肢、口腔黏膜及眼結(jié)膜等處，數(shù)量不多。也可為蕁麻疹、猩紅熱樣皮疹、膿胞疹、燙也可為蕁麻疹、猩紅熱樣皮疹、膿胞疹、燙傷樣皮疹等，以球菌所致多見。傷樣皮疹等，以球菌所致多見。(3)、關(guān)節(jié)損害；多見革蘭陽性球菌和產(chǎn)堿桿、關(guān)節(jié)損害；多見革蘭陽性球菌和產(chǎn)堿桿菌敗血癥，主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)等大關(guān)節(jié)紅腫、菌敗血癥，主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)等大關(guān)節(jié)紅腫、疼痛、活動(dòng)受限，少數(shù)有關(guān)節(jié)腔積液或積膿。疼痛、活動(dòng)受限，少數(shù)有關(guān)節(jié)腔積液或積膿。12 (4)、肝脾大；常僅為輕度增大，并發(fā)中毒、肝脾大

8、；常僅為輕度增大，并發(fā)中毒性肝炎或肝膿腫時(shí)肝臟可顯著增大，伴壓性肝炎或肝膿腫時(shí)肝臟可顯著增大，伴壓痛，也可有黃疸。痛，也可有黃疸。 (5)、原發(fā)病灶；常見原發(fā)病灶為毛囊炎、原發(fā)病灶；常見原發(fā)病灶為毛囊炎、癰或膿腫等，皮膚燒傷，褥瘡，呼吸道、癰或膿腫等，皮膚燒傷，褥瘡，呼吸道、泌尿道、膽道、消化道、生殖系統(tǒng)感染，泌尿道、膽道、消化道、生殖系統(tǒng)感染，開放性創(chuàng)傷感染等。開放性創(chuàng)傷感染等。 (6)、遷徙性病灶。多見于病程較長的革蘭、遷徙性病灶。多見于病程較長的革蘭陽性球菌和厭氧菌敗血癥。陽性球菌和厭氧菌敗血癥。13 （1）革蘭陽性細(xì)菌敗血癥）革蘭陽性細(xì)菌敗血癥 以金葡菌敗血癥為代表，多見于嚴(yán)重癰、急性

9、蜂窩組織炎、骨與關(guān)節(jié)化膿證，以及大面積燒傷時(shí)。臨床主要表現(xiàn)為：發(fā)病急、寒戰(zhàn)、高熱，呈弛張熱或稽留熱型。14（二）二）常常見見敗敗 （2）格蘭陰性桿菌敗血癥）格蘭陰性桿菌敗血癥 病前患者一般情況較差，多有嚴(yán)重原發(fā)疾病，或伴有影響免疫功能的藥物干預(yù)。致病菌常為：大腸埃細(xì)菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌等。細(xì)菌內(nèi)毒素及其誘導(dǎo)產(chǎn)生的細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)引起一系列放大反應(yīng)導(dǎo)致臨床中毒癥狀。休克發(fā)生率較高、發(fā)生早、持續(xù)時(shí)間長；臨床以寒戰(zhàn)開始，間歇發(fā)熱，可體溫不升或低于正常。15（二）二）常常見見敗敗 （3）厭氧菌敗血癥）厭氧菌敗血癥 厭氧菌入侵途徑以胃腸道及女性生殖道為主，其次為褥瘡潰瘍與壞組。主要表現(xiàn)為發(fā)熱，體

10、溫常高于38C；約30可發(fā)生感染性休克或 DIC；部分出現(xiàn)黃疸、膿毒性血栓性靜脈炎及轉(zhuǎn)移性化膿病灶。16（二）二）常常見見敗敗 （4）真菌敗血癥）真菌敗血癥 常繼發(fā)于嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的后期，多見于老年、體弱、久病者。常見致病真菌為白色念珠菌及熱帶念珠菌等。常累及肺、脾、心內(nèi)膜等，臨床表現(xiàn)與革蘭陰性細(xì)菌敗血癥相似，死亡率達(dá)2040.17 特殊類型的敗血癥：特殊類型的敗血癥： 1、老年人敗血癥：致病菌以革蘭陰性桿菌為多、老年人敗血癥：致病菌以革蘭陰性桿菌為多見，肺部感染后發(fā)生敗血癥者較青年為多。見，肺部感染后發(fā)生敗血癥者較青年為多。 2、新生兒敗血癥：多由母親產(chǎn)道感染，吸入感、新生兒敗血癥：多由母親產(chǎn)

11、道感染，吸入感染羊水、臍帶或皮膚等感染而入侵。主要病原菌染羊水、臍帶或皮膚等感染而入侵。主要病原菌為大腸埃希菌、為大腸埃希菌、B組溶血性鏈球菌、金葡菌等。組溶血性鏈球菌、金葡菌等。 3、燒傷后敗血癥。、燒傷后敗血癥。 4、醫(yī)院內(nèi)感染敗血癥：近年來發(fā)病數(shù)明顯增多、醫(yī)院內(nèi)感染敗血癥：近年來發(fā)病數(shù)明顯增多,可占敗血癥總數(shù)的可占敗血癥總數(shù)的30%-60%。 5、輸液引起的敗血癥：常與液體污染及留置導(dǎo)、輸液引起的敗血癥：常與液體污染及留置導(dǎo)管有關(guān)。一般輸液污染以肺炎克雷伯桿菌和聚團(tuán)管有關(guān)。一般輸液污染以肺炎克雷伯桿菌和聚團(tuán)腸桿菌為多見。腸桿菌為多見。18實(shí)實(shí)驗(yàn)驗(yàn) （一）一般檢查：血象；（一）一般檢查：血

12、象； （二）病原學(xué)檢查：以血培養(yǎng)最為重要。（二）病原學(xué)檢查：以血培養(yǎng)最為重要。每次采血量新生兒和嬰兒為每次采血量新生兒和嬰兒為5ml，年長兒和，年長兒和成人為成人為10ml，反復(fù)多次，反復(fù)多次.同時(shí)還有骨髓培養(yǎng)同時(shí)還有骨髓培養(yǎng)和體液培養(yǎng)。和體液培養(yǎng)。 （三）其他檢查：鱟溶解物試驗(yàn)（三）其他檢查：鱟溶解物試驗(yàn)（LLT）。）。19 (一一)病原治療病原治療病原治療原則： 早期病原治療 經(jīng)驗(yàn)性治療 降階梯治療 聯(lián)合用藥 20治治常見敗血癥的病原治療常見敗血癥的病原治療革蘭陽性細(xì)菌敗血癥：革蘭陽性細(xì)菌敗血癥：a.社區(qū)獲得性多不產(chǎn)青霉素酶的金葡菌或溶血性鏈社區(qū)獲得性多不產(chǎn)青霉素酶的金葡菌或溶血性鏈球菌，

13、可選普通青霉素或苯唑西林等半合成青霉素，或頭孢一代球菌，可選普通青霉素或苯唑西林等半合成青霉素，或頭孢一代;b.醫(yī)院感醫(yī)院感染性葡萄球菌敗血癥染性葡萄球菌敗血癥90%以上為以上為MRSA,用萬古霉素、去甲萬古霉素、替考用萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、斯沃。拉寧、斯沃。革蘭陰性細(xì)菌敗血癥：多數(shù)耐藥，以第三代頭孢菌素為主，或與氨基糖苷革蘭陰性細(xì)菌敗血癥：多數(shù)耐藥，以第三代頭孢菌素為主，或與氨基糖苷類或亞胺培南聯(lián)合治療。類或亞胺培南聯(lián)合治療。厭氧菌敗血癥：替硝唑、奧硝唑，頭孢西丁等。厭氧菌敗血癥：替硝唑、奧硝唑，頭孢西丁等。真菌敗血癥：氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬凈、兩性霉素真菌敗血癥：氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬凈、兩性霉素B等等3. 劑量與療程：一般劑量與療程：一般2周左右，或體溫正常、感染癥狀體征消失周左右，或體溫正常、感染癥狀體征消失5-10天，合并天，合并感染性心內(nèi)膜炎者感染性心內(nèi)膜炎者4-6周。周。21治治（二）去除感染病灶（二）去除感染病灶（三）其他治療（三）其他治療22護(hù) （一）.一般護(hù)理 1.提供適宜的環(huán)境：陽光，空氣，適度，溫度，安靜，清潔，舒適 2.避免交叉感染 3.準(zhǔn)確協(xié)助采集各種標(biāo)本