輸血科檢查評(píng)分表

1、附件1衛(wèi)生計(jì)生行政部門核查表被核查單位名稱：一、血液核酸檢測(cè)項(xiàng)目鞏固情況1. 血液核酸檢測(cè)設(shè)備招標(biāo)進(jìn)度：A：還未開始 B：正在招標(biāo) C：完成招標(biāo) D： 其他2. 核酸檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室建設(shè)或改造：A:還未進(jìn)行B:正在進(jìn)行C:已部分完成D:已全部完成3. 核酸檢測(cè)設(shè)備及配套設(shè)備安裝使用進(jìn)度：A:還未安裝B:正在安裝調(diào)試C:已部分投入使用D:已全部投入使用4. 全省共規(guī)劃布局核酸檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室 個(gè)，已投入使用 個(gè)；5. 2016年1月1日以來(lái)采集并供應(yīng)臨床的血液，核酸檢測(cè)率是否達(dá)到100%: A :是 B:否6人類嗜T淋巴細(xì)胞病毒監(jiān)測(cè)工作是否完成：A：是B：部分完成C:尚未開始二、無(wú)償獻(xiàn)血政府主導(dǎo)機(jī)制1.是否

2、成立省級(jí)無(wú)償獻(xiàn)血領(lǐng)導(dǎo)小組：是口 否口組長(zhǎng)職務(wù)：；組成部門：領(lǐng)導(dǎo)小組有年度工作計(jì)劃：是否口領(lǐng)導(dǎo)小組是否定期召開會(huì)議：是否口2016年以來(lái)，領(lǐng)導(dǎo)小組會(huì)議召開了 次工作會(huì)議，主要解決的問(wèn)題：2是否將無(wú)償獻(xiàn)血工作納入政府目標(biāo)管理或精神文明建設(shè)評(píng)價(jià)體系；3.是否針對(duì)無(wú)償獻(xiàn)血的宣傳動(dòng)員工作的指導(dǎo)意見，下發(fā)文件進(jìn)行安排:是口 否口考核方式：是口 否口4.在無(wú)償獻(xiàn)血激勵(lì)機(jī)制方面有所創(chuàng)新，并取得良好效果：是口 否口具體舉措及實(shí)施效果：5.2016年以來(lái)投放無(wú)償獻(xiàn)血公益廣告的次數(shù)： 次；是否將血站服務(wù)體系與醫(yī)療服務(wù)體系同部署、同規(guī)劃、同建設(shè)：是6.?。▍^(qū)、市）衛(wèi)生計(jì)生委幫助血站協(xié)調(diào)解決哪些主要問(wèn)題： 否口三、血液

3、安全監(jiān)督管理情況1.2015年開展轄區(qū)內(nèi)血液安全督導(dǎo)檢查 次:2是否建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血評(píng)價(jià)制度，定期開展評(píng)價(jià)工作是口 否口3是否有對(duì)近兩年血液安全事件或相關(guān)投訴的調(diào)查記錄及處理意見是口 否口4對(duì)整改措施和處理過(guò)程有完整記錄，對(duì)整改結(jié)果進(jìn)行追蹤或復(fù)查是口 否口核查人員（簽名）被檢查部門代表（簽名）核查日期：2016年 月附件2血站技術(shù)核查表編號(hào)檢查內(nèi)容檢查力式檢查標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果備注是否1無(wú)償獻(xiàn)血旦傳查看文 件、現(xiàn)場(chǎng) 查看 各相關(guān)部門對(duì)無(wú)償獻(xiàn)血宣傳動(dòng)員有具體的支持和保障措施：是口否口 定期組織開展無(wú)償獻(xiàn)血公益宣傳活動(dòng)：是口否口 一年內(nèi)投放無(wú)償獻(xiàn)血公益廣告的次數(shù)：次2采供血網(wǎng)絡(luò)建設(shè)查看文 件、現(xiàn)場(chǎng) 查看

4、 制定獻(xiàn)血點(diǎn)規(guī)劃，并滿足目前及未來(lái)發(fā)展的需求； 獻(xiàn)血點(diǎn)建設(shè)符合規(guī)劃要求并滿足需求； 實(shí)驗(yàn)室規(guī)劃建設(shè)滿足區(qū)域血液安全的要求； 供血點(diǎn)規(guī)劃，并滿足目前及未來(lái)發(fā)展的需求； 供血點(diǎn)建設(shè)建設(shè)符合規(guī)劃要求并滿足需求； 流動(dòng)獻(xiàn)血點(diǎn)建設(shè)滿足區(qū)域建設(shè)要求。3固定獻(xiàn)血者隊(duì)伍 建設(shè)查閱文件記錄 有固定獻(xiàn)血者隊(duì)伍建設(shè)的管理制度； 固定獻(xiàn)血者隊(duì)伍建設(shè)職責(zé)明確，納入質(zhì)量目標(biāo)管理； 有固定獻(xiàn)血者隊(duì)伍名單。4無(wú)償獻(xiàn)血服務(wù)查閱文 件、調(diào)查 獻(xiàn)血者 和醫(yī)療 機(jī)構(gòu) 是否利用新媒體、互聯(lián)網(wǎng)拓展對(duì)獻(xiàn)血者的服務(wù)渠道； 是否對(duì)獻(xiàn)血者每一次獻(xiàn)血后進(jìn)行回訪； 是否建立獻(xiàn)血者異地用血報(bào)銷制度； 獻(xiàn)血者是否可以在醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接報(bào)銷臨床用血費(fèi)用； 醫(yī)

5、療機(jī)構(gòu)對(duì)血站的血液保障情況是否滿意； 醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)血站的服務(wù)態(tài)度是否滿意；編號(hào)檢查內(nèi)容檢查力式檢查標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果備注是否是否洛實(shí)血站信息公開有關(guān)規(guī)定，并建立血站開放日制度。5互助獻(xiàn)血管理查閱文 件和記 錄 針對(duì)互助獻(xiàn)血建立有相應(yīng)的管理制度，對(duì)互助獻(xiàn)血啟動(dòng)的條件、標(biāo)準(zhǔn)和范圍有嚴(yán)格的規(guī)定； 互助獻(xiàn)血與臨床用血是否直接掛鉤； 近兩年年均互助獻(xiàn)血率逐年降低；6是否建立和實(shí)施 獻(xiàn)血者屏敝機(jī)制， 防止高危獻(xiàn)血者 反復(fù)獻(xiàn)血文件、記 錄和現(xiàn) 場(chǎng) 建立文件化的獻(xiàn)血者招募指南； 建立相應(yīng)體系文件； 質(zhì)量體系文件中至少包括：獻(xiàn)血者屏蔽的范圍、屏蔽的職責(zé)和權(quán)限、屏蔽的執(zhí)行操作； 檢查計(jì)算機(jī)管理信息系統(tǒng)，應(yīng)具備高危獻(xiàn)血者屏蔽功

6、能（隨機(jī)輸入3例傳染性指標(biāo)陽(yáng)性獻(xiàn)血者信息，驗(yàn)證其是否被計(jì)算機(jī)管理信息系統(tǒng)屏蔽）。7獻(xiàn)血前征詢，體檢記錄 獻(xiàn)血前保密性征詢工作制度要求； 現(xiàn)埸查看獻(xiàn)血前保密性征詢工作實(shí)施情況； 獻(xiàn)血前體檢工作開展是否符合要求； 獻(xiàn)血前化驗(yàn)檢查工作開展情況。8開展的血液質(zhì)量監(jiān)控活動(dòng)是否有效質(zhì)量體 系文件 相關(guān)監(jiān) 控記錄 質(zhì)量體系文件中有：抽檢的成分種類、抽檢方案、抽檢指標(biāo)、結(jié)果分析方法； 現(xiàn)場(chǎng)查看。監(jiān)控方法符合血站技術(shù)操作規(guī)程和全血及成分血質(zhì)量要求的相關(guān)規(guī)定； 針對(duì)監(jiān)控結(jié)果（包括產(chǎn)品抽檢結(jié)果等）進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)和趨勢(shì)分析（如果某血液成分并非每月常規(guī)制備，無(wú)法實(shí)施每月的抽檢，則應(yīng)制定抽樣頻率和數(shù)量）。9對(duì)獻(xiàn)血不良反應(yīng) 的

7、預(yù)防和處理機(jī) 制是否健全質(zhì)量體系文件和記錄 建立相應(yīng)體系文件； 質(zhì)量體系文件中至少應(yīng)包括：獻(xiàn)血不良反應(yīng)的類型、預(yù)防、觀察、處理、記錄和報(bào)告、評(píng) 價(jià)和隨訪等要求； 抽查3例有獻(xiàn)血反應(yīng)的獻(xiàn)血者，查看其獻(xiàn)血反應(yīng)處理記錄和隨訪記錄，有記錄及后續(xù)隨訪 記錄。10建立差錯(cuò)處理機(jī) 制查閱文 件和記 錄 是否建立完善的差錯(cuò)處理機(jī)制； 是否發(fā)生過(guò)重大失誤，是否嚴(yán)格按照差錯(cuò)處理機(jī)制進(jìn)行有效處理，社會(huì)對(duì)處理結(jié)果是否滿意。編號(hào)檢查內(nèi)容檢查力式檢查標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果備注是否11是否執(zhí)行了現(xiàn)行 的醫(yī)療廢物管理 的有關(guān)規(guī)定質(zhì)里體 系文件 查看醫(yī)療廢物暫存場(chǎng)所，有防鼠、防蚊蠅、防蟑螂的安全措施，上鎖管理； 醫(yī)療廢物暫存場(chǎng)所和運(yùn)輸設(shè)施定

8、期消毒處理； 廢物應(yīng)按規(guī)定分類； 廢物包裝符合相關(guān)規(guī)定； 廢物交接記錄應(yīng)完整。內(nèi)容應(yīng)包括：來(lái)源、種類、重量或數(shù)量、交接時(shí)間（具體到分鐘）、 處置方法、最終去向及經(jīng)辦人簽名。12米供血事件制定 應(yīng)急預(yù)案及執(zhí)行 情況質(zhì)里體 系文件 和相關(guān) 文件資 料是否針對(duì)突發(fā)米供血事件制定應(yīng)急預(yù)案及執(zhí)行情況： 血液供應(yīng)應(yīng)急措施； 關(guān)鍵設(shè)備故障應(yīng)急措施； 信息系統(tǒng)癱瘓后應(yīng)急措施； 應(yīng)急預(yù)案文件中至少包括：部門、人員的職責(zé)； 查詢相關(guān)記錄，是否按照應(yīng)急預(yù)案嚴(yán)格執(zhí)行。13血液核酸檢測(cè)質(zhì)里體 系文件、 現(xiàn)場(chǎng)查 看 是否建立血液核酸檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室并通過(guò)技術(shù)驗(yàn)收或評(píng)估，未建立核酸檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室的單位是否已確定委托檢測(cè)單位并簽訂委托

9、協(xié)議； 是否建立血液核酸檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理體系和工作制度，明確相關(guān)責(zé)任人并將實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制和監(jiān)督管理納入日常質(zhì)量管理中； 是否完成對(duì)核酸檢測(cè)相關(guān)技術(shù)人員、管理人員的培訓(xùn)； 核酸檢測(cè)室內(nèi)質(zhì)控和 EQA是否符合2015版血站技術(shù)操作規(guī)程和血站質(zhì)量體系的相關(guān)要 求。 核酸樣本的采集、保存和運(yùn)送是否符合2015版血站技術(shù)操作規(guī)程的相關(guān)要求。14內(nèi)部質(zhì)里審核活 動(dòng)內(nèi)審相 關(guān)記錄 抽查近兩年的內(nèi)審記錄 2份，是否有年度內(nèi)審計(jì)劃； 全年內(nèi)審是否覆蓋采供血及相關(guān)服務(wù)的所有過(guò)程和部門； 內(nèi)審報(bào)告內(nèi)容是否包括審核情況和評(píng)價(jià)、不符合項(xiàng)分布情況和分析及其糾正措施和預(yù)防措 施； 是否有糾正預(yù)防措施的追蹤驗(yàn)證情況記錄。編

10、號(hào)檢查內(nèi)容檢查力式檢杳標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果備注是否15管理評(píng)審活動(dòng) 抽查近2015年以來(lái)的管理評(píng)審相關(guān)記錄 （含計(jì)劃、輸入材料和報(bào)告），管理評(píng)審計(jì)劃和記錄 是否完善； 是否有適宜的糾正預(yù)防措施 評(píng)審報(bào)告內(nèi)容是否全面16督導(dǎo)檢杳問(wèn)題整改情況2015年各項(xiàng)血液安全檢查問(wèn)題的整改情況 對(duì)整改措施和處理過(guò)程是否有完整記錄和原因分析；17指標(biāo)考核 制備手工血小板單位數(shù)：采集機(jī)采血小板機(jī)采單位數(shù)； 血液綜合利用率（發(fā)放有形成分總單位數(shù) +使用冷沉淀單位數(shù)）/總供應(yīng)單位數(shù)）； 有形成分利用率（發(fā)放有形成分總單位數(shù)/總供應(yīng)單位數(shù)）% 千人口獻(xiàn)血率（每千人口中擁有獻(xiàn)血人數(shù)）0： 互助獻(xiàn)血率（互助獻(xiàn)血人次數(shù) /總獻(xiàn)血人次數(shù)）

11、： 首次獻(xiàn)血者率（首次獻(xiàn)血者人數(shù) /總獻(xiàn)血人數(shù)）： 個(gè)體獻(xiàn)血率（個(gè)體獻(xiàn)血量占總獻(xiàn)血量的比例）0； 獻(xiàn)血前檢查不合格數(shù)份，其中問(wèn)診份，健康檢查份，化驗(yàn)檢查份。有形成分：含紅細(xì)胞， 血小板，粒細(xì)胞。單位：以200ml全血制備的成分為一個(gè)單 位。個(gè)體獻(xiàn)血：指獻(xiàn)血者未經(jīng)組織自愿到獻(xiàn)血 點(diǎn)獻(xiàn)血。以上未注明者，請(qǐng)?zhí)顚?016年1-9月數(shù)據(jù)。核查人員（簽名）：被檢查部門代表（簽名）檢查日期:附件3醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)核查表項(xiàng)目序號(hào)內(nèi)容分類檢查方法結(jié)論描述業(yè)務(wù)管 理1臨床輸血質(zhì)量控制及問(wèn) 題整改情況A是否成立臨床用血質(zhì)控中心查看文件和工作 記錄是/否B臨床用血質(zhì)控中心開展工作情況有/無(wú)C對(duì)2015年各項(xiàng)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)

12、題進(jìn)行 整改并有記錄有/無(wú)2互助獻(xiàn)血工作A 是否有互助獻(xiàn)血實(shí)施的相關(guān)規(guī)定查看有關(guān)制度和 培訓(xùn)記錄是/否B是否制疋相關(guān)措施來(lái)控制互助獻(xiàn)血是/否C互助獻(xiàn)血是否與用血直接掛鉤是/否3用血計(jì)劃和供血協(xié)議A 有無(wú)供血協(xié)議查看與血站簽定 的供血協(xié)議和醫(yī) 院制定的血液儲(chǔ) 存方案有/無(wú)B有無(wú)血液庫(kù)存方案有/無(wú)C有無(wú)用血計(jì)劃有/無(wú)D 醫(yī)院期望血液庫(kù)存天數(shù)和實(shí)際能保證用 血天數(shù)是/否4經(jīng)濟(jì)考核指標(biāo)A輸血科是否獨(dú)立經(jīng)濟(jì)核算查看醫(yī)院獎(jiǎng)金核 算政策，與輸血 科工作人員交流是/否B工作人員工資和福利待遇是否與用血量 或經(jīng)濟(jì)收入有直接關(guān)系是/否5臨床用血管理委員會(huì)職 責(zé)及履職情況A 是否設(shè)立臨床用血管理委員會(huì)查看成立臨床用

13、 血管理委員會(huì)文 件和工作記錄是/否B 是否規(guī)定職責(zé)是/否C有無(wú)履行職責(zé)工作記錄有/無(wú)輸血組 織建設(shè)6輸血科建設(shè)A 是否設(shè)置獨(dú)立輸血科查看輸血科設(shè)置 文件、科室工作是/否B輸血科職責(zé)：1臨床輸血2輸血技術(shù)3輸血管理4檢驗(yàn)技術(shù)記錄等C實(shí)際承擔(dān)工作 1臨床輸血2輸血技術(shù)3輸血管理4檢驗(yàn)技術(shù)7輸血科業(yè)務(wù)用房A有無(wú)獨(dú)立區(qū)域的業(yè)務(wù)用房現(xiàn)場(chǎng)查看有/無(wú)B 業(yè)務(wù)用房面積C位置和環(huán)境（距ICU和手術(shù)室距離）D分區(qū):貯血室、發(fā)血室、實(shí)驗(yàn)室、值班室E流程有無(wú)交叉有/無(wú)8人員和資質(zhì)A輸血科總?cè)藬?shù)查看人員檔案B專業(yè)技術(shù)人員人數(shù) 臨床，技術(shù)，科研C高、中、初級(jí)技術(shù)人數(shù)9設(shè)備A專用貯血（漿）冰箱數(shù)現(xiàn)場(chǎng)查看輸血科 設(shè)備配置情

14、況B 血液轉(zhuǎn)運(yùn)箱C血小板保存箱D 血漿融化儀E專用試劑保存冰箱F專用標(biāo)本保存冰箱輸血質(zhì)量10血液管理信息系統(tǒng)A 是否有輸血管理專用軟件查看信息系統(tǒng)內(nèi) 血液庫(kù)存與實(shí)際是/否B 是否與供血單位聯(lián)網(wǎng)是/否管理C血液發(fā)放是否經(jīng)過(guò)信息系統(tǒng)出入庫(kù)（抽10 份血液）庫(kù)存疋否致， 是否及時(shí)上傳庫(kù) 存數(shù)據(jù)是/否11血液入庫(kù)有無(wú)入庫(kù)核對(duì)及驗(yàn)收記錄 核對(duì)內(nèi)容包括：運(yùn)輸條件物理外觀查看血液驗(yàn)收記 錄有/無(wú)12血液保存A 冰箱是否專用現(xiàn)場(chǎng)查看血液儲(chǔ) 存情況，標(biāo)識(shí)， 記錄是/否B是否分區(qū)是/否C實(shí)時(shí)監(jiān)控或保存箱溫度（抽10天）D溫度失控頻次（抽30天）13院內(nèi)血液運(yùn)輸A人員：1臨床科室醫(yī)護(hù)人員（專業(yè)技術(shù)） 2輸血科醫(yī)護(hù)技

15、人員（專業(yè)技術(shù)） 3工勤人員4病人家屬現(xiàn)場(chǎng)查看取血人 員和取血工具B運(yùn)輸方式1專用血液運(yùn)輸箱2普通運(yùn)輸箱3無(wú)14動(dòng)態(tài)預(yù)警機(jī)制及血液應(yīng) 急預(yù)案A是否24小時(shí)值班查看文件和工作 記錄是/否B有無(wú)最低血液庫(kù)存量有/無(wú)C有無(wú)血液動(dòng)態(tài)預(yù)警機(jī)制有/無(wú)D有無(wú)應(yīng)急預(yù)案有/無(wú)15制定并執(zhí)行各項(xiàng)檢測(cè)操 作規(guī)程A有無(wú)輸血相關(guān)操作規(guī)程現(xiàn)場(chǎng)查看有/無(wú)B規(guī)程是否實(shí)施是/否C是否有相關(guān)記錄是/否D是否有持續(xù)改進(jìn)措施是/否16標(biāo)本保存血液發(fā)出后標(biāo)本保存天數(shù)查看標(biāo)本保存和 銷毀記錄17室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評(píng)A室內(nèi)質(zhì)控記錄（抽5項(xiàng)）查看上年度和本 年度室間質(zhì)評(píng)回 報(bào)資料和室內(nèi)質(zhì) 控記錄B室間質(zhì)評(píng)結(jié)果（抽3次）18臨床用血申請(qǐng)A有無(wú)臨床用血申請(qǐng)、審批制度查看相關(guān)制度和 用血申請(qǐng)記錄， 核對(duì)申請(qǐng)醫(yī)師資 質(zhì)和大量用血審 批記錄有/無(wú)B大量用血有無(wú)審批記錄（一次申請(qǐng)用血 量1600 ml）C審