手術(shù)授權(quán)分級(jí)管理制度

1、手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度一、手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理（一）由我院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)負(fù)責(zé)全院醫(yī)師手術(shù)分級(jí)授權(quán)工作.1、手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)注冊(cè)地點(diǎn)在本院。2、每年由手術(shù)醫(yī)師所在科室按其手術(shù)操作能力、效果、醫(yī)療質(zhì)量等績效指標(biāo)評(píng)價(jià)審核，確定每位手術(shù)醫(yī)師手術(shù)分級(jí)，上報(bào)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)。院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)組織專家組,根據(jù)其手術(shù)級(jí)別、專業(yè)特點(diǎn)、醫(yī)師實(shí)際被聘任的專業(yè)技術(shù)崗位和實(shí)際手術(shù)技能,對(duì)手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核，審核合格后授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限。（二）醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)日常監(jiān)管工作。二、臨床手術(shù)分級(jí)手術(shù)及有創(chuàng)操作指各種開放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及介入治療（以下統(tǒng)稱手術(shù))。依據(jù)其技術(shù)

2、難度復(fù)雜程度和風(fēng)險(xiǎn)水平，將手術(shù)分為四級(jí)：（一）一級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風(fēng)險(xiǎn)度較小的各種手術(shù)。（二)二級(jí)手術(shù)；技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等的各種手術(shù)。（三)三級(jí)手術(shù):技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較大的各種手術(shù)。（四)四級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的各種手術(shù)。三、手術(shù)醫(yī)師分級(jí)所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院。根據(jù)其取得的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格，至少每年一次由科室和醫(yī)院按其手術(shù)操作能力、效果、醫(yī)療質(zhì)量等績效指標(biāo)評(píng)價(jià)審核,確定每位手術(shù)醫(yī)師手術(shù)分級(jí)授權(quán)資格.(一）住院醫(yī)師1、低年資住院醫(yī)師:從事住院醫(yī)師工作3年以內(nèi)者,或碩士生畢業(yè),并從事住

3、院醫(yī)師工作2年以內(nèi)者.2、高年資住院醫(yī)師:從事住院醫(yī)師工作3年以上者，或碩士生畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并從事住院醫(yī)師2年以上者。博士生從事臨床工作1年以上。(二)主治醫(yī)師1、低年資主治醫(yī)師:擔(dān)任主治醫(yī)師3年以內(nèi)者,或臨床博士生畢業(yè)2年以內(nèi)者.2、高年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師3年以上者，或臨床博士生畢業(yè)2年以上者.（三）副主任醫(yī)師1、低年資副主任醫(yī)師:擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)者，或博士后從事臨床工作2年以上者.2、高年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以上者.（四）主任醫(yī)師1、低年資主任醫(yī)師:擔(dān)任主任醫(yī)師3年以內(nèi)者.2、高年資主任醫(yī)師：擔(dān)任主任醫(yī)師3年以上者.四、手術(shù)醫(yī)師手術(shù)分級(jí)原則及管理（一）分級(jí)原

4、則：1、低年資住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，獲得院內(nèi)授權(quán)后，可主持一級(jí)手術(shù)。2、高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上,獲得院內(nèi)授權(quán)后，可在上級(jí)醫(yī)師臨場指導(dǎo)下逐步開展二級(jí)手術(shù)。3、低年資主治醫(yī)師：獲得院內(nèi)授權(quán)后,可主持二級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場指導(dǎo)下逐步開展三級(jí)手術(shù).4、高年資主治醫(yī)師：獲得院內(nèi)授權(quán)后,可主持三級(jí)手術(shù).5、低年資副主任醫(yī)師：獲得院內(nèi)授權(quán)后，可主持三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場指導(dǎo)下逐步開展四級(jí)手術(shù).6、高年資副主任醫(yī)師：獲得院內(nèi)授權(quán)后,可主持四級(jí)手術(shù),在上級(jí)醫(yī)師臨場指導(dǎo)下或根據(jù)實(shí)際情況可主持新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)。7、主任醫(yī)師:獲得院內(nèi)授權(quán)后，可主持四級(jí)手術(shù)以及新技術(shù)、新項(xiàng)

5、目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)。8、對(duì)技術(shù)資格準(zhǔn)入手術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必須已獲得相應(yīng)專項(xiàng)手術(shù)的準(zhǔn)入資格.（二)管理辦法根據(jù)手術(shù)醫(yī)師從事專業(yè)、手術(shù)資格以及實(shí)際操作技能等,明確手術(shù)醫(yī)師可承擔(dān)的手術(shù)項(xiàng)目，并實(shí)行動(dòng)態(tài)管理,至少每年一次由科室和醫(yī)院按其手術(shù)操作能力、效果、醫(yī)療質(zhì)量等績效指標(biāo)評(píng)價(jià)審核,確定每位手術(shù)醫(yī)師手術(shù)分級(jí)授權(quán)資格.1、資格準(zhǔn)入：各級(jí)醫(yī)師在規(guī)定的具有申報(bào)資格的相應(yīng)手術(shù)分類中同時(shí)具備下列條件者可獲得相應(yīng)手術(shù)資格準(zhǔn)人：（1）做為一助完成手術(shù)例數(shù)15例；（2)在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下作為術(shù)者完成手術(shù)例數(shù)5例者；(3)該類手術(shù)操作及治療過程中無嚴(yán)重并發(fā)癥及醫(yī)療糾紛；（4）

6、經(jīng)科室、醫(yī)院兩級(jí)評(píng)議通過者。2、資格準(zhǔn)入程序：（1)各級(jí)醫(yī)師參照手術(shù)分級(jí)原則,根據(jù)自己的資歷、實(shí)際技術(shù)水平和操作能力等情況，填寫“手術(shù)分級(jí)授權(quán)申請(qǐng)表交科室質(zhì)量管理小組組長;（2）科室質(zhì)量管理小組根據(jù)其手術(shù)操作能力、效果、醫(yī)療質(zhì)量等績效指標(biāo)評(píng)價(jià)審核，初步確定該醫(yī)師手術(shù)分級(jí)，同時(shí)根據(jù)各科室實(shí)際工作情況安排現(xiàn)場手術(shù)考評(píng)時(shí)間并通知醫(yī)務(wù)處。凡申請(qǐng)一、二級(jí)手術(shù)授權(quán)的現(xiàn)場考評(píng)由科室質(zhì)量管理小組根據(jù)“手術(shù)授權(quán)考評(píng)表”的要求對(duì)其考評(píng)；凡申請(qǐng)三、四級(jí)手術(shù)授權(quán)的現(xiàn)場考評(píng)由醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)指定專家組根據(jù)“手術(shù)授權(quán)考評(píng)表的要求對(duì)其考評(píng).（3)現(xiàn)場考評(píng)結(jié)束后將考評(píng)結(jié)果、手術(shù)分級(jí)授權(quán)申請(qǐng)表交醫(yī)務(wù)處,由醫(yī)務(wù)處復(fù)核認(rèn)定

7、后,提交醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)討論；（4）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)授權(quán)并公示。3、資格取消及降低手術(shù)分級(jí)授權(quán):院、科兩級(jí)應(yīng)對(duì)手術(shù)授權(quán)動(dòng)態(tài)監(jiān)管，凡手術(shù)醫(yī)師同一項(xiàng)手術(shù)操作一年內(nèi)連續(xù)發(fā)生兩起及以上嚴(yán)重并發(fā)癥(包括非計(jì)劃再次手術(shù))或醫(yī)療糾紛者，視情形取消其該項(xiàng)級(jí)別手術(shù)資格（降級(jí)后需重新申報(bào))或暫時(shí)降低手術(shù)分級(jí)授權(quán)3、6、9個(gè)月。4、對(duì)取消資格者，當(dāng)其在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下作為術(shù)者完成例數(shù)5例；該類手術(shù)操作及治療過程中無嚴(yán)重并發(fā)癥及醫(yī)療糾紛時(shí)，再次按資格準(zhǔn)入程序評(píng)定重新獲得資格授權(quán).5、擅自越權(quán)超范圍手術(shù)的，予以警告、責(zé)令停止處理,嚴(yán)重者予以手術(shù)資格降級(jí)處理。衛(wèi)生行政部門對(duì)手術(shù)資質(zhì)準(zhǔn)入、分級(jí)管理有特殊規(guī)定的

8、，按衛(wèi)生行政部門規(guī)定執(zhí)行。7、任何級(jí)別手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)范圍均不可超出所我院的手術(shù)范圍。五、手術(shù)審批權(quán)限手術(shù)審批權(quán)限是指對(duì)各類手術(shù)的審批權(quán)限，是控制手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵。（一)常規(guī)手術(shù)：1、一級(jí)手術(shù)由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術(shù)通知單。2、二級(jí)手術(shù):由科主任或副主任審批并簽發(fā)手術(shù)通知單。3、三級(jí)手術(shù)：由科主任審批并簽發(fā)手術(shù)通知單。4、四級(jí)手術(shù)：由科主任審批并簽發(fā)手術(shù)通知單.5、擇期手術(shù)患者，需要全身麻醉（含基礎(chǔ)麻醉）或者需要輸血時(shí),其手術(shù)級(jí)別相應(yīng)提升一級(jí)。6、進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師無手術(shù)審批權(quán)。（二）特殊手術(shù)1、重大手術(shù)對(duì)我院界定的重大手術(shù)，必須按照重大手術(shù)報(bào)告審批的規(guī)定進(jìn)行上報(bào)審批，獲準(zhǔn)后方可實(shí)施手術(shù)。2、急診手術(shù)預(yù)期手術(shù)的級(jí)別在值班醫(yī)師手術(shù)權(quán)限級(jí)別內(nèi)時(shí)，可實(shí)施手術(shù)。若屬重大手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級(jí)別時(shí)，應(yīng)緊急報(bào)告上級(jí)醫(yī)師,必要時(shí)上報(bào)科主任。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級(jí)醫(yī)師暫時(shí)不能到場主持手術(shù)期間，值班醫(yī)師在不違背上級(jí)醫(yī)師口頭指示的前提下,有權(quán)越級(jí)手術(shù)以挽救生命，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。