小兒心力衰竭

1、 指心臟有足夠的回心血量，但由于心臟本身原指心臟有足夠的回心血量，但由于心臟本身原因造成的心臟泵血量不足所致的一系列血液動(dòng)力因造成的心臟泵血量不足所致的一系列血液動(dòng)力學(xué)改變而引起神經(jīng)、內(nèi)分泌及腎臟等的變化學(xué)改變而引起神經(jīng)、內(nèi)分泌及腎臟等的變化 。 心力衰竭是兒童時(shí)期危重癥之一。 心力衰竭是一個(gè)以特異癥狀（呼吸困難、疲乏），物理檢查以體征（液體潴留）為病癥的臨床綜合征，心力衰竭沒(méi)有診斷性試驗(yàn)，主要根據(jù)病史，體檢做出臨床診斷。 根據(jù)心衰的部位分為：左心衰竭和右心衰竭；根據(jù)心衰的部位分為：左心衰竭和右心衰竭； 根據(jù)心排血量的多少，分為高排性心衰和抵排性根據(jù)心排血量的多少，分為高排性心衰和抵排性心衰；

2、心衰； 根據(jù)心肌功能，分為收縮性心衰和舒張性心衰；根據(jù)心肌功能，分為收縮性心衰和舒張性心衰； 根據(jù)病程，分為急性心衰和慢性心衰；根據(jù)病程，分為急性心衰和慢性心衰； 根據(jù)心衰發(fā)生機(jī)理，分為前向性心衰和后向性根據(jù)心衰發(fā)生機(jī)理，分為前向性心衰和后向性 心衰。心衰。 一、急性心力衰竭：突然發(fā)生心臟結(jié)構(gòu)或功能異常，導(dǎo)致短期內(nèi)心排血量明顯下降，器官灌注不良和受累心室后向的靜脈淤血，急性心力衰竭表現(xiàn)為急性肺水腫、心源性休克或低心排血量綜合癥。 急性心衰多見于心臟術(shù)后的低心排綜合征，爆發(fā)性心肌炎、川崎病的心肌梗死和感染性心內(nèi)膜炎等。 慢性心力衰竭是逐漸發(fā)生的心臟結(jié)構(gòu)或功能異常，或急性心力衰竭漸變所致。慢心心力

3、衰竭特征：代償性心臟擴(kuò)大、肥厚、心室重塑。 慢性心力衰竭可在幾種因素下（感染、心律失常、中斷治療）促發(fā)急性加重表現(xiàn)，又稱慢性心力衰竭急性失代償期。二大類（血液動(dòng)力學(xué)、病理生理）：1.心肌收縮功能下降：心肌炎、擴(kuò)張型心 肌病、心內(nèi)膜彈力纖維增生 癥等。2.心室負(fù)荷過(guò)重：（1）前負(fù)荷過(guò)重：左向右分流先心、瓣膜 返流性疾病、輸液?jiǎn)栴}等；（2）后負(fù)荷過(guò)重：左或右心室流出道梗阻 （主動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈縮窄、肺動(dòng) 脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈分支狹窄等）；（3）心室充盈障礙：心包填塞、縮窄性心 包炎、限制性心肌病等。 小兒時(shí)期心衰以1歲以內(nèi)發(fā)病率最高，其中尤以先天性心臟病引起者最多見。也可繼發(fā)于病毒性心肌炎、川崎病、

4、心肌病、心內(nèi)膜彈力纖維增生癥等。兒童時(shí)期以風(fēng)濕性心臟病和急性腎炎所致的心衰最為多見。另外，貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂、嚴(yán)重感染、心律失常和心臟負(fù)荷過(guò)重等都是兒童心衰發(fā)生的誘因。 心臟功能從正常發(fā)展到心力衰竭，經(jīng)過(guò)一段稱為代償過(guò)程，心臟出現(xiàn)心肌肥厚，心臟擴(kuò)大和心率增快。由于心肌纖維伸長(zhǎng)和增厚使收縮力增強(qiáng)，排血量增多。 心排血量通過(guò)代償不能滿足身體代謝需要時(shí)，即出現(xiàn)心力衰竭。1.通過(guò)舒張末期長(zhǎng)度改變進(jìn)行調(diào)節(jié)；2.通過(guò)心肌細(xì)胞內(nèi)生化（神經(jīng)內(nèi)分泌） 改變進(jìn)行調(diào)節(jié)；3.細(xì)胞因子；影響心排量的主要因素：（1）心臟前負(fù)荷（容量負(fù)荷）： 以左室充盈壓、左室舒張末期壓表示；（2）心臟后負(fù)荷（壓力負(fù)荷）： 以左室

5、收縮期室壁應(yīng)力、周圍血管阻力表示；（3）心肌收縮力；（4）心率。 Frank-Starling Frank-Starling 定律：心肌收縮力與心肌纖維長(zhǎng)度成正比，在一定范圍內(nèi)，心肌收縮力與心肌牽張的長(zhǎng)度成正比，但心肌牽張超過(guò)一定的長(zhǎng)度，收縮力卻隨之下降。（1）交感神經(jīng)興奮；（2）-腎上腺素能受體（ 1受體）敏感性 下降、密度降低；（3）跨膜信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)G蛋白變化；（4）腎素-血管緊張素系統(tǒng)；（5）細(xì)胞內(nèi)鈣的調(diào)節(jié)。心衰腎血流減少等因素腎素-血管緊張素、及醛固酮增高外周血管阻力增加，水、鈉潴留，血容量增加；心衰細(xì)胞自分泌和旁分泌產(chǎn)生血管緊張素心臟病理性肥大，間質(zhì)增生心臟重塑。 心衰時(shí)，許多炎性細(xì)胞因

6、子參與了充血性心衰的發(fā)生和發(fā)展 細(xì)胞因子：體內(nèi)白細(xì)胞和其他不同細(xì)胞分泌的一類激素樣物質(zhì)包括包括 去甲腎上腺素去甲腎上腺素 兒茶酚胺兒茶酚胺 TNF-TNF- 白介白介-6-6 白介白介-1-1 腦利鈉肽（腦利鈉肽（BNPBNP） 一系列復(fù)雜的分子和細(xì)胞機(jī)制導(dǎo)致心肌結(jié)構(gòu)、功能和表型的改變。 （1）心衰時(shí)：肥厚衰竭的心肌能量代謝障礙，心肌細(xì)胞出現(xiàn)進(jìn)行性壞死和凋亡； （2）心衰時(shí)：心肌間質(zhì)過(guò)度增生，心肌纖維化，使心肌的形態(tài)、結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變，這是導(dǎo)致進(jìn)行性心衰和死亡的主要原因。（1）心臟擴(kuò)大：心腔擴(kuò)大或心肌肥厚：（2）心動(dòng)過(guò)速：交感神經(jīng)興奮、迷走神經(jīng)抑 制；（3）心音改變：低鈍、奔馬律：（4）血壓

7、改變：脈壓減小等。（1）肝臟腫大；（2）頸靜脈怒張，肝頸回流征陽(yáng)性；（3）浮腫（1）呼吸急促：增快、困難、紫紺；（2）肺部羅音；（3）咳泡沫樣血痰-肺泡、支氣管粘膜 淤血。（1）X-線胸片檢查：心影增大，肺淤血、 肺水腫；（2）心電圖檢查：不能表明有無(wú)心衰，但有助于病因診斷及指導(dǎo)洋地黃的應(yīng)用。（3）心功能檢查和血液動(dòng)力學(xué)測(cè)定：有創(chuàng)檢查：（1）有創(chuàng)動(dòng)脈壓檢測(cè)：反映左室后負(fù)荷；（2）中心靜脈壓：反映右室前負(fù)荷， 14cmH2O提示右心衰竭（3）心導(dǎo)管檢查：肺毛細(xì)血管嵌壓 15mmHg提示肺淤血或肺水腫無(wú)創(chuàng)檢查（超聲心動(dòng)圖）（1）射血分?jǐn)?shù)（EF）：心搏量與左室舒張 末期容量之比；正常值50%，心衰時(shí)

8、50%（2）短軸縮短率（FS）：左室收縮時(shí)縮短 的百分率；正常2838%，心衰6060次次/min/min，幼兒，幼兒5050次次/min/min，兒童兒童4040次次/min/min； 2 2、心動(dòng)過(guò)速：嬰兒、心動(dòng)過(guò)速：嬰兒160160次次/min/min，幼兒，幼兒140140次次/min/min，兒童兒童120120次次/min/min； 3 3、心臟擴(kuò)大（體檢、心臟擴(kuò)大（體檢、X X線或超聲心動(dòng)圖）；線或超聲心動(dòng)圖）； 4 4、煩躁、哺喂困難、體重增加、尿少、水腫、多、煩躁、哺喂困難、體重增加、尿少、水腫、多汗、青紫、嗆咳、陣發(fā)性呼吸困難（兩項(xiàng)以汗、青紫、嗆咳、陣發(fā)性呼吸困難（兩項(xiàng)以上

9、）。上）。 （二）具備以上（二）具備以上4 4項(xiàng)加以下項(xiàng)加以下1 1項(xiàng)或以上項(xiàng)或以上2 2項(xiàng)加以下項(xiàng)加以下2 2項(xiàng)項(xiàng)即可確診心衰即可確診心衰 ： 1 1、肝臟腫大，嬰幼兒在肋下、肝臟腫大，嬰幼兒在肋下3cm3cm，兒童，兒童1cm1cm。進(jìn)。進(jìn)行性肝臟腫大或伴觸痛者更有意義；行性肝臟腫大或伴觸痛者更有意義； 2 2、肺水腫；、肺水腫； 3 3、奔馬律。、奔馬律。 （三）嚴(yán)重心衰可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭（三）嚴(yán)重心衰可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭二、改良二、改良ROSSROSS心衰分級(jí)記分法心衰分級(jí)記分法 改良改良Ross心衰分級(jí)記分方法心衰分級(jí)記分方法 0 1 2出汗出汗呼吸過(guò)快呼吸過(guò)快呼吸呼吸呼吸次數(shù)呼吸次數(shù)

10、01y16y710y1114y心率心率01y16y710y1114y肝大（肋緣下）肝大（肋緣下）頭部頭部偶爾偶爾正常正常50352518160105908060453528170115100903cm注：注：02分無(wú)心衰，分無(wú)心衰， 36分輕度心衰，分輕度心衰，79分中度心衰，分中度心衰，1012分重度心衰分重度心衰其它診斷指標(biāo)：其它診斷指標(biāo)：1 1、心臟射血分?jǐn)?shù)（、心臟射血分?jǐn)?shù)（EFEF）：左室射血分?jǐn)?shù)低于）：左室射血分?jǐn)?shù)低于45%45%為為左室收縮功能不全；左室收縮功能不全；2 2、心排指數(shù)、心排指數(shù)(CI)(CI)：正常范圍：正常范圍3-5L/min3-5L/min. .m m2 2,

11、, 低心排低心排血量性心衰，血量性心衰，CICI小于小于2.5L/min2.5L/min. .m m2 2。3 3、E/AE/A峰血流比值：正常大于峰血流比值：正常大于1 14 4、腦利鈉肽（、腦利鈉肽（BNPBNP）：）：100ng/L100ng/L5、核素心室造影及心肌灌注顯像核素心室造影及心肌灌注顯像0級(jí)：一般體力活動(dòng)不受限；I級(jí)：輕度受限，休息時(shí)無(wú)癥狀，中等體 力活動(dòng)即出現(xiàn)癥狀。 輕度心衰；II級(jí)：明顯受限，活動(dòng)稍多即出現(xiàn)癥狀。 中度心衰；III級(jí)：任何活動(dòng)均有癥狀，休息時(shí)也有癥 狀， 重度心衰。認(rèn)識(shí)與發(fā)展：4060年代心-腎模式（洋地黃、利尿劑） 7080年代心臟循環(huán)模式（血管擴(kuò)張劑

12、、 正性肌力藥物）；90年代生物化學(xué)、分子生物學(xué)神經(jīng)內(nèi) 分泌調(diào)節(jié)紊亂及心室重塑在心衰的 發(fā)生、發(fā)展中起重要作用。（1）去除病因（2）減輕心臟負(fù)荷（3）改善心臟功能（4）保護(hù)衰竭的心臟 急性心衰：循環(huán)重建和挽救生命 慢性心衰：提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善生活質(zhì) 量，降低病死率 應(yīng)重視病因治療，先天性心臟病患者的內(nèi)科治療往往是術(shù)前的準(zhǔn)備，而且手術(shù)后亦需繼續(xù)治療一個(gè)時(shí)期；心肌病患者，內(nèi)科治療可使患者癥狀獲得暫時(shí)的緩解；如心衰由甲狀腺功能亢進(jìn)、重度貧血或維生素B1缺乏、病毒性或中毒性心肌炎等引起者需及時(shí)治療原發(fā)疾病。 一般治療 充分的休息和睡眠可減輕心臟負(fù)擔(dān)，平臥或取半臥位，盡力避免患兒煩躁、哭鬧，必要時(shí)可適當(dāng)

13、應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，苯巴比妥、嗎啡（0.5mg/kg）皮下或肌內(nèi)注射常能取得滿意效果，但需警惕抑制呼吸。供氧往往是需要的。心力衰竭時(shí)，患者易發(fā)生酸中毒、低血糖和低血鈣，新生兒時(shí)期更是如此。因此一旦發(fā)生以上情況，應(yīng)予及時(shí)糾正。應(yīng)給予容易消化及富有營(yíng)養(yǎng)的食品，一般飲食中鈉鹽應(yīng)減少，很少需要嚴(yán)格的極度低鈉飲食。藥物治療以正性肌力藥物、擴(kuò)張血管藥、利尿劑為主的綜合治療。洋地黃類：地高辛、西地蘭（1）抗心衰治療的一線藥物，可與血管緊 張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或-受體阻滯劑合用；（2）降低交感神經(jīng)及腎素-血管緊張素系 統(tǒng)的活性，增加迷走神經(jīng)張力；（3）唯一保持EF持續(xù)增加的藥物，不產(chǎn)生 耐藥；（4）適應(yīng)癥：擴(kuò)張性心肌病、

14、心內(nèi)膜彈力 纖維增生癥、先心病或瓣膜返流性疾 病引起的心衰、房顫、房撲等；（5）禁忌癥：不能糾正舒張功能障礙，甚 至?xí)又兀悍屎裥孕募〔〉取?洋地黃作用于心肌細(xì)胞上的Na+-K+ATP酶，抑制其活性，使細(xì)胞內(nèi)Na+濃度升高，通過(guò)Na+-Ca2+交換使細(xì)胞Ca2+升高，從而加強(qiáng)心肌收縮力，使心室排空完全，心室舒張終末期壓力明顯下降，從而靜脈瘀癥狀減輕。 洋地黃能直接抑制過(guò)度的神經(jīng)內(nèi)分泌活性（主要抑制交感神經(jīng)活性作用）。除正性肌力作用外，洋地黃還具有負(fù)性傳導(dǎo)、負(fù)性心率等作用。 洋地黃化：如病情較重或不能口服者，可選用毛花苷丙或地高辛靜注，首次給洋地黃化部量的1/2，余量分2次，每隔46小時(shí)給予，多

15、數(shù)患兒可于812小時(shí)內(nèi)達(dá)到洋地黃化；能口服的患者開始給予口服地高辛，首次給洋地黃化總量的1/3或1/2，余量分2次，每隔68小時(shí)給予。 維持量：洋地黃化后12小時(shí)可開始給予維持量。維持量的療程視病情而定：急性腎炎合并心衰者往往不需用維持量或僅需短期應(yīng)用；短期難以去除病因者如心內(nèi)膜彈力纖維增生癥或風(fēng)濕性心瓣膜病等，則應(yīng)注意隨患兒體重增長(zhǎng)及時(shí)調(diào)整劑量，以維持小兒血清地高辛的有效濃度。 注意事項(xiàng)：用藥前應(yīng)了解患兒在23周內(nèi)的洋地黃使用情況，以防藥物過(guò)量引起中毒。各種病因引起的心肌炎患兒洋地黃耐受性差，一般按常規(guī)劑量減去1/3，且飽和時(shí)間不宜過(guò)快。未成熟兒和2周的新生兒因肝腎功能尚不完善，易引起中毒，

16、洋地黃化劑量應(yīng)偏小，可按嬰兒劑量減少1/21/3。鈣劑對(duì)洋地黃有協(xié)同作用，故用洋地黃類藥物時(shí)應(yīng)避免用鈣劑。此外，低血鉀可促使洋地黃中毒，應(yīng)予注意。 小兒洋地黃中毒最常見的表現(xiàn)為心律失常，如房室傳導(dǎo)阻滯、室性期前收縮和陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速等；其次為惡心、嘔吐等胃腸道癥狀；洋地黃中毒時(shí)應(yīng)立即停用洋地黃和利尿劑，同時(shí)補(bǔ)充鉀鹽。小劑量鉀鹽能控制洋地黃引起的室性期前收縮和陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速。 （1）-受體激動(dòng)劑：多巴胺、多巴酚丁胺（2）磷酸二酯酶抑制劑：氨力農(nóng)、米力農(nóng)（1）多巴胺：小劑量（25ug/min/kg）興奮多巴胺體；中等劑量（610 ug/min/kg）興奮1體；大劑量（10 ug/min/kg）興奮a

17、1受體適應(yīng)癥：急性心衰伴有心源性休克、低血 壓、少尿等；缺點(diǎn)：正性變速性作用，心肌耗氧增加。（2）多巴酚丁胺：多巴胺的衍生物主要作用于1受體，增加心肌收縮力，增加心排量；易產(chǎn)生耐藥，一般不超過(guò)2472小時(shí)；適應(yīng)癥：不伴有低血壓的急性心衰， 特別是先心術(shù)后低心排綜合癥。多巴胺、多巴酚丁胺通常用于心肌收縮力減弱導(dǎo)致的急性心衰、慢性心衰急性發(fā)作及難治性心衰、心源性休克的短期用藥，兩者合用有協(xié)同作用；缺點(diǎn)：心律失常、增加耗氧、靜脈用藥一：一：一般療法一般療法包括休息、飲食、水電平衡、鎮(zhèn)靜、氧氣等。包括休息、飲食、水電平衡、鎮(zhèn)靜、氧氣等。二、病因治療：二、病因治療：1 1、去除病因、去除病因包括先心、心

18、肌炎、肺炎等包括先心、心肌炎、肺炎等2 2、去除誘因、去除誘因包括控制感染、糾正貧血、水電紊亂等包括控制感染、糾正貧血、水電紊亂等 急性心衰的治療急性心衰的治療一、正性肌力藥物一、正性肌力藥物（一）、洋地黃類：（一）、洋地黃類：1 1、地高辛：口服負(fù)荷量：早產(chǎn)兒、地高辛：口服負(fù)荷量：早產(chǎn)兒10-20ug/Kg10-20ug/Kg 足月新生兒足月新生兒20-30ug/Kg 20-30ug/Kg 嬰幼兒嬰幼兒30-40ug/Kg 30-40ug/Kg 年長(zhǎng)兒年長(zhǎng)兒25-30ug/Kg25-30ug/Kg 注射用量為口服用量的注射用量為口服用量的3/43/4。 有心肌病變劑量適適當(dāng)減少有心肌病變劑量

19、適適當(dāng)減少急性心衰的治療急性心衰的治療 首劑為負(fù)荷量的首劑為負(fù)荷量的1/21/2，余量分，余量分2 2次，每次間隔次，每次間隔6-86-8小小時(shí)。末次給藥后時(shí)。末次給藥后1212小時(shí)開始用維持量，劑量為負(fù)小時(shí)開始用維持量，劑量為負(fù)荷量的荷量的1/4-1/51/4-1/5，分，分2 2次，每次，每1212小時(shí)一次。小時(shí)一次。2 2、毛花甙、毛花甙C C：足月新生兒：足月新生兒20ug/Kg 20ug/Kg 小于小于2 2歲歲30ug/Kg 30ug/Kg 大于大于2 2歲歲40ug/Kg,40ug/Kg,首劑為負(fù)荷量的首劑為負(fù)荷量的1/3-1/21/3-1/2，余量，余量分分2-32-3次，每次

20、間隔次，每次間隔6-86-8小時(shí)小時(shí). . 毛地黃制劑不適用于原發(fā)性心室舒張功能障礙毛地黃制劑不適用于原發(fā)性心室舒張功能障礙, , 如肥厚型心肌病、限制型心肌病、高血壓、主動(dòng)如肥厚型心肌病、限制型心肌病、高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄。脈瓣狹窄。急性心衰的治療急性心衰的治療（二）（二）腎上腺素受體激動(dòng)劑：主要適用于心衰患腎上腺素受體激動(dòng)劑：主要適用于心衰患兒對(duì)毛地黃制劑療效不顯著或有毒性反應(yīng)以及血兒對(duì)毛地黃制劑療效不顯著或有毒性反應(yīng)以及血壓偏低的患兒。壓偏低的患兒。此類藥物為環(huán)磷酸腺苷依賴性正此類藥物為環(huán)磷酸腺苷依賴性正性肌力藥性肌力藥, , 兼有外周血管擴(kuò)張作用。常用制劑兼有外周血管擴(kuò)張作用。常用制劑

21、多多巴胺和多巴酚丁胺巴胺和多巴酚丁胺。 多巴胺：兒常用量多巴胺：兒常用量3-8ug/kg.min3-8ug/kg.min。主要用于急性。主要用于急性心衰或慢性心衰嚴(yán)重短期使用。多巴胺在提高血心衰或慢性心衰嚴(yán)重短期使用。多巴胺在提高血壓方面效果優(yōu)于多巴酚丁胺，但引起心動(dòng)過(guò)速和壓方面效果優(yōu)于多巴酚丁胺，但引起心動(dòng)過(guò)速和心律紊亂方面重于多巴酚丁胺。心律紊亂方面重于多巴酚丁胺。 多巴酚丁胺：劑量多巴酚丁胺：劑量為5-20ug/kg.min5-20ug/kg.min，應(yīng)盡量采用，應(yīng)盡量采用最小有效量。最小有效量。急性心衰的治療急性心衰的治療 兩者盡量不要混在一起應(yīng)用兩者盡量不要混在一起應(yīng)用 對(duì)特發(fā)性肥厚

22、性主動(dòng)脈瓣下狹窄、房顫、房撲患對(duì)特發(fā)性肥厚性主動(dòng)脈瓣下狹窄、房顫、房撲患兒禁忌使用。兒禁忌使用。（三）磷酸二酯酶抑制劑：此類藥屬依賴性正性?。ㄈ┝姿岫ッ敢种苿捍祟愃帉僖蕾囆哉约×λ幜λ? 兼有外周血管舒張作用。短期應(yīng)用有良好的兼有外周血管舒張作用。短期應(yīng)用有良好的血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)，對(duì)心臟病手術(shù)后的心衰患兒效血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)，對(duì)心臟病手術(shù)后的心衰患兒效果顯著，但長(zhǎng)期應(yīng)用不僅不能改善臨床情況，反果顯著，但長(zhǎng)期應(yīng)用不僅不能改善臨床情況，反而增加病死率。常用制劑有氨力農(nóng)和米力農(nóng)。而增加病死率。常用制劑有氨力農(nóng)和米力農(nóng)。 氨力農(nóng)：首劑氨力農(nóng)：首劑0.75-1mg/KgIV，必要時(shí)可重復(fù)，必要時(shí)可重復(fù)

23、1次，次，然后然后5-10ug/kg.min5-10ug/kg.min維持。維持。急性心衰的治療急性心衰的治療（三）（三）米力農(nóng)：首劑米力農(nóng)：首劑25-75ug/Kg IV25-75ug/Kg IV，然后，然后0.25-0.25-0.5ug/kg.min0.5ug/kg.min維持。一般不超過(guò)維持。一般不超過(guò)3 3天，最多天，最多1 1周。周。 副作用：低血壓、心律失常、血小板減少等。副作用：低血壓、心律失常、血小板減少等。二、利尿劑：不論急性或慢性心衰除血容量不足外，二、利尿劑：不論急性或慢性心衰除血容量不足外，利尿劑均起關(guān)鍵作用。緩解心衰癥狀快利尿劑均起關(guān)鍵作用。緩解心衰癥狀快。1 1、速

24、尿：、速尿： 1-2mg/Kg IV. 1-2mg/Kg IV. 每日每日1-21-2次次 2-4mg/Kg po. 2-4mg/Kg po. 每日每日1-31-3次；次；2 2、雙克：、雙克： 1-3mg/Kg po. 1-3mg/Kg po. 每日每日2 2次次3 3、安體舒通、安體舒通 2-4mg/Kg po. 2-4mg/Kg po. 每日每日2 2次次急性心衰的治療急性心衰的治療三、血管擴(kuò)張劑：主要用于難治性心衰，心臟后負(fù)三、血管擴(kuò)張劑：主要用于難治性心衰，心臟后負(fù)荷或前后負(fù)荷均增加者，使用時(shí)須注意血容量是荷或前后負(fù)荷均增加者，使用時(shí)須注意血容量是否足夠，密切注意療效和血壓，及時(shí)調(diào)整

25、劑量。否足夠，密切注意療效和血壓，及時(shí)調(diào)整劑量。嬰幼兒慎用。嬰幼兒慎用。 酚妥拉明酚妥拉明 0.1-0.3mg/Kg IV. 0.1-0.3mg/Kg IV. 2.5-15ug/kg.min 2.5-15ug/kg.min 硝酸甘油硝酸甘油 1-5ug/kg.min1-5ug/kg.min 硝普鈉硝普鈉 0.5-8ug/kg.min0.5-8ug/kg.min 應(yīng)用血管擴(kuò)張劑時(shí)應(yīng)用血管擴(kuò)張劑時(shí), , 需密切觀察動(dòng)脈血壓、心排需密切觀察動(dòng)脈血壓、心排血量血量, , 有條件應(yīng)監(jiān)測(cè)肺毛細(xì)血管嵌壓。劑量一般有條件應(yīng)監(jiān)測(cè)肺毛細(xì)血管嵌壓。劑量一般從小劑量開始從小劑量開始, , 療效不明顯時(shí)再逐漸增加劑量。

26、療效不明顯時(shí)再逐漸增加劑量。慢性心衰的治療慢性心衰的治療一、一、ACEIACEI1 1、卡托普利：短效制劑，初始劑量、卡托普利：短效制劑，初始劑量0.5mg/kg.d,0.5mg/kg.d,每每周遞增周遞增1 1次次, ,每次增加每次增加0.3mg/kg.d,0.3mg/kg.d,最大耐受量最大耐受量5mg/kg.d5mg/kg.d，q8hq8h口服。持續(xù)時(shí)間至少口服。持續(xù)時(shí)間至少6 6個(gè)月以上，個(gè)月以上，平均平均2 2年，至心臟縮小至正常為止。年，至心臟縮小至正常為止。 2 2、苯那普利：長(zhǎng)效制劑，初始劑量、苯那普利：長(zhǎng)效制劑，初始劑量0.1mg/kg.d0.1mg/kg.d，每，每日日1

27、1次口服，每周遞增次口服，每周遞增1 1次，每次增加次，每次增加0.1mg/kg.d0.1mg/kg.d最大耐受量最大耐受量0.3mg/kg.d0.3mg/kg.d，維持時(shí)間同上。，維持時(shí)間同上。 慢性心衰的治療慢性心衰的治療一、一、ACEIACEI3 3、依那普利：長(zhǎng)效制劑，初始劑量、依那普利：長(zhǎng)效制劑，初始劑量0.05mg/kg.d0.05mg/kg.d，每日每日1 1次口服，每周遞增次口服，每周遞增1 1次，每次增加次，每次增加0.025mg/kg.d0.025mg/kg.d最大耐受量最大耐受量0.1mg/kg.d0.1mg/kg.d，維持時(shí)間，維持時(shí)間同上。同上。 二、ARBSARBS

28、1 1、氯沙坦、氯沙坦2 2、替米沙坦、替米沙坦慢性心衰的治療慢性心衰的治療ACEIACEI和和ARBSARBS應(yīng)用注意事項(xiàng)：應(yīng)用注意事項(xiàng)：1 1、必須在心衰穩(wěn)定期使用，同時(shí)應(yīng)與地高辛維持量、必須在心衰穩(wěn)定期使用，同時(shí)應(yīng)與地高辛維持量 聯(lián)合應(yīng)用；聯(lián)合應(yīng)用；2 2、小劑量開始，逐步遞增，劑量應(yīng)個(gè)體化，長(zhǎng)療程；、小劑量開始，逐步遞增，劑量應(yīng)個(gè)體化，長(zhǎng)療程；3 3、適應(yīng)征以心肌疾患所致的心衰為首選（如心內(nèi)膜彈、適應(yīng)征以心肌疾患所致的心衰為首選（如心內(nèi)膜彈 力纖維增生癥、擴(kuò)張型心肌病等）力纖維增生癥、擴(kuò)張型心肌病等） ；4、低血壓、腎功能不全，有血管神經(jīng)性水腫者均不低血壓、腎功能不全，有血管神經(jīng)性水腫

29、者均不 宜使用宜使用； 慢性心衰的治療慢性心衰的治療三、三、受體阻滯劑受體阻滯劑1 1、美托洛爾：為選擇性、美托洛爾：為選擇性11一受體阻滯劑，初始劑一受體阻滯劑，初始劑量量0.2-0.5mg/kg.d0.2-0.5mg/kg.d，每周遞增，每周遞增1 1次，每次增加次，每次增加0.5mg/kg.d, 0.5mg/kg.d, 最大耐受量最大耐受量2mg/kg.d2mg/kg.d，分，分2 2次口服，次口服，持續(xù)至少持續(xù)至少6 6個(gè)月以上，平均個(gè)月以上，平均2 2年，至心臟縮小到接年，至心臟縮小到接近正常為止近正常為止 。 2 2、卡維地洛非選擇性、卡維地洛非選擇性受體阻滯劑，兼有受體阻滯劑，兼

30、有受體阻受體阻滯作用，故有血管擴(kuò)張作用，降低肺楔壓。初始滯作用，故有血管擴(kuò)張作用，降低肺楔壓。初始劑量劑量0.1mg/kg.d0.1mg/kg.d，分，分2 2次服，每周遞增次服，每周遞增1 1次，每次次，每次增加增加0.1mg/kg.d,0.1mg/kg.d,最大耐受量最大耐受量0.3-0.8mg/kg.d0.3-0.8mg/kg.d慢性心衰的治療慢性心衰的治療受體阻滯劑的注意事項(xiàng)受體阻滯劑的注意事項(xiàng)1 1、宜在心衰癥狀穩(wěn)定時(shí)使用、宜在心衰癥狀穩(wěn)定時(shí)使用, , 可與其他抗心衰藥物可與其他抗心衰藥物（地高辛的維持量）合并應(yīng)用；（地高辛的維持量）合并應(yīng)用；2 2、小劑量開始小劑量開始, , 逐步

31、增加至最大耐受量逐步增加至最大耐受量, , 長(zhǎng)療程。長(zhǎng)療程。 3 3、適應(yīng)證以心肌疾患所致的的心衰為首選（如心內(nèi)、適應(yīng)證以心肌疾患所致的的心衰為首選（如心內(nèi)膜彈力纖維增生癥、擴(kuò)張型心肌病等）。膜彈力纖維增生癥、擴(kuò)張型心肌病等）。 慢性心衰的治療慢性心衰的治療四、利尿劑（醛固酮拮抗劑）四、利尿劑（醛固酮拮抗劑）常用氨體舒通：常用氨體舒通：2-4mg/Kg.d,2-4mg/Kg.d,分分2 2次口服。次口服。 基因治療基因治療臨床研究階段 一、機(jī)械輔助裝置：ECMO是一種暫時(shí)代替心肺功能的體外人工心肺系統(tǒng)，是由動(dòng)靜脈旁路加一個(gè)性能良好的氧合器（膜肺）組成。在兒科病例中，ECMO技術(shù)搶救爆發(fā)性心肌炎

32、和心臟術(shù)后嚴(yán)重低心排綜合征成功已有較多報(bào)道。 是指通過(guò)植入右室及左室電極，同時(shí)起搏左、右室，通過(guò)多部位起搏恢復(fù)心室同步收縮。 三、埋藏式除顫器，中度心衰患者死于心律失常導(dǎo)致的猝死，起搏器對(duì)預(yù)防心衰患者的猝死非常重要，推薦應(yīng)用心衰伴低左室射血分?jǐn)?shù)者。 四、心臟移植，心肌病終末期心衰和對(duì)藥物治療和外科手術(shù)無(wú)效的復(fù)雜型先心病晚期心衰，心臟移值作為一種治療手段逐漸被接受，5年存活率65%，除了供體心臟短缺外，心臟移植的主要問(wèn)題是移植排斥，是術(shù)后死亡的主要原因。 一、常見的護(hù)理問(wèn)題 1.心輸出量減少與心肌收縮力降低有關(guān) 2.體液過(guò)多 與心功能下降、循環(huán)淤血有關(guān) 3.氣體交換受損 與肺淤血有關(guān) 4.焦慮 與疾病的痛苦、病情危重及