血液透析導(dǎo)管相關(guān)性感染

1、血液透析導(dǎo)管相關(guān)性感染血液透析導(dǎo)管相關(guān)性感染湖北航天醫(yī)院內(nèi)四科湖北航天醫(yī)院內(nèi)四科嚴(yán)秀紅嚴(yán)秀紅 內(nèi)瘺是維持性血透患者首選的血管通路，但部分長(zhǎng)期血液透析病人內(nèi)瘺血管功能逐漸喪失，致使血管通路難以建立。長(zhǎng)期深靜脈留置導(dǎo)管會(huì)導(dǎo)致相關(guān)感染嗎？概述概述v根據(jù)導(dǎo)管感染部位不同可大致分為三類：根據(jù)導(dǎo)管感染部位不同可大致分為三類：1 1、導(dǎo)管皮膚出口感染，、導(dǎo)管皮膚出口感染，2 2、皮下隧道感染，、皮下隧道感染，3 3、導(dǎo)管相關(guān)、導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥性菌血癥CRBCRB，后者常常表現(xiàn)為高熱、寒戰(zhàn)，嚴(yán)重者可以出現(xiàn)休克而危及患者生命。，后者常常表現(xiàn)為高熱、寒戰(zhàn)，嚴(yán)重者可以出現(xiàn)休克而危及患者生命。v導(dǎo)管感染是帶管血透病人

2、住院的常見原因，也是導(dǎo)致透析病人導(dǎo)管拔除和死亡的主要危險(xiǎn)因素之一導(dǎo)管感染是帶管血透病人住院的常見原因，也是導(dǎo)致透析病人導(dǎo)管拔除和死亡的主要危險(xiǎn)因素之一。流行病學(xué)流行病學(xué)v2005年美國(guó)腎臟病資料庫(kù)的資料，因?qū)Ч芨腥径≡旱幕颊呤悄昝绹?guó)腎臟病資料庫(kù)的資料，因?qū)Ч芨腥径≡旱幕颊呤?0世紀(jì)的世紀(jì)的2倍，感染是血液透析患者的第倍，感染是血液透析患者的第2位死亡原因，敗血位死亡原因，敗血癥發(fā)生率持續(xù)增長(zhǎng)。癥發(fā)生率持續(xù)增長(zhǎng)。v導(dǎo)管內(nèi)感染發(fā)生率為導(dǎo)管內(nèi)感染發(fā)生率為3.4-6.53.4-6.5次次/1000/1000導(dǎo)管日，每年可發(fā)生導(dǎo)管日，每年可發(fā)生22000-10000022000-100000例，一年

3、的平均花費(fèi)例，一年的平均花費(fèi)5 5億美元億美元v帶帶cuffcuff的中心靜脈導(dǎo)管的應(yīng)用并未引起導(dǎo)管感染發(fā)生率的下降的中心靜脈導(dǎo)管的應(yīng)用并未引起導(dǎo)管感染發(fā)生率的下降流行病學(xué)流行病學(xué)v在中國(guó)，隨著血液透析人群的逐年增加，血管通路帶來的問題越來越多，許多病人需要通過臨時(shí)或帶在中國(guó)，隨著血液透析人群的逐年增加，血管通路帶來的問題越來越多，許多病人需要通過臨時(shí)或帶cuff的中心靜脈插管的中心靜脈插管建立血管通路，導(dǎo)管感染隨之也越來越多，但尚無明確的患病率的統(tǒng)計(jì)。建立血管通路，導(dǎo)管感染隨之也越來越多，但尚無明確的患病率的統(tǒng)計(jì)。流行病學(xué)流行病學(xué)v48%48%73%73%的血透患者菌血癥是因血管通路感染誘發(fā)

4、的血透患者菌血癥是因血管通路感染誘發(fā)v病死率為病死率為8%8%25%25%v感染復(fù)發(fā)率為感染復(fù)發(fā)率為14.5%14.5%44%44%致病菌致病菌v20世紀(jì)世紀(jì)80年代引起年代引起CRB的病原菌主要為革蘭陽(yáng)性球菌，常見的有凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡的病原菌主要為革蘭陽(yáng)性球菌，常見的有凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌、微球菌和念珠菌等。萄球菌、腸球菌、微球菌和念珠菌等。v人體皮膚上的表皮葡萄球菌對(duì)塑料導(dǎo)管有特殊選擇性黏附力，是引起導(dǎo)管感染的最常見的致病菌。其次是耐甲氧西林的金人體皮膚上的表皮葡萄球菌對(duì)塑料導(dǎo)管有特殊選擇性黏附力，是引起導(dǎo)管感染的最常見的致病菌。其次是耐甲氧西林的金黃色葡

5、萄球菌。黃色葡萄球菌。致病菌致病菌v近年來革蘭陰性桿菌引起的導(dǎo)管感染有增多趨勢(shì)，包括腸道桿菌科屬細(xì)菌大腸桿菌、克雷伯菌屬陰溝桿菌、近年來革蘭陰性桿菌引起的導(dǎo)管感染有增多趨勢(shì)，包括腸道桿菌科屬細(xì)菌大腸桿菌、克雷伯菌屬陰溝桿菌、非發(fā)酵菌銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌。非發(fā)酵菌銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌。v由于抗生素的不合理應(yīng)用，導(dǎo)致時(shí)機(jī)致病菌比例增高和細(xì)菌耐藥性迅速增大，耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌和由于抗生素的不合理應(yīng)用，導(dǎo)致時(shí)機(jī)致病菌比例增高和細(xì)菌耐藥性迅速增大，耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌和抗萬古霉素腸球菌越來越多，成為重要時(shí)機(jī)致病菌。抗萬古霉素腸球菌越來越多，成為重要時(shí)機(jī)致病菌。v老年病人、糖尿病患者

6、、器官移植等免疫力低下者的增多增加了導(dǎo)管真菌感染的時(shí)機(jī)。老年病人、糖尿病患者、器官移植等免疫力低下者的增多增加了導(dǎo)管真菌感染的時(shí)機(jī)。感染途徑感染途徑v導(dǎo)管感染的原因是病原微生物侵入了血液，其途徑與導(dǎo)管有關(guān)，體表的細(xì)菌寄生于導(dǎo)管皮膚外口周導(dǎo)管感染的原因是病原微生物侵入了血液，其途徑與導(dǎo)管有關(guān)，體表的細(xì)菌寄生于導(dǎo)管皮膚外口周圍，靜電作用使之粘附于導(dǎo)管外壁，定植后沿導(dǎo)管周圍蔓延入血，導(dǎo)致感染。圍，靜電作用使之粘附于導(dǎo)管外壁，定植后沿導(dǎo)管周圍蔓延入血，導(dǎo)致感染。v血液透析導(dǎo)管相對(duì)留置時(shí)間長(zhǎng)，每次透析時(shí)需要把導(dǎo)管與血液透析管路連接，反復(fù)的斷開與連接可血液透析導(dǎo)管相對(duì)留置時(shí)間長(zhǎng)，每次透析時(shí)需要把導(dǎo)管與血液

7、透析管路連接，反復(fù)的斷開與連接可使致病菌直接進(jìn)入導(dǎo)管腔，導(dǎo)致感染的發(fā)生率較高。使致病菌直接進(jìn)入導(dǎo)管腔，導(dǎo)致感染的發(fā)生率較高。發(fā)活力制發(fā)活力制v血漿蛋白生物膜：液體在管腔內(nèi)流動(dòng)，因?yàn)楣鼙趯?duì)流體有吸附作用和摩擦力，其管腔內(nèi)不同深度的質(zhì)點(diǎn)的運(yùn)動(dòng)速度是不一血漿蛋白生物膜：液體在管腔內(nèi)流動(dòng)，因?yàn)楣鼙趯?duì)流體有吸附作用和摩擦力，其管腔內(nèi)不同深度的質(zhì)點(diǎn)的運(yùn)動(dòng)速度是不一致的，管腔的中心處最快，緊貼管壁處最慢。靜脈導(dǎo)管的口徑為致的，管腔的中心處最快，緊貼管壁處最慢。靜脈導(dǎo)管的口徑為2-3mm，長(zhǎng)度為，長(zhǎng)度為16-20cm，血漿蛋白與導(dǎo)管管壁長(zhǎng)期接觸，血漿蛋白與導(dǎo)管管壁長(zhǎng)期接觸，其產(chǎn)生的摩擦阻力足以讓血漿成分留滯在

8、導(dǎo)管內(nèi)壁上，在導(dǎo)管內(nèi)壁摩擦阻力下，血漿蛋白吸附在導(dǎo)管內(nèi)壁上，形成一層，其產(chǎn)生的摩擦阻力足以讓血漿成分留滯在導(dǎo)管內(nèi)壁上，在導(dǎo)管內(nèi)壁摩擦阻力下，血漿蛋白吸附在導(dǎo)管內(nèi)壁上，形成一層血漿蛋白膜狀構(gòu)造，稱之為血漿蛋白生物膜。血漿蛋白膜狀構(gòu)造，稱之為血漿蛋白生物膜。體外導(dǎo)管內(nèi)壁血漿蛋白生物膜形成過程共聚焦顯微鏡觀察CMS x50 culture one day culture two days culture three days culture four daysculture five days culture six days culture seven days blank control發(fā)活力制

9、發(fā)活力制v導(dǎo)管出口受到污染或細(xì)菌經(jīng)導(dǎo)管入口的皮膚創(chuàng)面入侵導(dǎo)管，細(xì)菌進(jìn)入導(dǎo)管后，與血漿蛋白生物膜發(fā)生特異性的結(jié)合，細(xì)菌導(dǎo)管出口受到污染或細(xì)菌經(jīng)導(dǎo)管入口的皮膚創(chuàng)面入侵導(dǎo)管，細(xì)菌進(jìn)入導(dǎo)管后，與血漿蛋白生物膜發(fā)生特異性的結(jié)合，細(xì)菌粘附并定植在導(dǎo)管內(nèi)壁上的血漿生物膜內(nèi)，進(jìn)展繁殖并分泌胞外基質(zhì)，最終在導(dǎo)管內(nèi)壁上形成細(xì)菌植入血漿蛋白生物膜。粘附并定植在導(dǎo)管內(nèi)壁上的血漿生物膜內(nèi)，進(jìn)展繁殖并分泌胞外基質(zhì)，最終在導(dǎo)管內(nèi)壁上形成細(xì)菌植入血漿蛋白生物膜。在細(xì)菌植入血漿蛋白生物膜內(nèi)，細(xì)菌逃避機(jī)體的免疫攻擊，抵抗抗生素的殺菌作用，并在細(xì)菌植入血漿蛋白生物膜內(nèi)長(zhǎng)期在細(xì)菌植入血漿蛋白生物膜內(nèi)，細(xì)菌逃避機(jī)體的免疫攻擊，抵抗抗生

10、素的殺菌作用，并在細(xì)菌植入血漿蛋白生物膜內(nèi)長(zhǎng)期存活，細(xì)菌植入血漿蛋白生物膜內(nèi)的細(xì)菌釋放入血液，那么引起血液透析導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥。存活，細(xì)菌植入血漿蛋白生物膜內(nèi)的細(xì)菌釋放入血液，那么引起血液透析導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥。管內(nèi)壁生物膜生物膜細(xì)菌菌血癥 畏寒 發(fā)熱 全身用藥無效導(dǎo)管拔除細(xì)菌植入生物膜發(fā)活力制體外細(xì)菌植入導(dǎo)管內(nèi)壁血漿蛋白生物膜過程共聚焦顯微鏡觀察比較Plasma protein biofilmsBacterial implanted plasma protein biofilms相關(guān)危險(xiǎn)因素相關(guān)危險(xiǎn)因素v全身因素全身因素v免疫功能低下、使用免疫抑制劑免疫功能低下、使用免疫抑制劑v營(yíng)養(yǎng)不良：低白

11、蛋白血癥營(yíng)養(yǎng)不良：低白蛋白血癥v貧血貧血v鐵負(fù)荷過大鐵負(fù)荷過大v糖尿病糖尿病v皮膚或鼻腔帶菌皮膚或鼻腔帶菌部分因素部分因素置管部位：股部較頸、胸部置管更易發(fā)生感染置管部位：股部較頸、胸部置管更易發(fā)生感染留置時(shí)間留置時(shí)間使用不透氣敷料使用不透氣敷料出口周圍潮濕者感染率高出口周圍潮濕者感染率高體外循環(huán)體外循環(huán)皮下滌綸套皮下滌綸套 相關(guān)危險(xiǎn)因素相關(guān)危險(xiǎn)因素v留置時(shí)間留置時(shí)間vHungHung等報(bào)道，等報(bào)道，168168例次臨時(shí)性導(dǎo)管例次臨時(shí)性導(dǎo)管v平均留置平均留置27.8(927.8(973)73)天天, ,導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥發(fā)生率為導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥發(fā)生率為21.4%,21.4%,v留置留置4 4周內(nèi)

12、周內(nèi)25%25%發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥v留置留置2 2個(gè)月時(shí)那么超過個(gè)月時(shí)那么超過50%50%滌綸套滌綸套19901990年年MossMoss等報(bào)道，等報(bào)道，4 4年隨訪，永久性年隨訪，永久性導(dǎo)管，平均留置時(shí)間為導(dǎo)管，平均留置時(shí)間為18.518.5個(gè)月個(gè)月, ,CRBCRB臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)v導(dǎo)管皮膚出口感染：導(dǎo)管周圍皮膚紅腫、疼痛、壓痛、部分滲出或膿性分泌物等，臨床很易識(shí)別。導(dǎo)管皮膚出口感染：導(dǎo)管周圍皮膚紅腫、疼痛、壓痛、部分滲出或膿性分泌物等，臨床很易識(shí)別。v中心靜脈導(dǎo)管腔外感染那么表現(xiàn)為菌血癥，少有部分病癥和體征，寒戰(zhàn)發(fā)熱可能是唯一的臨床表現(xiàn)中心靜脈導(dǎo)管腔外感染那么表現(xiàn)為

13、菌血癥，少有部分病癥和體征，寒戰(zhàn)發(fā)熱可能是唯一的臨床表現(xiàn)。v導(dǎo)管腔內(nèi)感染是導(dǎo)管感染的常見形式，具有較特殊的臨床表現(xiàn)，常常表現(xiàn)為透析開場(chǎng)導(dǎo)管腔內(nèi)感染是導(dǎo)管感染的常見形式，具有較特殊的臨床表現(xiàn)，常常表現(xiàn)為透析開場(chǎng)1-2h1-2h后寒戰(zhàn)、發(fā)熱，后寒戰(zhàn)、發(fā)熱，持續(xù)持續(xù)5-12h5-12h，即多于當(dāng)日消退，下次透析時(shí)又開場(chǎng)發(fā)熱及寒戰(zhàn)等，此時(shí)應(yīng)高度疑心管腔內(nèi)感染。，即多于當(dāng)日消退，下次透析時(shí)又開場(chǎng)發(fā)熱及寒戰(zhàn)等，此時(shí)應(yīng)高度疑心管腔內(nèi)感染。診斷導(dǎo)管皮膚出口處周圍分泌物的涂片染色：此法簡(jiǎn)單易行，對(duì)部分感染具有直接的診斷與病原菌鑒定作用。對(duì)高熱伴或不導(dǎo)管皮膚出口處周圍分泌物的涂片染色：此法簡(jiǎn)單易行，對(duì)部分感染具有

14、直接的診斷與病原菌鑒定作用。對(duì)高熱伴或不伴寒戰(zhàn)但未發(fā)現(xiàn)任何感染灶的患者，陽(yáng)性結(jié)果有重要參考價(jià)值，但絕大多數(shù)導(dǎo)管感染此項(xiàng)結(jié)果檢查為陰性，故實(shí)際價(jià)值伴寒戰(zhàn)但未發(fā)現(xiàn)任何感染灶的患者，陽(yáng)性結(jié)果有重要參考價(jià)值，但絕大多數(shù)導(dǎo)管感染此項(xiàng)結(jié)果檢查為陰性，故實(shí)際價(jià)值較小。較小。導(dǎo)管的細(xì)菌培養(yǎng)：將拔出的導(dǎo)管尖端留取標(biāo)本進(jìn)展細(xì)菌培養(yǎng)是最為可靠的方法，是診斷導(dǎo)管感染的導(dǎo)管的細(xì)菌培養(yǎng)：將拔出的導(dǎo)管尖端留取標(biāo)本進(jìn)展細(xì)菌培養(yǎng)是最為可靠的方法，是診斷導(dǎo)管感染的金標(biāo)準(zhǔn)。金標(biāo)準(zhǔn)。診斷血培養(yǎng)：在臨床工作中，沒有到達(dá)拔管指征時(shí)不宜輕易拔管，因此，血培養(yǎng)是最常用的診斷手段。血培養(yǎng)：在臨床工作中，沒有到達(dá)拔管指征時(shí)不宜輕易拔管，因此，血

15、培養(yǎng)是最常用的診斷手段。 采用血培養(yǎng)的細(xì)菌定量比照方法，分別從外周靜脈和中心靜脈導(dǎo)管內(nèi)抽取采用血培養(yǎng)的細(xì)菌定量比照方法，分別從外周靜脈和中心靜脈導(dǎo)管內(nèi)抽取5-10ml血液進(jìn)展培養(yǎng)并行定量分析，血液進(jìn)展培養(yǎng)并行定量分析，當(dāng)為同一種細(xì)菌時(shí)，且導(dǎo)管血的細(xì)菌數(shù)是外周血的當(dāng)為同一種細(xì)菌時(shí)，且導(dǎo)管血的細(xì)菌數(shù)是外周血的5-10倍時(shí)便可診斷為導(dǎo)管腔內(nèi)感染。倍時(shí)便可診斷為導(dǎo)管腔內(nèi)感染。診斷標(biāo)準(zhǔn)確診：從導(dǎo)管尖部和外周血或?qū)Ч軆?nèi)血標(biāo)本培養(yǎng)出同樣的細(xì)菌，并且沒有其他的感染源。確診：從導(dǎo)管尖部和外周血或?qū)Ч軆?nèi)血標(biāo)本培養(yǎng)出同樣的細(xì)菌，并且沒有其他的感染源。高度疑心：具有導(dǎo)管感染病癥，血培養(yǎng)陽(yáng)性而導(dǎo)管尖部培養(yǎng)陰性，排除其他

16、可疑感染灶。高度疑心：具有導(dǎo)管感染病癥，血培養(yǎng)陽(yáng)性而導(dǎo)管尖部培養(yǎng)陰性，排除其他可疑感染灶。可疑：具有導(dǎo)管感染病癥，缺乏微生物學(xué)證據(jù)，但也無其他感染灶?？梢桑壕哂袑?dǎo)管感染病癥，缺乏微生物學(xué)證據(jù)，但也無其他感染灶?？股刂委熞坏┮尚膶?dǎo)管感染，無論是否保存導(dǎo)管，均應(yīng)在采集標(biāo)本后立即開場(chǎng)應(yīng)用抗生素。一旦疑心導(dǎo)管感染，無論是否保存導(dǎo)管，均應(yīng)在采集標(biāo)本后立即開場(chǎng)應(yīng)用抗生素。未明確致病菌未明確致病菌經(jīng)歷性用藥，對(duì)經(jīng)歷性用藥，對(duì)G+G+球菌，如球菌，如內(nèi)酰胺類、內(nèi)酰胺類、PGPG、第、第1 1代頭孢菌素代頭孢菌素院內(nèi)感染院內(nèi)感染革蘭陰性菌為常見致病菌革蘭陰性菌為常見致病菌第第1 1代頭孢菌素氨基糖苷類或第代頭

17、孢菌素氨基糖苷類或第3 3代頭孢菌素類代頭孢菌素類 威脅生命的嚴(yán)重感染：萬古霉素威脅生命的嚴(yán)重感染：萬古霉素(1(1次次/ /周周) )慶大霉素慶大霉素(3(3次次/ /周周) )或第或第3 3代頭孢菌素代頭孢菌素抗生素治療血培養(yǎng)陽(yáng)性血培養(yǎng)陽(yáng)性根據(jù)血培養(yǎng)選擇敏感抗生素根據(jù)血培養(yǎng)選擇敏感抗生素耐甲氧西林金黃色葡萄球菌耐甲氧西林金黃色葡萄球菌( (MRSA)MRSA)：首選萬古霉素：首選萬古霉素(1(1次次/ /周周),),可聯(lián)用利福平?？陕?lián)用利福平。真菌感染：氟康唑、伏立康唑、兩性霉素真菌感染：氟康唑、伏立康唑、兩性霉素B B等。等?？股刂委熆股丿煶炭股丿煶摊熜л^好，病原菌為凝固酶陰性的葡

18、萄球菌，療程可為療效較好，病原菌為凝固酶陰性的葡萄球菌，療程可為1 1周周金黃色葡萄球菌或革蘭陰性桿菌，療程應(yīng)為金黃色葡萄球菌或革蘭陰性桿菌，療程應(yīng)為10-1410-14天天導(dǎo)管拔出后仍有持續(xù)的菌血癥或有心內(nèi)膜炎、感染性血栓者，療程應(yīng)延續(xù)到導(dǎo)管拔出后仍有持續(xù)的菌血癥或有心內(nèi)膜炎、感染性血栓者，療程應(yīng)延續(xù)到4-64-6周。周。肝素抗生素封管法肝素配成肝素配成1:11:1肝素鹽水，稀釋抗生素，不同藥物有不同的適宜濃度，萬古霉素為肝素鹽水，稀釋抗生素，不同藥物有不同的適宜濃度，萬古霉素為10-25mg/ml10-25mg/ml，頭孢他定為，頭孢他定為10-10-25mg/ml25mg/ml，頭孢哌酮

19、為，頭孢哌酮為20-25mg/ml20-25mg/ml，頭孢唑啉鈉為，頭孢唑啉鈉為10-50mg/ml10-50mg/ml，環(huán)丙沙星為，環(huán)丙沙星為5-10mg/ml5-10mg/ml。封管方法同肝素三步封管法，封管容積與導(dǎo)管腔容積相等。封管方法同肝素三步封管法，封管容積與導(dǎo)管腔容積相等。每日封管每日封管2-32-3次，對(duì)于某些長(zhǎng)效抗生素，可以每日封管次，對(duì)于某些長(zhǎng)效抗生素，可以每日封管1 1次。在感染控制后需要繼續(xù)封管次。在感染控制后需要繼續(xù)封管3-5d3-5d，一般療程，一般療程10-14d10-14d。生理鹽水4ml + 尿激酶1萬u8萬u2ml總量6ml 根據(jù)導(dǎo)管內(nèi)容量 充滿導(dǎo)管腔每次透

20、析前抽出 透析后充入 封管 共25次抗生素封管法v慶大霉素+枸櫞酸鈉 導(dǎo)管感染率由次/100患者下降至 v次/100患者v高濃度的枸櫞酸鈉 其體外殺菌活性相對(duì)肝素具有廣泛 v 的抗菌效果和抗真菌效應(yīng)其螯合鈣v 、鎂離子的作用可以預(yù)防細(xì)菌的種v 植和生物膜的形成，可以部分抗凝v ，也能預(yù)防感染。體外不同濃度肝素及尿激酶加抗生素AK干預(yù)導(dǎo)管內(nèi)壁細(xì)菌植入血漿蛋白生物膜共聚焦顯微鏡比較觀察24小時(shí)1250u Heparin+AK 3125u Heparin+AK 6250u Heparin+AKCMS750 x24hCMS750 x24h 10000u UK+AK 15000u UK+AK 20000

21、u UK+AK 導(dǎo)管的拔除問題導(dǎo)管的拔除問題v導(dǎo)管是引起菌血癥的根源，拔除導(dǎo)管是最重要的治療措施之一導(dǎo)管是引起菌血癥的根源，拔除導(dǎo)管是最重要的治療措施之一v出口部位感染出口部位感染v沒有菌血癥或隧道感染者一般不必拔管沒有菌血癥或隧道感染者一般不必拔管v加強(qiáng)部分消毒換藥，每天換藥加強(qiáng)部分消毒換藥，每天換藥1 1次，用碘伏和干紗布換藥，盡量不使用透明薄膜，制止部分涂抹膏劑次，用碘伏和干紗布換藥，盡量不使用透明薄膜，制止部分涂抹膏劑v經(jīng)積極的全身使用抗生素治療無效者也不能消除出口處感染時(shí)經(jīng)積極的全身使用抗生素治療無效者也不能消除出口處感染時(shí), ,必須拔除導(dǎo)管必須拔除導(dǎo)管 導(dǎo)管的拔除問題隧道感染隧道感染拔除導(dǎo)管拔除導(dǎo)管,抗感染治療抗感染治療 菌血癥消失后，重新