縣醫(yī)院單病種臨床路徑考核辦法(試行)(共9頁)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上縣醫(yī)院單病種臨床路徑考核辦法（試行）根據(jù)安徽省衛(wèi)生計生委關(guān)于做好縣級公立醫(yī)院臨床路徑管理推廣工作的通知、安徽省縣級公立醫(yī)院臨床路徑管理推進(jìn)工作實施方案、關(guān)于開展安徽省縣級公立醫(yī)院2016年第一季度臨床路徑管理工作督導(dǎo)檢查的通知要求，結(jié)合縣新農(nóng)合住院按病種付費實施方案（2016版）及我院2015年按病種付費質(zhì)量監(jiān)控及獎懲考核制度，為切實做好我院單病種臨床路徑管理工作，實現(xiàn)到2016年底開展臨床路徑管理不少于50個病種，30%出院患者實施臨床路徑管理、25%出院患者實施按病種付費管理，逐步實現(xiàn)縣級公立醫(yī)院綜合醫(yī)改目標(biāo)，現(xiàn)制定本考核辦法。一、綜合目標(biāo)考核我院現(xiàn)開展的50個病

2、種臨床路徑管理工作涉及 16個臨床科室，至2016年底各相關(guān)科室實施臨床路徑管理的出院患者總數(shù)不低于該科室符合臨床路徑入組條件的出院患者總數(shù)的30%。至2016年底全院實施臨床路徑管理的出院患者數(shù)量不低于總出院患者數(shù)量的30%，全院實施按病種付費管理的出院患者人數(shù)不低于總出院患者數(shù)量的25%。二、質(zhì)量控制及考核辦法（一）我院遴選的50個臨床路徑病種中44個確定為我縣2016年新農(nóng)合按病種付費病種，其中骨科2個、腦外1個、產(chǎn)科3個合計6個病種不屬于按病種付費范疇。（二）根據(jù)縣新農(nóng)合住院按病種付費實施方案（2016版），現(xiàn)規(guī)定按病種付費的績效考核必須與臨床路徑掛鉤，只有實施按臨床路徑管理的病種方可

3、享受按病種付費的績效獎勵政策。（三）臨床路徑評價小組負(fù)責(zé)對上月出院的實施單病種臨床路徑管理的出院病例進(jìn)行分析與評價。（四）臨床路徑管理病例考核辦法：1、臨床路徑管理病例獎勵措施確定為成功實施臨床路徑管理的病例，醫(yī)院將按照每個病例給予治療組70元、科室實施小組10元、科室路徑個案管理員5元、護(hù)理單元20元的獎勵。若該病例為手術(shù)病例，經(jīng)分析手術(shù)室及麻醉過程符合路徑標(biāo)準(zhǔn)的，給予麻醉科每例獎勵30元、手術(shù)室護(hù)理單元每例獎勵10元。2、臨床路徑管理病例處罰措施按照“符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者入組率不低于50%，入組完成率不低于70%”考核指標(biāo)，以治療組為核算單元進(jìn)行考核，現(xiàn)制定如下處罰措施：按照入組率（

4、實際入組數(shù)占符合入組患者總數(shù)占比）不低于50%、入組完成率（入組后成功實施人數(shù)占實際入組總數(shù)占比）不低于70%的總體要求按月對各相關(guān)臨床科室進(jìn)行考核，現(xiàn)規(guī)定上述兩項指標(biāo)（50/70）如有任意一項或兩項均不達(dá)標(biāo)時，該科室醫(yī)、護(hù)人員臨床路徑實得獎勵均只享受50%；上述兩項指標(biāo)（50/70）科室均達(dá)標(biāo)時不再考核治療組?？剖铱傮w入組率及入組完成率其中一項或兩項均有不達(dá)標(biāo)時對治療組的考核辦法：以治療組為核算單元按月統(tǒng)計該治療組臨床路徑病種總體入組率及入組完成率，對于入組率低于50%的按照每下降一個百分點扣治療組50元，直至當(dāng)月獎金扣完為止；入組率達(dá)標(biāo)但入組完成率低于70%的按照每下降一個百分點扣治療組3

5、0元，直至當(dāng)月獎金扣完為止。入組率及入組完成率的處罰措施以扣款高的為準(zhǔn)，不重復(fù)處罰。（五）按病種付費管理病例考核辦法1、成功實施按病種付費管理的病例必須為成功實施臨床路徑管理，未成功實施臨床路徑管理的按病種付費病例均界定為非成功實施按病種付費病例（附件1、2：臨床路徑及按病種付費的病種名稱及縣新農(nóng)合定額標(biāo)準(zhǔn)與我院確定的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)一覽表）。2、結(jié)合2016年縣農(nóng)合局確定的按病種付費病種及各病種定額標(biāo)準(zhǔn)，其病種定額標(biāo)準(zhǔn)與我院該病種出院患者的實際平均費用的差別，醫(yī)院考慮各科室實際，為達(dá)到2016年全院25%出院患者實施按病種付費管理，現(xiàn)對44個按病種付費病種縣農(nóng)合局規(guī)定的定額標(biāo)準(zhǔn)（下稱定額標(biāo)準(zhǔn)）出臺以

6、我院近三年同病種的平均費用作為執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)（下稱執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)）。外科系列按照近三年病區(qū)與手術(shù)室平均費用占比分別進(jìn)行考核。3、成功實施按病種付費病例的考核辦法成功實施按病種付費管理的病例，按照每例80元獎勵給治療組（下稱成功入組獎）。成功實施按病種付費的病例，其患者實際住院費用低于定額標(biāo)準(zhǔn)的治療組或（和）當(dāng)事人享受結(jié)余部分60%的獎勵政策（下稱成功完成獎）。成功入組獎與成功完成獎按照就高不就低原則的進(jìn)行獎勵。成功實施按病種付費的病例，其患者實際住院費用高于定額標(biāo)準(zhǔn)但低于執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的只享受成功入組獎，高出定額標(biāo)準(zhǔn)的部分醫(yī)院不予處罰。成功實施按病種付費的病例，其患者實際住院費用高出執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的不享受成功入組獎，

7、同時醫(yī)院對于高出執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的部分給予治療組或（和）當(dāng)事人進(jìn)行處罰。（對于超出部分的60%將按比例給予治療組或和當(dāng)事人進(jìn)行扣款處罰）。三、因單病種臨床路徑考核導(dǎo)致獎金為零的科室由醫(yī)教科負(fù)責(zé)約談當(dāng)事醫(yī)師及科主任，連續(xù)兩月為零的由分管院長負(fù)責(zé)約談，連續(xù)三月獎金為零的由院長約談。情節(jié)嚴(yán)重者經(jīng)研究決定可予以暫停醫(yī)師處方權(quán)，并進(jìn)行待崗處理。四、實施單病種臨床路徑管理工作是規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為和收費行為、控制醫(yī)藥費用不合理增長、切實減輕參?；颊哚t(yī)療費用負(fù)擔(dān)的國家醫(yī)改重要舉措。對于在臨床路徑實施過程中患者及其家屬提出使用非農(nóng)合報銷范圍內(nèi)的藥品或高值耗材時，在醫(yī)院層面不予考慮，需要結(jié)合新農(nóng)合有關(guān)政策作為依據(jù)（附件

8、3：縣2016年新農(nóng)合住院按病種付費實施方案）。五、對于符合按病種付費的病種由醫(yī)保辦先期測算考核數(shù)據(jù)，后交醫(yī)教科審核是否成功實施臨床路徑管理，對照上述標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行獎懲。六、本辦法由醫(yī)教科、醫(yī)保辦負(fù)責(zé)解釋。附件： 1、臨床路徑及按病種付費的病種名稱及縣新農(nóng)合定額標(biāo)準(zhǔn)與我院確定的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)一覽表（外科系列） 2、臨床路徑及按病種付費的病種名稱及縣新農(nóng)合定額標(biāo)準(zhǔn)與我院確定的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)一覽表（內(nèi)科系列） 3、縣2016年新農(nóng)合住院按病種付費實施方案專心-專注-專業(yè)附件3縣新農(nóng)合住院按病種付費實施方案（2016版）根據(jù)國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和安徽省衛(wèi)生廳關(guān)于進(jìn)一步完善新農(nóng)合按病種付費工作的意見（衛(wèi)農(nóng)秘2

9、013790號）和安徽省衛(wèi)生和計劃生育委員會關(guān)于新增2015年度省級醫(yī)院新農(nóng)合按病種付費病種的通知等相關(guān)文件精神要求，推進(jìn)新農(nóng)合支付方式改革，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為和收費行為，控制醫(yī)藥費用不合理增長，減輕參合農(nóng)民醫(yī)藥費用負(fù)擔(dān)，結(jié)合我縣按病種付費運行情況和定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治能力制定本方案。一、病種選擇和定點醫(yī)院范圍 將基金支出多、監(jiān)管難度大、以物理康復(fù)治療為主的常見病種，新增納入按病種付費范圍，增加病種數(shù)量，2016年縣直兩院按病種付費出院病例占參合住院病例的比例要達(dá)到40%以上，并逐年提高；定點醫(yī)院包括縣醫(yī)院、縣中醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級醫(yī)院和懷寧獨秀醫(yī)院（執(zhí)行門診腎透析治療），病種名單及執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)見附表1。

10、二、按病種付費的報銷范圍、辦法及報銷標(biāo)準(zhǔn) (一)同時符合以下條件的，列入按病種付費范圍。 1、住院患者參加了新農(nóng)合。 2、在指定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行救治。 3、診斷與臨床路徑符合規(guī)定。 (二)以下醫(yī)療費用，不列入按病種付費范圍，按既定的報銷方案執(zhí)行。 1、患者不在指定的定點醫(yī)院發(fā)生的同病種住院費用。 2、診斷和治療方法不符合試點病種范圍和臨床路徑的。 3、在實施臨床路徑過程中患者要求出院、轉(zhuǎn)院、改變治療方式而沒有走完臨床路徑的病例或總費用低于定額費用一半的病例，按正常住院結(jié)報。4、對于沒有走完臨床路徑的病例，其實際住院天數(shù)少于該病種平均住院天數(shù)一半的，新農(nóng)合基金按原報銷政策給予支付。(三)特殊病

11、例 1、患者因自動出院、轉(zhuǎn)院、死亡等各種原因，當(dāng)次醫(yī)藥費用未達(dá)到定額標(biāo)準(zhǔn)的50%的，退出按病種付費管理，按普通住院，執(zhí)行原補(bǔ)償方案。 2、患者當(dāng)次住院醫(yī)藥費用超過定額2倍以上（定額標(biāo)準(zhǔn)×2）的，其超過部分的費用，新農(nóng)合基金按照50%另外追補(bǔ)給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但追補(bǔ)的“特殊病例”須控制在該醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度內(nèi)收治的該病種病例總數(shù)的5%以內(nèi)。 3、患者在一次住院過程中同時實施并完成2個以上病種診療的，按照最高定額標(biāo)準(zhǔn)的病種,新農(nóng)合基金定額支付。凡第一診斷（主要診斷）符合實施關(guān)鍵診療技術(shù)的一律納入按病種付費管理。（四）病種定額費用依據(jù)及基金支付比例。 1、依據(jù)病種全省平均費用、市級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、周邊縣

12、級同類醫(yī)療機(jī)構(gòu)及我縣定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)近三年醫(yī)療費用平均收費作參考，結(jié)合物價上漲因素。 2、新農(nóng)合基金按病種實行定額付費，患者按實際費用的固定比例付費。即：對每例按病種付費患者，新農(nóng)合基金按核定的金額支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，患者依據(jù)住院費用總額按確定的比例與醫(yī)院進(jìn)行結(jié)算。三、住院和補(bǔ)償費用的結(jié)算（一）患者攜帶身份證（或戶口簿）等到定點救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療時，相關(guān)臨床科室首先要核實患者參合身份，對確診為按病種付費范圍的患者，要履行告知義務(wù)，讓患者或其家屬知曉按病種付費的病種費用定額、新農(nóng)合基金支付標(biāo)準(zhǔn)及患者自付比例等，并簽訂縣新農(nóng)合按病種付費知情同意書。對不符合按病種付費范圍的患者應(yīng)做好政策解釋工作。 （二）

13、病人與試點醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的結(jié)算?；颊咿k理入院手續(xù)時先按照定額標(biāo)準(zhǔn)的自付比例預(yù)交住院費用。當(dāng)實際住院費用超過定額時，再按相同比例續(xù)繳預(yù)交金。出院時按比例結(jié)算，多退少補(bǔ)。 （三）經(jīng)治醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照即時結(jié)報管理流程，定期與新農(nóng)合管理局結(jié)算為患者墊付的新農(nóng)合補(bǔ)償款。 （四）按病種付費時，不再按照新農(nóng)合藥品目錄和診療項目的范圍計算其“可補(bǔ)償費用”。 （五）醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行按病種付費政策時，不得以任何理由將該病種的住院患者對癥治療費用，通過門診或者外院檢查等形式分解收費。 （六）患者要求使用進(jìn)口的材料或體內(nèi)裝置時，需履行簽字手續(xù)，新農(nóng)合基金不予支付，進(jìn)口的材料或體內(nèi)裝置費用由病人承擔(dān)。 四、監(jiān)督管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)要與相

14、關(guān)科室、科室要與診療組醫(yī)務(wù)人員層層簽訂責(zé)任狀，確保按病種付費完全執(zhí)行到位。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部要建立管理制度，嚴(yán)格按照臨床路徑（或規(guī)范化診療方案）要求，合理用藥、合理檢查、合理施治，“按病種付費”實際執(zhí)行率要達(dá)到100%。凡符合按病種付費政策規(guī)定的，新農(nóng)合基金定額支付，醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)余留用，并將結(jié)余部分的費用主要（60%以上）用于獎勵規(guī)范診療、控制費用的診療組及醫(yī)務(wù)人員。 凡是發(fā)生下列情況之一，參合對象發(fā)生的所有住院費用由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，新農(nóng)合基金和患者均不予支付，情節(jié)嚴(yán)重的，取消其相關(guān)病種的新農(nóng)合定點資格，直至取消該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的新農(nóng)合定點資格： 1、以年齡、健康狀況、合并癥、并發(fā)癥等為由，對符合“按病種付費”的患者不執(zhí)行“按病種付費”的。 2、串換主要診斷與次要診斷的位次，退出“按病種付費”的路徑，損害病人利益。 3、將定額范圍內(nèi)的費用通過門診取藥、門診檢查、外購處方、分解名目等方式排除在定額范圍之外，變相增加患者自費費用。 4、拒收、推諉重癥病人或?qū)⒅匕Y患者分解住院，損害病人利益或增加新農(nóng)合基金支出。5、串換診斷，將普通住院串換成按病種付費的。五、工作考評 新農(nóng)合按病種付費工作考評，按安徽省衛(wèi)生廳關(guān)于進(jìn)一步完善新農(nóng)合按病種付費工作的意見（衛(wèi)農(nóng)秘2013790號）及縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療擴(kuò)