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1 / 3中醫(yī)醫(yī)術(shù)師承人員備案審批表師承學員信息姓名性另y照片民族籍貫出生年月文化程度政治面貌健康狀況現(xiàn)從事主要職業(yè)跟師學習地點聯(lián)系電話身份證號碼師承老師信息姓名性另y民族工作單位從事中醫(yī)臨床工作時間職稱聯(lián)系電話身份證號碼醫(yī)師資格證書編號醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編號臨床特長學員學習經(jīng)歷:2 / 3指導老師意見:簽字:年 月曰縣級衛(wèi)生部門審核意見審核人簽字:(單位公章)年 月日市級衛(wèi)生部門備案意見審核人簽字:(單位公章)年 月日3 / 3自治區(qū)中醫(yī)藥回醫(yī)藥管理局備案意見審核人簽字:(單位公章)
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