代謝性堿中毒

1、Company LOGO代 謝 性 堿 中 毒 （Metabolic alkalosis）3100010123 陳綺雁陳綺雁COMPANYLOGOCompany Logo代謝性堿中毒代謝性堿中毒代謝性堿中毒（代謝性堿中毒（metabolic alkalosismetabolic alkalosis）v概念 血漿中血漿中HCO3- 原發(fā)性增多而導(dǎo)致的原發(fā)性增多而導(dǎo)致的pHCOMPANYLOGOCompany Logo代謝性酸中毒代謝性酸中毒原因機(jī)制原因機(jī)制1分類分類2代償調(diào)節(jié)機(jī)制代償調(diào)節(jié)機(jī)制3對機(jī)體影響對機(jī)體影響4COMPANYLOGOCompany Logo代謝性堿中毒代謝性堿中毒v原因與機(jī)制

2、原因與機(jī)制一、丟失一、丟失H+過多：過多：（一）經(jīng)胃丟失：（一）經(jīng)胃丟失：劇烈嘔吐，胃液抽吸劇烈嘔吐，胃液抽吸 胃液丟失，胃液丟失，HCO3-得不到中和得不到中和 Cl-丟失丟失低氯性堿中毒低氯性堿中毒 K+丟失丟失低鉀性堿中毒低鉀性堿中毒 有效循環(huán)血量有效循環(huán)血量 繼發(fā)性醛固酮增多繼發(fā)性醛固酮增多COMPANYLOGOCompany Logo代謝性堿中毒代謝性堿中毒COMPANYLOGOCompany Logo代謝性堿中毒代謝性堿中毒COMPANYLOGOCompany Logo代謝性堿中毒代謝性堿中毒v（二）經(jīng)腎丟失（二）經(jīng)腎丟失 長期大量使用利尿劑長期大量使用利尿劑: 速尿、噻嗪等速尿、

3、噻嗪等 ADS:原發(fā)性醛固酮增多癥原發(fā)性醛固酮增多癥 Cushing綜合征（糖皮質(zhì)激素過多）綜合征（糖皮質(zhì)激素過多） 二、二、HCO3-過量負(fù)荷過量負(fù)荷（腎功能受損后服用大量堿性藥物（腎功能受損后服用大量堿性藥物 才會發(fā)生代堿中毒）才會發(fā)生代堿中毒） 三、低血鉀癥三、低血鉀癥 H+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移, 低鉀性鹼中毒時，腎低鉀性鹼中毒時，腎 K+-Na+交換減少，泌交換減少，泌H+ ， 反常性酸性尿反常性酸性尿（paradoxical acidic urine)COMPANYLOGOCompany Logo代謝性堿中毒代謝性堿中毒v代謝性堿中毒分類代謝性堿中毒分類（一）鹽水反應(yīng)性堿中毒（一

4、）鹽水反應(yīng)性堿中毒 見于嘔吐、胃液吸引及應(yīng)用利尿劑見于嘔吐、胃液吸引及應(yīng)用利尿劑 影響腎排影響腎排HCO3-的能力的能力 補(bǔ)充補(bǔ)充NaCl即可即可 （二）鹽水抵抗性堿中毒（二）鹽水抵抗性堿中毒 見于原發(fā)性醛固酮增多，嚴(yán)重低鉀全身性水見于原發(fā)性醛固酮增多，嚴(yán)重低鉀全身性水 腫，腫，Cushing綜合癥綜合癥 鹽水治療無效鹽水治療無效COMPANYLOGOCompany Logo代謝性堿中毒代謝性堿中毒代堿時機(jī)體的代償調(diào)節(jié)代堿時機(jī)體的代償調(diào)節(jié)（一）體液的緩沖和細(xì)胞內(nèi)外離子交換（一）體液的緩沖和細(xì)胞內(nèi)外離子交換（二）肺的代償調(diào)節(jié)（二）肺的代償調(diào)節(jié)OH-H2CO3/H2PO4- HCO3-pH 細(xì)胞內(nèi)

5、外細(xì)胞內(nèi)外H K交換交換低鉀血癥低鉀血癥呼吸抑制（限度呼吸抑制（限度PaCO2 55 mmHg）（三）腎的代償調(diào)節(jié)（較晚）（三）腎的代償調(diào)節(jié)（較晚）泌泌H泌泌NH4 減少，減少，HCO3 -重吸收減少重吸收減少反常性堿性尿（低鉀性堿中毒）反常性堿性尿（低鉀性堿中毒）作用不大作用不大COMPANYLOGOCompany Logo代謝性堿中毒代謝性堿中毒v代堿時常用指標(biāo)的變化趨勢代堿時常用指標(biāo)的變化趨勢 實(shí)際碳酸氫鹽（實(shí)際碳酸氫鹽（AB） 、標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽、標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SB） 、緩沖堿（、緩沖堿（BB），AB SB，堿堿剩余（剩余（BE）正值）正值 ，pH PaCO2繼發(fā)性升高繼發(fā)性升高COMPA

6、NYLOGOCompany Logo代謝性堿中毒代謝性堿中毒v代堿對機(jī)體的影響代堿對機(jī)體的影響（影響比酸中毒?。ㄓ绊懕人嶂卸拘。?1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng) （CNS） 興奮癥狀：煩躁、興奮癥狀：煩躁、 精神錯亂精神錯亂 -氨基丁酸氨基丁酸 血紅蛋白氧離曲線左移血紅蛋白氧離曲線左移供氧不足供氧不足 2、神經(jīng)肌肉、神經(jīng)肌肉手足抽搦手足抽搦 堿中毒堿中毒血漿血漿Ca2+神經(jīng)肌肉應(yīng)神經(jīng)肌肉應(yīng) 激激手足抽搦手足抽搦 3、低鉀血癥、低鉀血癥肌肉無力，心律失常（與堿中毒肌肉無力，心律失常（與堿中毒 互為因果）互為因果） 4、呼吸抑制、呼吸抑制COMPANYLOGOCompany Logo代謝性堿中毒

7、代謝性堿中毒代堿中毒防治原則代堿中毒防治原則 鹽水反應(yīng)性堿中毒：鹽水反應(yīng)性堿中毒：補(bǔ)補(bǔ)NaClNaCl，即可促，即可促HCOHCO3 3- -排出。排出。 機(jī)制機(jī)制擴(kuò)充細(xì)胞外液，消除濃縮性堿中毒擴(kuò)充細(xì)胞外液，消除濃縮性堿中毒 循環(huán)血量循環(huán)血量HCOHCO3 3- -從尿中排出從尿中排出 遠(yuǎn)端腎單位小管液中遠(yuǎn)端腎單位小管液中ClCl- -含量含量集合管泌集合管泌HCOHCO3 3- - 檢驗(yàn)?zāi)蛑袡z驗(yàn)?zāi)蛑衟H和和Cl-判斷判斷治療效果治療效果伴有高度缺鉀者，應(yīng)伴有高度缺鉀者，應(yīng)補(bǔ)充補(bǔ)充KClCOMPANYLOGOCompany Logo代謝性堿中毒代謝性堿中毒鹽水抵抗性堿中毒鹽水抵抗性堿中毒 碳酸

8、酐酶抑制劑：乙酰脞胺碳酸酐酶抑制劑：乙酰脞胺 泌泌H+ ， HCO3-重吸收重吸收Na +和和HCO3-排出排出（既減輕水腫又治療了堿中毒） ADS過多引起的堿中毒需用抗醛過多引起的堿中毒需用抗醛固酮藥物與補(bǔ)鉀固酮藥物與補(bǔ)鉀對全身水腫患對全身水腫患者盡量少用袢者盡量少用袢利尿藥以防止利尿藥以防止堿中毒堿中毒COMPANYLOGOCompany Logo代謝性堿中毒代謝性堿中毒v病例討論病例討論 男性，男性，46歲，因滿腹疼痛以急性腹膜炎入院。歲，因滿腹疼痛以急性腹膜炎入院。入院后作血液分析、尿液分析、糞常規(guī)、血?dú)夥秩朐汉笞餮悍治觥⒛蛞悍治?、糞常規(guī)、血?dú)夥治觥⒛I功能檢查確診為急性彌漫性腹膜炎。

9、急診析、腎功能檢查確診為急性彌漫性腹膜炎。急診開腹檢查，術(shù)中發(fā)現(xiàn)彌漫性腹膜炎是闌尾膿腫破開腹檢查，術(shù)中發(fā)現(xiàn)彌漫性腹膜炎是闌尾膿腫破裂所致，手術(shù)中切除闌尾，并作腹腔引流。術(shù)后裂所致，手術(shù)中切除闌尾，并作腹腔引流。術(shù)后病人胃腸減壓病人胃腸減壓5天后，又出現(xiàn)天后，又出現(xiàn)手麻、神志不清、手麻、神志不清、血壓下降、呼吸血壓下降、呼吸2828次次/ /分鐘。分鐘?；?yàn)檢查血化驗(yàn)檢查血pH7.54pH7.54、P PCOCO2 26.44kPa6.44kPa、BE+10.6mmol/LBE+10.6mmol/L、HCOHCO3 3- -40mmol/L40mmol/L、K K+ +3.2mmol/L3.2m

10、mol/L、 NaNa+ +142mmol/L142mmol/L、ClCl- -105mmol/L,105mmol/L,尿液尿液 pHpH呈呈酸性。酸性。COMPANYLOGOCompany Logo代謝性堿中毒代謝性堿中毒v診斷為診斷為低血鉀性堿中毒低血鉀性堿中毒v病人因長時間減壓，胃腸液丟失，尤其是病人因長時間減壓，胃腸液丟失，尤其是K K+ +的丟的丟失過多，使胞內(nèi)的失過多，使胞內(nèi)的K K+ +向胞外轉(zhuǎn)移，而胞外的向胞外轉(zhuǎn)移，而胞外的H H+ +向向胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，使血胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，使血pHpH升高。腎小管分泌升高。腎小管分泌K K + +減少，減少， K K + +-Na-Na+ +交換減弱，而

11、交換減弱，而HH+ +-Na-Na+ +交換占優(yōu)勢，腎小交換占優(yōu)勢，腎小管上皮細(xì)胞泌管上皮細(xì)胞泌HH+ +過多，導(dǎo)致尿液呈酸性，即為反過多，導(dǎo)致尿液呈酸性，即為反常性酸性尿。常性酸性尿。COMPANYLOGOCompany Logo代謝性堿中毒代謝性堿中毒v經(jīng)補(bǔ)鉀、補(bǔ)生理鹽水及多次補(bǔ)充新鮮血液，癥狀經(jīng)補(bǔ)鉀、補(bǔ)生理鹽水及多次補(bǔ)充新鮮血液，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，再次檢驗(yàn)：明顯好轉(zhuǎn)，再次檢驗(yàn)： pH7.44pH7.44、P PCOCO2 25.7kPa5.7kPa、BE+3.0mmol/LBE+3.0mmol/L、HCOHCO3 3- -28mmol/L28mmol/L、K K+ +4.2mmol/L4.2mmol/L、 NaNa+ +14