外科學(xué)教學(xué)課件：腰椎間盤突出癥

第三節(jié)腰椎間盤突出癥

Lumbarintervertebraldischerniation

Hippocrates(460-370BC)

第一個描述坐骨神經(jīng)痛和腰腿痛的人，也是第一個把腰椎病變和肢體麻木聯(lián)系在一起，他發(fā)現(xiàn)肢體麻木總是出現(xiàn)在脊髓損傷的一側(cè)。"Fatherofthespinesurgery"Cotugno(1736-1822)1764年提出腰腿痛是坐骨神經(jīng)疾病導(dǎo)致的Cotugno'sdiseaseVirchow（1821-1902）1857年描述了腰間盤纖維環(huán)的破裂Virchow'sTumor1932“腰椎椎管內(nèi)腫瘤”，術(shù)后病理診斷為“內(nèi)生軟骨瘤”，與正常椎間盤組織進行病理比較，兩者結(jié)構(gòu)完全相同。1933theAnnualMeetingoftheNewEnglandSurgicalSociety1934年“腰椎間盤突出癥”的概念NewEnglandJournalofMedicineMixterWJ,BarrJS.Ruptureoftheintervertebraldiscwithinvolvenentofthespinalcanal.NewEngJMed,1934,21:210Mixter和Barr方先之中國骨科先驅(qū)，天津骨科醫(yī)院創(chuàng)始人1946年國內(nèi)首次開展腰椎間盤突出癥的手術(shù)解剖學(xué)基礎(chǔ)脊柱依靠椎間盤、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、前后韌帶、黃韌帶、棘上韌帶、棘間韌帶、橫突間韌帶等連接椎間盤由上、下軟骨板，髓核及周圍的纖維環(huán)構(gòu)成軟骨板：1mm透明軟骨髓核：膠凍狀膠原物質(zhì)，包含軟骨細胞和膠原纖維網(wǎng)結(jié)構(gòu)，含有80%水量、蛋白多糖—彈性和膨脹性。纖維環(huán)：膠原纖維和纖維軟骨，共約12層，各層相互呈90°交織。椎間盤的負荷定義腰椎間盤突出癥(Lumbarintervertebraldischerniation)

因腰椎間盤退行變、外力作用下纖維環(huán)破裂、髓核突出刺激或壓迫竇椎神經(jīng)和神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)的以腰腿痛為主要癥狀一種綜合征。流行病學(xué)發(fā)病年齡：20-50歲最常見

＜20歲占6%

老年人發(fā)病率低性別：男：女4-6:1職業(yè)：長期彎腰勞動和坐位工作史病變節(jié)段：腰45、腰5骶1

90-96%

腰23、腰34＜5%

多節(jié)段同時發(fā)病僅占5-22%

腰3以上間盤突出有其特殊原因：脊柱滑脫癥病變間隙原有異常終板缺損Scheuermann病有脊柱骨折或脊柱融合術(shù)病史退變—基本因素損傷積累性傷力、反復(fù)彎腰、扭轉(zhuǎn)遺傳因素妊娠發(fā)育異常：病因病理腰椎間盤退變脊柱運動和負荷----承受應(yīng)力年齡纖維環(huán)、髓核含水量、蛋白多糖彈性蛋白髓核失去彈性纖維環(huán)出現(xiàn)裂隙、空洞營養(yǎng)有限、不易修復(fù)間盤高度丟失骨贅形成分型及病理膨隆型2.突出型3.脫出型4游離型

5.Schmorl氏結(jié)節(jié)及經(jīng)骨突出型臨床表現(xiàn)典型臨床表現(xiàn)：兩痛、兩麻、兩減弱、一陽性癥狀

腰痛：發(fā)生率91%主要是因為椎間盤突出時，刺激了外層纖維環(huán)及后縱韌帶中的竇椎神經(jīng)纖維。牽涉痛椎間盤突出較大，則可刺激硬膜而產(chǎn)生硬膜痛。疼痛感覺部位較深，定位不準確，一般為鈍痛、刺痛或放射痛，癥狀

下肢痛由于95%的椎間盤突出癥發(fā)生于腰4、5及腰5、骶1椎間隙，故患者多有坐骨神經(jīng)痛。坐骨神經(jīng)痛多為逐漸發(fā)生，多呈放射痛，由臀部、大腿后外側(cè)、小腿外側(cè)，放射至跟部或足背。馬尾神經(jīng)受壓癥狀鞍區(qū)感覺異常，大小便障礙。坐骨神經(jīng)痛的原因：（1）破裂的椎間盤組織產(chǎn)生化學(xué)性物質(zhì)的刺激及自身免疫反應(yīng)使神經(jīng)根發(fā)生炎癥；機械性壓迫（2）突出的髓核壓迫和牽張已有炎癥的神經(jīng)根使其靜脈回流受阻，進一步加重水腫，從而對疼痛的敏感性增高；（3）受壓的的神經(jīng)缺血。三種原因相互關(guān)聯(lián)、互為因果。

體征

1、腰椎側(cè)突姿勢性腰活動受限腰部壓痛伴放射痛直腿抬高試驗及加強試驗神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)體征腰椎側(cè)凸姿勢性腰活動受限腰部壓痛伴放射痛

直腿抬高試驗及加強試驗神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)體征

腰椎側(cè)凸姿勢性腰活動受限腰部壓痛伴放射痛直腿抬高試驗及加強試驗神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)Lasegue’sSign體征

腰椎側(cè)突姿勢性腰活動受限腰部壓痛伴放射痛直腿抬高試驗及加強試驗神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：感覺異常、肌力下降、反射異常踝反射減弱或消失足趾跖屈乏力或不能外踝附近及足外側(cè)皮膚麻木骶1神經(jīng)根腰5～骶1腱反射無改變趾背伸無力小腿外側(cè)或足背皮膚麻木腰5神經(jīng)根腰4～5膝反射減弱或消失伸膝無力膝關(guān)節(jié)周圍、小腿前內(nèi)側(cè)皮膚麻木腰4神經(jīng)根腰3～4腱反射異常肌力下降感覺異常受壓的神經(jīng)根突出節(jié)段神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)骶1神經(jīng)根腰5神經(jīng)根腰4神經(jīng)根受壓的神經(jīng)根踝反射減弱或消失腱反射無改變膝反射減弱或消失腱反射異常腰5～骶1腰4～5腰3～4突出節(jié)段足趾跖屈乏力或不能外踝附近及足外側(cè)皮膚麻木趾背伸無力小腿外側(cè)或足背皮膚麻木伸膝無力膝關(guān)節(jié)周圍、小腿前內(nèi)側(cè)皮膚麻木肌力下降感覺異常神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)影像學(xué)檢查腰椎X線片正側(cè)位斜位片動力位片椎間盤造影CT、MRICTMRI診斷典型腰間盤突出癥病人，根據(jù)病史、癥狀、體征，以及X線平片上相應(yīng)神經(jīng)節(jié)段有退行性表現(xiàn)即可作出初步診斷。結(jié)合X線造影、CT、MRI等方法，能準確地作出病變間隙、突出方向、突出物大小、神經(jīng)受壓情況及主要引起癥狀部位的診斷。如僅有CT、MRI表現(xiàn)而無臨床表現(xiàn)，不應(yīng)診斷本病。鑒別診斷1、與腰痛為主要表現(xiàn)的疾病鑒別腰肌勞損第3腰椎橫突綜合征椎弓崩裂和脊椎滑脫:X-RAY、CT、MRI腰椎結(jié)核和腫瘤：癥狀、X-RAY、CT、MRI

2、與腰痛伴坐骨神經(jīng)痛為主要表現(xiàn)的疾病鑒別神經(jīng)根及馬尾腫瘤：MRI腰椎管狹窄癥椎管因某種因素產(chǎn)生骨性或纖維結(jié)構(gòu)異常，產(chǎn)生一處或多處管腔狹窄，致神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)受壓所引起的一種綜合征。間歇性跛行3、與坐骨神經(jīng)痛為主要表現(xiàn)的疾病鑒別梨狀肌綜合征盆腔疾病

下肢血管疾病梨狀肌綜合征治療

1、非手術(shù)治療臥床休息牽引理療非甾體抗炎藥物、脫水消腫、

激素、神經(jīng)營養(yǎng)適應(yīng)癥：

①年輕、初次發(fā)病或病程較短者②休息后癥狀自行緩解者③無明顯椎管狹窄者④有手術(shù)禁忌癥2、手術(shù)治療①腰椎間盤突出癥病史超過半年，經(jīng)過嚴格保守治療無效；或保守治療有效，經(jīng)常復(fù)發(fā)且疼痛較重者；②首次發(fā)作的腰椎間盤突出癥疼痛劇烈，尤以下肢癥狀為著者，病人因疼痛難以行動及入眠，被迫處于屈髖屈膝側(cè)臥位，甚至跪位；③出現(xiàn)單根神經(jīng)麻痹或馬尾神經(jīng)綜合征；④中年病人，病史較長，影響工作或生活；⑤病史雖不典型，經(jīng)影像學(xué)檢查，CT、MRI或造影證實椎間盤對神經(jīng)或硬膜囊有明顯嚴重壓迫；⑥腰椎間盤突出癥并有腰椎椎管狹窄。手術(shù)指征：1、全椎板切除