燃?xì)饨?jīng)營(yíng)許可申請(qǐng)表(共11頁(yè))

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上燃?xì)饨?jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)表企業(yè)名稱（章）： 填表日期： 年 月 日一、基 本 情 況企 業(yè) 名 稱注 冊(cè) 地 址郵 政 編 碼成 立 時(shí) 間營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)聯(lián) 系 電 話傳 真企 業(yè) 網(wǎng) 址電 子 郵 箱法定代表人職 務(wù)職稱主 要負(fù)責(zé)人安全負(fù)責(zé)人技術(shù)負(fù)責(zé)人企業(yè)注冊(cè)資本萬(wàn)元企業(yè)類型國(guó)有 民營(yíng) 港澳臺(tái)商投資 外商投資集體 中外合資(合作)經(jīng)營(yíng)范圍供氣區(qū)域 服務(wù)電話搶險(xiǎn)電話企業(yè)簡(jiǎn)介：二、股東以及股權(quán)結(jié)構(gòu)登記表序號(hào)企業(yè)股東名稱股份所占比例三、 從業(yè)人員狀況登記表從業(yè)人員總數(shù)管理人員類別層級(jí)數(shù)量（名）備注學(xué)歷教育碩士以上大學(xué)本科大學(xué)?？坪嫌?jì)專業(yè)技術(shù)人員高級(jí)中級(jí)初級(jí)合計(jì)安全管理人員注冊(cè)安

2、全工程師注冊(cè)高級(jí)安全主任注冊(cè)中級(jí)安全主任注冊(cè)初級(jí)安全主任安全員合計(jì)運(yùn)行或服務(wù)人員管道巡檢工安檢員灌裝工送氣工電工搶險(xiǎn)人員客服人員合計(jì)主要安全、技術(shù)管理人員狀況姓名身份證號(hào)碼職務(wù)任職資格證書編號(hào)發(fā)證機(jī)關(guān)四、燃?xì)鈸岆U(xiǎn)設(shè)施登記表?yè)岆U(xiǎn)隊(duì)名稱負(fù)責(zé)人電話搶險(xiǎn)隊(duì)人數(shù)搶險(xiǎn)車輛（輛）燃?xì)鈸岆U(xiǎn)點(diǎn)一覽表序號(hào)名稱地址電話燃?xì)鈸岆U(xiǎn)設(shè)備一覽表序號(hào)名稱規(guī)格型號(hào)數(shù)量五、燃?xì)庠O(shè)施登記表燃?xì)庠O(shè)施情況設(shè)施名稱數(shù)量（座）備注人工煤氣生產(chǎn)廠儲(chǔ)配站門站氣化站混氣站加氣站灌裝站供應(yīng)站調(diào)壓站管道氣營(yíng)業(yè)點(diǎn)燃?xì)庠O(shè)施一覽表序號(hào)名稱地址設(shè)施類別六、燃?xì)饨邮照尽?chǔ)配站、汽車加氣站登記表 設(shè)施名稱設(shè)施地址主要負(fù)責(zé)人安全負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話傳 真營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)

3、消防驗(yàn)收文號(hào)竣工驗(yàn)收日期年 月 日工程造價(jià)用地種類占地面積 平方米儲(chǔ)罐資料安裝形式儲(chǔ)罐數(shù)量?jī)?chǔ)罐總?cè)莘e立方米單罐最大容積立方米主要設(shè)備 項(xiàng)目名稱型 號(hào)數(shù)量（臺(tái)）備用數(shù)（臺(tái)）罐裝設(shè)備烴泵壓縮機(jī)危運(yùn)IC卡系統(tǒng)視頻監(jiān)控系統(tǒng)人員配備情況姓名年齡崗位崗位技能證書及編號(hào)發(fā)證機(jī)關(guān)七、瓶裝燃?xì)夤?yīng)站登記表 供應(yīng)站名稱供應(yīng)站地址主要負(fù)責(zé)人安全負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話傳 真營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)消防驗(yàn)收文號(hào)供應(yīng)站等級(jí)占地面積 平方米場(chǎng)所產(chǎn)權(quán)人租賃合同備案號(hào)人員配備情況姓名年齡崗位崗位技能證書及編號(hào)發(fā)證機(jī)關(guān)八、企業(yè)申報(bào)材料目錄序號(hào)材料名稱頁(yè)數(shù)備注企 業(yè) 法 定代表人聲明本人 （法定代表人） （身份證號(hào)碼）鄭重聲明，此次填報(bào)的燃?xì)饨?jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)表及附件材料、數(shù)據(jù)、內(nèi)容是真實(shí)的，如有虛假，本人及本企業(yè)愿接受燃?xì)庑姓鞴懿块T及其他有關(guān)部門依據(jù)法律法規(guī)給予的處罰。 企業(yè)法定代表人： （簽名） (蓋章) 年 月 日