手術(shù)室重點(diǎn)?？瀑|(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)

1、荔波縣人民醫(yī)院重點(diǎn)?？谱o(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)二、手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)檢查項(xiàng)目分值標(biāo)準(zhǔn)要求檢查方法檢查記錄得分 依法執(zhí)業(yè)5分1、 嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理人員準(zhǔn)入制度，持有效“護(hù)士注冊證”上崗2、 工作人員每年健康查體，患有傳染性疾病人員不允許從事手術(shù)室護(hù)理工作。3、 手術(shù)護(hù)理人員應(yīng)具有一定的應(yīng)急能力,專業(yè)相對固定，利于工作配合查看資料、一項(xiàng)不合要求扣1分人員組織管理10分1、 手術(shù)部（室）護(hù)士長應(yīng)當(dāng)具備主管護(hù)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)的任職資格和5年及以上手術(shù)室工作經(jīng)驗(yàn)，具備一定管理能力，有豐富的手術(shù)室理論和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，具有較強(qiáng)的組織、指揮、教學(xué)、科研、協(xié)調(diào)能力2、 手術(shù)室護(hù)理人員與手術(shù)臺(tái)之比為2:1，每日安排二值班

2、，保證手術(shù)順利開展聽匯報(bào)，實(shí)地查看，一項(xiàng)不符保要求扣1分3、 有健全的工作計(jì)劃、總結(jié)，制度、操作規(guī)程、各項(xiàng)工作程序,無差錯(cuò)事故發(fā)生4、 工作職責(zé)：護(hù)士長職責(zé)、洗手護(hù)士職責(zé)、巡回護(hù)士職責(zé)、值班職責(zé)、器械護(hù)士職責(zé)5、 工作制度:有手術(shù)室的管理制度、手術(shù)間的管理制度、參觀制度、消毒隔離制度、貴重儀器設(shè)備管理制度、差錯(cuò)事故防范制度、搶救藥品及搶救器材管理制度、物品管理制度、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度、清潔衛(wèi)生制度、交接班制度、節(jié)假日值班制度、接送病人制度、各項(xiàng)安全管理制度實(shí)地查看資料、提問12項(xiàng)工作制度掌握情況,未掌握一項(xiàng)扣一分，回答不全一項(xiàng)扣0。5分設(shè)置布局及管理要求10分1、 設(shè)置：手術(shù)間的數(shù)量應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)院手術(shù)

3、科室的床位數(shù)及手術(shù)量進(jìn)行設(shè)置,一般2030病床設(shè)一個(gè)手術(shù)間各手術(shù)間內(nèi)物品定位、放置合理、整齊地面、桌面、物面清潔、干燥、無雜物，洗手池清潔無污跡醫(yī)用冰箱內(nèi)不放私人用品(食)無菌庫房物品放置有序，標(biāo)識(shí)醒目，一次性物品使用有預(yù)警單2、布局:三區(qū)劃分明確,符合功能流程，設(shè)有三通道，（工作人員、手術(shù)病人、器械敷料專用通道)，物流做到潔污分開，流向合理,防止交叉感染手術(shù)部手術(shù)室的管理10分1、 凡進(jìn)入手術(shù)室人員，須嚴(yán)格遵守潔凈手術(shù)室的管理制度要求2、 進(jìn)入無菌區(qū)的物品就拆除外包裝，無菌區(qū)門應(yīng)隨時(shí)關(guān)閉3、 各手術(shù)間應(yīng)設(shè)有專人管理，有資料登記。4、 嚴(yán)格控制參觀參觀手術(shù)人數(shù)(23人），參觀者要遠(yuǎn)離手術(shù)區(qū)保持

4、3040cm以上距離,避免不必要的活動(dòng),不可隨意串手術(shù)間5、 手術(shù)過程中盡量減少手術(shù)室的開門次數(shù)，嚴(yán)禁開門進(jìn)行手術(shù)，嚴(yán)禁手術(shù)過程中開啟通向外走廊的門，以防空氣污染,隔離手術(shù)應(yīng)安排在隔離手術(shù)間進(jìn)行，門外應(yīng)有明顯的警示標(biāo)識(shí)6、 手術(shù)間的溫度應(yīng)控制在2224°C，濕度控制在40%60左右7、 手術(shù)部(室）的工作區(qū)域，應(yīng)當(dāng)每24小時(shí)清潔消毒一次8、 對連臺(tái)手術(shù):于前一臺(tái)手術(shù)完成后立即進(jìn)行室內(nèi)清潔、消毒擦拭處理,凈化1h后再進(jìn)行下一臺(tái)后術(shù)9、 當(dāng)天手術(shù)全部完畢后,應(yīng)當(dāng)對手術(shù)間及時(shí)進(jìn)行清潔消毒處理。10、 術(shù)畢應(yīng)及進(jìn)對手術(shù)間進(jìn)行清潔及消毒處理（污物運(yùn)輸、地面、墻面、桌面、儀器、設(shè)施設(shè)備的清潔)，

5、禁止使用具有腐蝕性和有害的消毒劑及消毒方式實(shí)地查看一項(xiàng)不符合扣1分11、擇期手術(shù)病人術(shù)前應(yīng)做好衛(wèi)生清潔處置,如備皮、洗澡及洗頭（有條件時(shí)）、洗頭、洗腳、剪指甲、更換清潔衣帽后方可進(jìn)入手術(shù)室，急診手術(shù)病人員應(yīng)做好基本的衛(wèi)生處置,如除去污衣污物及備皮等實(shí)地查看12名手術(shù)病人，一項(xiàng)不符合要求扣1分12、初級(jí)過濾器，12周清潔過濾網(wǎng)一次，中效過濾網(wǎng)發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理，高效過濾器25年維護(hù)或更換一次實(shí)地查看,一項(xiàng)不符合要求扣1分控制感染及臨測20分1、 科內(nèi)建立感染控制小組,每月檢查一次,有分析、評價(jià)和措施，有記錄并體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)2、 醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格要求遵守隔離、消毒、滅菌制度和無菌技術(shù)操作3、 嚴(yán)格進(jìn)行

6、衛(wèi)生清掃，終末消毒制度、潔凈手術(shù)間必須進(jìn)行濕擦示清潔4、 滅菌后物品:每月監(jiān)測一次，不得任何微生物、空氣、物體表面、醫(yī)護(hù)人員手每月監(jiān)測一次，有監(jiān)測結(jié)果、分析及整改措施有記錄檢查看車的清潔合扣1分手術(shù)器械物品滅菌的管理要求10分1、 預(yù)真空和脈動(dòng)真空壓力滅菌器手術(shù)器械包與敷料包的不超過30×30×50cm，包裹松緊適宜，包內(nèi)外均有化學(xué)指示標(biāo)識(shí)，包外注明包內(nèi)物品名稱，無菌包滅菌日期及有效日期，打包后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行滅菌處置2、 無菌物品包布應(yīng)保持清潔,不得有漏洞或破損及碳化3、 滅菌后的無菌物品放置在無菌區(qū)無菌間的無菌物品專用架上，距地面20cm，距房頂50cm，離墻壁5cm,應(yīng)按日

7、期先后順序排列，保持干燥、清潔、標(biāo)識(shí)明顯，有效期不得超過7天4、 手術(shù)所用的刀片、縫針、剪刀均采用高壓滅菌，油、粉膏等必須采用干熱滅菌5、 麻醉用具應(yīng)定期清潔、消毒，接觸病人的用物一用一消毒，嚴(yán)格遵守一次性醫(yī)療用品的管理規(guī)定6、 無菌持物鉗干式使用，每4小時(shí)更換一次7、 所用手刷及擦手不方巾一用一消洗滅菌實(shí)地抽查12個(gè)包，一項(xiàng)不符合扣1分管理貴重儀器5分1、 建立有貴重儀器檔案2、 精密儀器應(yīng)做到定位放置、定人保管、使用后登記3、 建立使用登記卡，記錄使用時(shí)間、使用人員、儀器的運(yùn)轉(zhuǎn)情況、定期檢查保養(yǎng)4、 護(hù)士應(yīng)掌握操作規(guī)程，使用中的注意事項(xiàng),使用后處理和保養(yǎng)查看登記（保養(yǎng)、維護(hù)、維修），并提問

8、12護(hù)士,一項(xiàng)不符合要求扣1分安全管理20分1、 有兼職安全員,認(rèn)真負(fù)責(zé)，定期檢查有記錄2、 有應(yīng)急預(yù)案,達(dá)到人人知曉，有應(yīng)急演練記錄3、 手術(shù)間內(nèi)應(yīng)配備常規(guī)用藥,藥物標(biāo)簽醒目,藥品單位、劑量、濃度清楚,準(zhǔn)確、無涂改，無變質(zhì)，無過期4、 各種急救器材性能良好并處于備用狀態(tài)，護(hù)士具備有熟練的操作技能,搶救藥品齊全、定品種、定數(shù)量、定位置,設(shè)專人負(fù)責(zé)管理5、 建立手術(shù)標(biāo)本管理制度，規(guī)范標(biāo)本的保存、登記、送檢等流程，有效防止標(biāo)本差錯(cuò).6、 建立手術(shù)安全核查制度,與臨床科室等有關(guān)部門共同實(shí)施,確保手術(shù)患者、部位、術(shù)式和用物的正確.實(shí)地查看搶救藥品交接登記及預(yù)警單，提問護(hù)士1名回答應(yīng)急預(yù)案,不符合要求一

9、項(xiàng)扣1分，無制度不得分7、 加強(qiáng)手術(shù)患者體位安全管理,安置合適體位,防止因體位不當(dāng)造成手術(shù)患者的皮膚、神經(jīng)、肢體等損傷。手術(shù)病人無碰傷、墜床、灼傷等，對易發(fā)生壓瘡的高危手術(shù)病人應(yīng)有防范措施.8、 建立并實(shí)施手術(shù)中安全用藥制度，加強(qiáng)特殊藥品的管理，指定專人負(fù)責(zé)，防止用藥差錯(cuò).9、 建立并實(shí)施手術(shù)物品清點(diǎn)制度,有效預(yù)防患者在手術(shù)過程中的意外傷害，保證患者安全。10、 加強(qiáng)手術(shù)安全管理，妥善保管和安全使用易然易爆設(shè)備、設(shè)施及氣體等，有效預(yù)防患者在手術(shù)過程中的意外灼傷。查看手術(shù)體位防范措施，無措施扣2分查看手術(shù)安排情況，一項(xiàng)不符合扣1分11、應(yīng)制定并完善各類突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和處置流程，快速有效應(yīng)對意外

10、事件，并加強(qiáng)消防安全管理，提高防范風(fēng)險(xiǎn)的能力。12、 應(yīng)當(dāng)根據(jù)手術(shù)分級(jí)管理制度安排手術(shù)及人員安排情況.13、 工作人員應(yīng)當(dāng)按照病歷書寫有關(guān)規(guī)定書寫有關(guān)醫(yī)療文書.業(yè)務(wù)培訓(xùn)5分1、科內(nèi)每月業(yè)務(wù)小講課1次，護(hù)理大查房1次每周早提問12次或新業(yè)務(wù)新技術(shù)交流1次,并記有錄2、 護(hù)士長及主管護(hù)師每周對下級(jí)護(hù)士進(jìn)行1次專科業(yè)務(wù)指導(dǎo),有記錄3、 參加手術(shù)科室重大手術(shù)術(shù)前討論，進(jìn)行術(shù)前訪視及術(shù)后隨訪,并有資料保存4、 手術(shù)室護(hù)士應(yīng)當(dāng)接受崗位培訓(xùn)并定期接受手術(shù)室護(hù)理知識(shí)技術(shù)的再培訓(xùn)。(有計(jì)劃、分層次地對本科室護(hù)理人員進(jìn)行專科培訓(xùn)）查看資料，一項(xiàng)不符合扣1分質(zhì)量管理5分1、 建立手術(shù)室部(室)質(zhì)量管理檔案追溯制度，

11、加強(qiáng)質(zhì)量過程和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的監(jiān)督管理。2、 護(hù)士掌握“八知道"：姓名、年齡、性別、病區(qū)、診斷、手術(shù)名稱（部位)、血型及病情3、 嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)查對制度、交接班制度、杜絕差錯(cuò)事故發(fā)生嚴(yán)格執(zhí)行查對制度無制度扣2分，制度執(zhí)行不力扣1分二、消毒隔離質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)要求分值扣分標(biāo)準(zhǔn)環(huán)境消毒20分1、 各區(qū)標(biāo)志明確、衛(wèi)生用具清潔、標(biāo)識(shí)清楚、分開放置，地面清潔無污漬室內(nèi)外鞋分開放置，室內(nèi)鞋每次使用清洗消毒。5分一項(xiàng)做不到扣1分2、各類消毒液濃度配合要求，消毒液配制按要求使用5分濃度不夠扣1分，無消毒液扣3分3、接送病人推車清潔無塵、被服清潔無污漬，感染手術(shù)有專用扒車，使用后及時(shí)消毒處理。4分不潔扣1

12、分、未分開使用扣2分、未處理扣2分4、各洗手池清潔無垢，各臺(tái)面清潔.3分不潔扣1分5、每周固定衛(wèi)生日，每周清洗手術(shù)間回風(fēng)口過濾網(wǎng)。3分漏處理一個(gè)手術(shù)間扣2分6、各手術(shù)間清潔無塵,衛(wèi)生達(dá)標(biāo)。5分一項(xiàng)未達(dá)標(biāo)扣0。5分無菌物品管理20分1、無菌物品與非無菌物品分室分柜放置,手術(shù)間無菌物品定位、定數(shù)、標(biāo)志明確,無過期5分一項(xiàng)不合要求扣1分2、無菌物品定位放置、標(biāo)志明顯、并按滅菌日期先后順序排列，有放符合要求（離墻5cm、離地25cm、離頂50cm），包大小、重量、包裝合要求（預(yù)真空30cm×30cm×50cm、下排式：30cm×30cm×25cm、器械7kg、敷

13、料5kg）、無過期，存放架清潔無塵5分一項(xiàng)不合扣1分，過期一個(gè)包扣3分3、 一次性物品折除外包裝,專室或?qū)９穹胖?、?biāo)志明顯、效期與預(yù)警單相符、無過期、存放合要求，存放欄(盒)內(nèi)無塵4、 靜脈用藥與外用藥分開放置,標(biāo)識(shí)醒目,按效期先后放置（近期在外，遠(yuǎn)期在內(nèi)）5分一頂不合要求扣1分，過期一樣物品扣3分?；瘜W(xué)消毒劑配置及使用10分1、 護(hù)理人員掌握常用化學(xué)消毒劑的濃度、配置、使用方法及注意事項(xiàng)2、 使用中注明開啟日期、失效期3、 消毒物品使用有記錄、有監(jiān)測記錄（每天監(jiān)測）3分3分4分抽查人員對各類消毒劑不掌握一人扣1分2、3項(xiàng)一項(xiàng)不合要求扣0.5分無菌技術(shù)操作1、 手術(shù)安排嚴(yán)格按切口類別進(jìn)行，無菌

14、、感染手術(shù)分室進(jìn)行，隔離手術(shù)有標(biāo)識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行隔離制度2、 無菌技術(shù)操作規(guī)范、外科刷手規(guī)范、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)中無菌要求3、 無菌物品一人一用一滅菌、不重復(fù)使用一次性無菌物品，注射操作做到一人一針一管一帶4、 接觸血液、體液戴手套5分5分5分5分術(shù)后用物處理分20分1、非感染手術(shù)布類、器械按規(guī)定處理6分不合要求一處扣1分2、感染手術(shù)布類、器械按規(guī)定處理6分不合要求一處扣1分3、手術(shù)后醫(yī)療廢物分類放置、按規(guī)定處理，處理交接登記項(xiàng)目齊全5分一項(xiàng)不合要求扣1分4、吸引瓶一用一清潔、消毒、干式保存3分一項(xiàng)不合要求扣1分細(xì)菌監(jiān)測及記錄10分1、 感染手術(shù)各項(xiàng)處理登記齊全2、 各類消毒劑使用、監(jiān)測登記齊全3、 各

15、類滅菌器使用、監(jiān)測登記齊全4、 空氣、物表、工作人員手術(shù)細(xì)菌監(jiān)測有記錄、達(dá)標(biāo)、對未達(dá)標(biāo)有反饋、分析、整改。5、 層流使用管理有登記。各類登記不齊漏一項(xiàng)扣0。5分,對未達(dá)標(biāo)無反饋、分析、整改扣3分三、手術(shù)室醫(yī)院感染質(zhì)量考核表考核標(biāo)準(zhǔn)分值考核細(xì)則得分一、科內(nèi)有醫(yī)院感染管理制度和消毒隔離制度。有專人負(fù)責(zé)院感控制工作，院感控制小組成員明確自己職責(zé)并切實(shí)執(zhí)行.科室組織和參加院感知識(shí)培訓(xùn)人數(shù)50，有記錄，有課件,有簽到。醫(yī)院感染記錄本。按照要求登記，資料收集完善，保存完好；每月有院感管理質(zhì)量分析，有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施,有記錄。1分無制度扣0.5分;無專人負(fù)責(zé)扣1分；記錄不及時(shí)扣0.2分；記錄不全扣0。2分；

16、人數(shù)不到扣0.1分。二、每月進(jìn)行消毒質(zhì)量監(jiān)測，資料齊全，有登記,監(jiān)測結(jié)果超標(biāo)有原因分析，有整改措施。0.5分一項(xiàng)不合要求扣0.2分三、布局合理,符合功能流程和潔污分開要求。分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)、區(qū)域間標(biāo)志明確,無菌區(qū)內(nèi)菌手術(shù)間、一般手術(shù)間、隔離手術(shù)間，隔離手術(shù)間靠近入口處，每一手術(shù)間限置一張手術(shù)臺(tái)。0。5分一項(xiàng)不合要求扣0.2分 四、天花板、墻壁、地面表面光滑,無裂痕，有良好的排水系統(tǒng)，便于清洗和消毒。刷手間安置感應(yīng)式或非接觸式水龍頭。0。5分一項(xiàng)不合要求扣0.2分五、手術(shù)器械一用一滅菌，能壓力蒸氣滅菌的應(yīng)避免使用化學(xué)滅菌劑浸泡滅菌.麻醉用器具應(yīng)定期清潔、消毒,接觸病人的用品應(yīng)一用一消毒。

17、嚴(yán)格遵守一次性醫(yī)療用品的管理規(guī)定.1分一項(xiàng)不合要求扣0.3分六、嚴(yán)格限制手術(shù)室內(nèi)人員數(shù)量、手術(shù)間每日消毒，手術(shù)間的門除物品及人員通過時(shí)均應(yīng)關(guān)閉，醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守隔離制度，進(jìn)入手術(shù)室時(shí)穿專用工作服、換鞋。戴帽子、帽子應(yīng)將頭發(fā)全部遮蓋，出手術(shù)室穿外出衣及換鞋,當(dāng)手術(shù)衣被污染時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換，進(jìn)入無菌區(qū)戴口罩.手術(shù)中手套污染或破損應(yīng)及時(shí)更換。0。5分一項(xiàng)不合要求扣0。1分七、擇期手術(shù)者手術(shù)前做傳染病篩選，有傳染病者嚴(yán)格隔離管理制度,術(shù)后器械及物品雙消毒，標(biāo)本按隔離要求處理,手術(shù)間嚴(yán)格終末消毒，急診手術(shù)按隔離病人處理。感染手術(shù)間門上，懸掛所需隔離標(biāo)志。1分項(xiàng)不合要求扣0.5分八、接送病人的平車應(yīng)定期消毒，車輪應(yīng)每次清潔，車上物品保持清潔。接送隔離病人的平車應(yīng)專車專用、用后嚴(yán)格消毒。0。5分一項(xiàng)不合要求扣0。1分九、凡重復(fù)使用的物品、手術(shù)器械統(tǒng)一運(yùn)送到供應(yīng)室集中項(xiàng)理、滅菌。0.5分一項(xiàng)不合要求扣0.2分十、無菌持物鉗及容器(干燥保存4小時(shí)內(nèi)有效)、器械消毒液、碘伏/酒精瓶等每周更換2次,器械浸泡消毒符合規(guī)范。無過期物品（無菌物品、一次性醫(yī)療物品、消毒劑、指示卡)0。5分一項(xiàng)不合要求0.2分十一、使用中的消毒液濃度符合規(guī)定標(biāo)準(zhǔn),并進(jìn)行濃度監(jiān)測和生物監(jiān)測.0。5分一項(xiàng)不合要求